Traitements de la constipation du nourrisson et de l`enfant

Archives de pédiatrie 23 (2016) 664–667
Traitements de la constipation du nourrisson et de
l’enfant
Constipation in infants and children: How should it
be treated?
O. Mouterde
Unité de gastro-entérologie pédiatrique, hôpital Charles-Nicolle, département de pédiatrie, CHU de Rouen, université de Sherbrooke, 1, rue de
Germont, 76031 Rouen cedex, France
Disponible sur Internet le 23 avril 2016
Résumé
La constipation fonctionnelle est un motif de consultation fréquent en pédiatrie générale et plus fréquent encore pour
les gastro-entérologues pédiatres. Sa prise en charge est parfois tardive et ses conséquences psychosociales, voire digestives
parfois importantes, alors que le traitement est bien codifié et efficace. Les eaux très minéralisées, les manœuvres endo-anales
et les régimes ne sont pas un traitement de la constipation avérée quel que soit l’âge. Le lactulose et lactitol ont une
autorisation de mise sur le marché (AMM) avant l’âge de 6 mois, le poly-éthylène-glycol (PEG) au-delà. L’huile de paraffine est
moins utilisée. Le principe du traitement est de l’utiliser à dose suffisante et sur un temps parfois prolongé. Une phase de
désimpaction fécale est parfois nécessaire en cas de fécalome avec ou sans encoprésie secondaire, elle peut se réaliser par PEG
à forte dose sur quelques jours, ou lavements répétés. Les conseils d’hygiène de vie et surtout de défécation quotidienne dans
des toilettes adaptées permettent de restaurer une fonction colique normale et d’éviter les rechutes à l’arrêt du traitement.
Les aspects psychologiques primitifs ou secondaires ne doivent pas être négligés.
ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Functional constipation is a common pediatric problem in general practice and even more so in pediatric gastroenterology
clinics. Treatment is often delayed with psychosocial and digestive consequences. However, treatment is well codified and
effective. Hyperosmotic mineral water, diet, and endoanal medications are not treatments for established constipation,
whatever the age. The lactulose/lactitol-based medications are authorized and effective before 6 months of age and
polyethylene-glycol for infants over 6 months. Mineral oil is less prescribed. The rule for treatment is a sufficient dose for a
long time. In case of fecal impaction with or without fecal incontinence, the first stage is fecal disimpaction, using a high dose
of PEG the first few days, or repeated phosphate enemas. Education regarding the adaptation of toilets and a daily bowel
movement should restore colic motility and avoid relapses when the treatment is discontinued. Psychological concerns
should be evaluated and treated.
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Adresse e-mail : [email protected].
http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.03.003
0929-693X/ß 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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1. INTRODUCTION
La constipation est un motif de consultation fréquent en
pédiatrie générale et plus fréquent encore pour les gastroentérologues pédiatres. Ayant éliminé les rares constipations
organiques, caractérisées souvent par leur début précoce, la
survenue d’épisodes sub-occlusifs, de débâcles diarrhéiques et
de retard de croissance, le diagnostic de constipation
fonctionnelle est plus le fréquemment posé [1,2]. Prise en
charge souvent tardivement et de façon insuffisante, la
constipation peut avoir de lourdes conséquences sur la qualité
de vie, le développement de l’enfant, voire la motricité colique,
surtout quand elle se complique d’encoprésie. Le traitement est
bien codifié et efficace, mais paradoxalement mal connu des
médecins généralistes, voire des pédiatres.
2. LES CONSTIPATIONS
La définition de la constipation prête à discussion. La
définition officielle évoque 2 ou plus des signes suivants : moins
de deux défécations par semaine, un épisode ou plus
d’incontinence fécale après l’acquisition de la propreté, une
histoire de rétention volontaire, de grosses selles dures émises
douloureusement, des fécalomes rectaux, des selles qui
obstruent les toilettes [3–5]. Cette définition ne s’applique
pas bien au nourrisson, chez qui l’on peut retenir des selles trop
rares et trop dures. La radiographie de l’abdomen sans
préparation n’a pas sa place pour le diagnostic de constipation,
de même que l’échographie [6]. Nous n’aborderons pas les
constipations secondaires (hypothyroïdie, troubles ioniques,
médicaments, troubles neurologiques locaux ou généraux. . .).
2.1. La constipation du nourrisson
Il vaut la peine de la distinguer, dans la mesure où le jeune âge
de début peut évoquer une constipation organique [1,7]. Les
signes en faveur de celle-ci sont les anomalies du dos (fossette,
tache, touffe de poils), de l’anus (antéposition, sténose, fistule),
le retard de croissance, les signes de sub-occlusion, les débâcles
à l’introduction d’un thermomètre (maladie de Hirschsprung,
pseudo-obstruction intestinale, obstacle). Ces constipations
organiques peuvent être décalées dans le temps par rapport à la
naissance en cas d’allaitement, ne se manifestant qu’au sevrage.
La dyschésie est un trouble fonctionnel intestinal. Il s’agit
d’un jeune nourrisson dont l’examen et la croissance sont
normaux, qui fait des efforts de poussée pendant plusieurs
minutes avant d’émettre une selle normale. Ceci est interprété
comme une phase développementale de la fonction de
défécation qu’il faut respecter. La constipation au lait maternel
est connue, à défaut d’être expliquée. Il s’agit de nourrissons
bien portants, dont l’examen clinique est normal, qui émettent
des selles normales à un intervalle de quelques jours, voire
quelques semaines, probablement du fait d’un lait « sans
résidus » [8]. Aucun traitement n’est nécessaire. La « tendance
à la constipation » est également de mécanisme mystérieux :
constipation à début précoce sans signe d’organicité, avec
souvent un facteur familial. Ces enfants doivent être traités
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pour éviter une aggravation progressive par un mécanisme de
rétention volontaire, dès qu’ils en seront capables. Les
constipations passagères peuvent justifier également un
traitement pour les mêmes motifs. L’allergie aux protéines
du lait de vache pourrait entraîner une constipation chez
certains nourrissons, ce diagnostic peut être évoqué en cas de
constipation sévère associée à des stigmates de terrain
atopique.
2.2. La constipation de l’enfant plus grand
Le début secondaire de la constipation évoque un caractère
fonctionnel (en dehors des pathologies générales ou locales
déjà citées, si elles débutent chez l’enfant plus grand) [1,7]. L’âge
et le mode de début en donnent souvent la cause : à 2 ans des
erreurs éducatives à l’acquisition de la propreté, à 3–6 et 11 ans
les grandes étapes de la scolarité, lors desquelles certains
enfants se retiennent à l’école. À tous âges un événement
générateur de selles dures émises douloureusement peut
déclencher une attitude de rétention et une constipation
durable (épisode fébrile avec alitement, anorexie et déshydratation relative, long voyage, lieu inhabituel de vie, fissure). Le
stade évolué de constipation avec rétention se complique
d’encoprésie par la présence de fécalomes (tableau de fuites
involontaires de selles molles, avec émission intermittente de
grosses selles dures), qui peuvent également favoriser des
troubles urinaires (énurésie, infections urinaires). Il n’est pas
rare de voir des enfants ayant dans leur histoire plusieurs
années d’encoprésie traitée de façon intermittente et
inappropriée et jusqu’à des adolescents de 15 ans portant
des couches en permanence depuis des années pour une
encoprésie sur constipation, dont le traitement aurait pu être
efficace en quelques jours. Une encoprésie ne doit jamais
être banalisée (elle ne va pas « passer avec le temps »), il s’agit
du stade évolué d’une constipation chronique, qui nécessite à
coup sûr un traitement actif et prolongé. Une constipation et
une encoprésie peuvent être un point d’appel pour évoquer des
sévices sexuels. Cette situation est cependant exceptionnelle
par rapport aux autres causes d’attitude de rétention et doit
reposer sur un faisceau d’arguments : comportement et dires
de l’enfant, lésions anales ou génitales (condylomes de la marge
anale, béance), contextes familial et social.
3. TRAITEMENTS
Nous n’aborderons pas le traitement, spécialisé des
constipations organiques ou secondaires à diverses maladies
ou traitements. Les laxatifs peuvent être utiles dans certains cas,
en cas de sténose anale par exemple en attendant le traitement
chirurgical.
3.1. Hygiène de vie
Les conseils qui suivent devraient être préventifs car
beaucoup de constipations fonctionnelles à évolution prolongée
et aux conséquences majeures commencent dès l’acquisition de
la propreté ou de certaines étapes de l’école. Ne pas instaurer la
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propreté trop tôt et avec trop d’insistance, ne pas donner une
image très négative de la fonction de défécation, donner à l’enfant
la possibilité de déféquer dans des toilettes décentes, adaptées à
son âge et où son intimité est respectée. Pour le jeune enfant, il
est important d’utiliser un pot, puis un réducteur avec des appuis
pour les pieds, de manière à ce qu’il ne soit ni « suspendu » à la
cuvette des toilettes adultes, ni genoux sur le menton sur un pot
posé à terre. . .
Lorsque la constipation est avérée, il est illusoire de vouloir
la traiter par des conseils d’hygiène de vie. L’enfant est
incapable d’évacuer spontanément sur commande les fécalomes même s’il le voulait, de les évacuer totalement et d’éviter
leur reconstitution. En revanche, lorsque le traitement est
commencé, que les fécalomes sont éliminés et les selles
ramollies par les laxatifs, l’enfant doit être encouragé à émettre
ses selles dès qu’il en ressent le besoin et à défaut une fois par
jour après un repas. La constipation chronique entraînant la
perte de la sensation de besoin, l’enfant ne ressent pas la
nécessité d’aller à la selle pendant des semaines ou des mois
après le début de traitement. Une part importante des
mécanismes de guérison est d’émettre une selle quotidienne,
même sans besoin ressenti, le retour de cette sensation étant le
premier signe d’un effet favorable et durable de la prise en
charge. Il est important de rappeler que le début d’un
traitement laxatif peut s’accompagner pendant quelques jours
d’une augmentation de l’encoprésie, jusqu’à ce que les
fécalomes soient tous éliminés. Cette situation incite trop
souvent les parents à diminuer les doses de laxatif, ce qui
entraîne une diminution des fuites (confortant les parents dans
leur idée de surdosage), mais aboutit à des doses inefficaces.
3.2. Régime
Aucun régime ne permet de traiter une constipation avérée
de l’enfant. . . L’adjonction de fibres en présence de fécalomes
n’a aucun effet, de même que l’augmentation des boissons. Un
régime équilibré pour l’âge, des boissons en quantité normale
pour l’âge, une activité physique normale pour l’âge sont
conseillés chez les enfants constipés pendant et après le
traitement [5]. Les eaux très minéralisées sont à éviter. Utilisée
fréquemment chez le nourrisson, la plus populaire s’écarte par
4 constituants de la composition d’une eau pouvant être
donnée en sécurité chez le nourrisson (sulfate, calcium,
magnésium et minéraux totaux), pour une efficacité non
prouvée et des risques métaboliques et rénaux (contenu en
sulfates par exemples 10 fois au-delà du taux maximum
recommandé) [9]. Chez le nourrisson, un hydrolysat de
protéines peut être prescrit pendant 2 à 3 semaines en cas
de constipation sévère et de signes d’atopie. L’absence
d’efficacité doit faire cesser ce régime, et l’amélioration doit
être interprétée avec précaution quant au diagnostic d’allergie
(les selles sont habituellement plus molles et vertes sous
hydrolysat). Plusieurs ingrédients dans les préparations
infantiles sont réputés ou proposés pour accélérer le
transit : lactose, protéines solubles, lipides structurés, caroube,
probiotiques, prébiotiques. Un essai est envisageable, les
preuves d’efficacité sont souvent minces.
3.3. Laxatifs
Dans cet article avant tout pratique, nous ne ferons pas une
revue complète des médicaments disponibles. Certains, qui
figurent dans les recommandations internationales, ne sont que
très peu utilisés en France (docusate, bisacodyl, senné,
bourdaine). De nombreux produits existent avec des
mécanismes d’action allégués variables, mais une efficacité
souvent non prouvée [1,5,10,11]. Les pratiques des gastroentérologues pédiatres, les autorisations de mise sur le marché
(AMM) et les recommandations internationales elles-mêmes
sont assez claires quant à un consensus sur un choix restreint
de molécules.
Le lactulose et le lactitol sont des laxatifs fermentescibles,
utilisables dès la naissance. Leur efficacité est réelle mais
modeste et épuisable avec le temps. Ils peuvent être proposés
chez le nourrisson et également chez le plus grand de façon
brève pour une constipation modérée. Au-delà de 6 mois, le
laxatif le plus efficace est le poly-éthylène-glycol (PEG), ou
macrogol, avec ou sans électrolytes. Son efficacité est
constante, sans accoutumance. Son acceptabilité est excellente.
Le seul effet secondaire décrit (outre des troubles digestifs à
type de douleur, nausées et ballonnement en début de
traitement) est l’allergie qui est exceptionnelle. Il est contreindiqué en cas de maladie inflammatoire du tube digestif (MITD)
sévère, d’occlusion, de douleurs abdominales non expliquées,
d’hypersensibilité au produit. La dose préconisée est de 0,4 g/kg
en début de traitement, en une fois le matin, à adapter selon
l’effet obtenu après quelques jours (donner le conseil aux
parents de ne pas adapter la dose au jour le jour, mais par
paliers de 5–6 jours). L’effet recherché est l’obtention de selles
molles, d’autant plus longtemps que la constipation a été
sévère. Le macrogol est également utilisable pour la
désimpaction fécale (fécalomes, encoprésie secondaire) à la
dose de 1,5 g/kg pendant 3 à 6 jours, en prévenant les parents
du risque d’inconfort digestif et d’augmentation temporaire des
fuites fécales en début de traitement, jusqu’à l’évacuation des
fécalomes. La durée maximale du traitement d’entretien est
fixée à 3 mois par la monographie. Les recommandations
mentionnent un traitement d’entretien de 2 mois au minimum,
poursuivi au moins 1 mois après l’arrêt complet des troubles
avant d’envisager une décroissance du traitement [5]. En période
d’apprentissage de la propreté, il est recommandé de laisser
passer celle-ci avant de cesser un traitement laxatif. Dans tous les
cas permettre à l’enfant d’oublier que la défécation peut être
douloureuse et mettre le système digestif en situation de
fonctionnement plus physiologique sont des arguments majeurs
pour un traitement suffisamment prolongé [1,2,5,7]. En pratique
une constipation sévère (comme c’est le cas lorsqu’il y a
encoprésie) et prolongée peut nécessiter un traitement
beaucoup plus long, du fait de la perturbation de la motricité
recto-sigmoïdienne qui peut être durable, voire définitive. L’huile
de paraffine est moins utilisée et moins efficace que le PEG. Ses
effets secondaires peuvent être gênants (suintements, risque
théorique de malabsorption de vitamines, inhalations). L’observance pose souvent problème également du fait du goût et de la
consistance, même en gelée sucrée et aromatisée [5].
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3.4. Manœuvres endo-anales
Déconseillées de principe par certains, recommandées « si
le PEG n’est pas disponible » par les consensus en cours, elles
doivent être évitées en cas de réticence forte de l’enfant [5,7].
Les lavements de phosphate sont utilisables après 3 ans dans
leur présentation pédiatrique (Normacol enfant1). Ils peuvent
permettre la désimpaction fécale en évitant l’inconfort des
fortes doses de PEG, en étant prescrits 3–4 jours de suite dès le
début du traitement laxatif. Les contre-indications sont :
désordres hydro-électrolytiques, occlusion intestinale, insuffisance rénale sévère, mégacôlon (congénital ou acquis). Un
traitement prolongé est déconseillé. Il existe un risque de
trouble hydro-électrolytique en cas de surdosage ou de
sensibilité particulière à ces troubles, d’allergie et d’exceptionnelles lésions ischémiques rectales. Les suppositoires
« effervescents » (Eductyl enfants1) ont pour but de
déclencher la sensation de besoin. Leur utilisation ne s’entend
qu’après avoir effectué la désimpaction fécale, tant ils sont
inutiles et mal tolérés en cas de fécalome. Le principe est de
provoquer la sensation de réplétion rectale chez des enfants
ayant perdu la sensation de besoin après un encombrement
rectal prolongé. La prescription doit être brève (1 à 3 semaines)
et laisser place à un accompagnement éducatif pour une routine
de défécation quotidienne. Ils sont contre-indiqués en cas de
douleur abdominale de cause inconnue, de MITD. Les effets
secondaires sont des sensations de brûlure rectale et des
rectites congestives. Les autres traitements par voie anale sont
déconseillés (micro-lavements, suppositoires de glycérine) : ils
ne permettent ni de traiter, ni d’éviter une constipation, et
perturbent chez le jeune enfant l’acquisition d’une fonction
normale de défécation.
3.5. Prise en charge psychologique
Elle n’est nécessaire que si la cause de la constipation, le
retentissement de celle-ci sur la vie quotidienne, le refus de
guérir ou la phobie des toilettes le justifient. Un enfant
présentant des fécalomes et une encoprésie secondaire ne peut
être guéri par la seule prise en charge psychologique.
3.6. Autres approches
La rééducation par biofeedback, les pré- et probiotiques, la
prise en charge multidisciplinaire, les médecines alternatives
(acupuncture, ostéopathie, homéopathie. . .), les prokinétiques,
les stimulations nerveuses transcutanées ne sont pas recommandés [5].
4. CONCLUSIONS PRATIQUES
Il faut prendre en compte le motif de la constipation.
Améliorer ce qui peut l’être (à la maison, à l’école) est toujours
utile pour obtenir une guérison durable. Une selle le soir à la
maison permet de régler le problème de l’école. La constipation
modérée, réactionnelle à une situation ponctuelle peut bien
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répondre à du lactulose ou du lactitol prescrits pendant
quelques jours. Chez l’enfant de plus de 6 mois le PEG est
préféré, à dose et durée suffisantes (autant de temps qu’a duré
le problème est une règle raisonnable). Le traitement de
fissures secondaires se fait par l’utilisation de laxatifs et
désinfection locale. Les pommades et crèmes ne permettent
pas la cicatrisation. En cas de fécalomes compliqués ou non
d’encoprésie, la désimpaction fécale doit accompagner le début
du traitement, par voie haute ou basse [5]. Le traitement laxatif
doit être mené à bonne dose et sur une durée suffisante (de
plusieurs semaines à plusieurs mois selon la durée du trouble).
Certains ajoutent des suppositoires effervescents en début de
traitement, après désimpaction, si l’enfant les accepte.
L’ordonnance doit être accompagnée d’explications détaillées
sur l’hygiène de vie et la nécessité de se présenter tous les jours
aux toilettes, même si l’enfant n’en ressent pas le besoin. Il s’agit
d’un traitement parfois de longue haleine, très efficace mais
nécessitant la coopération des parents et de l’enfant. Les échecs
sont donc fréquents avec à la clé les mêmes explications et le
même traitement, les erreurs les plus fréquentes étant la dose
insuffisante de PEG et l’absence de défécation quotidienne.
DÉCLARATION DE LIENS D’INTÉRÊTS
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
RÉFÉRENCES
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