Attestation sur l`honneur

Attestation sur l’honneur
établie en application de l’article 990-I du Code Général des Impôts
N° de
contrat
Autres
Contrats
Cette attestation doit être utilisée, en cas de versements de primes ou cotisations à compter du 13 octobre 1998, dans l’un ou l’autre de ces deux cas :
• contrats souscrits à compter du 20 novembre 1991 dès lors que l’assuré était âgé de moins de 70 ans au moment du versement des primes
ou des cotisations ;
• contrats souscrits avant le 20 novembre 1991 quel que soit l’âge de l’assuré lors du versement des primes ou des cotisations.
Je soussigné(e) Mme, Mlle, M.
né(e) le
demeurant (adresse complète)
agissant en ma qualité de bénéficiaire en cas de décès du ou des contrats n°
, dont
l’assuré était M.
né(e) le
demeurant à
souscrit auprès de Gan Assurances et décédé(e) le
atteste sur l’honneur qu’à ma connaissance à la date de
signature de la présente attestation : (cocher la case A, B ou C correspondant à votre situation)
A
Je suis bénéficiaire en cas de décès d’un ou plusieurs contrats dont M.
était l’assuré(e) auprès de
Gan ou d’autres compagnies ou organismes d’assurance. A ce titre, j’atteste ne pas être assujetti au prélèvement car exonéré de
droits de mutation à titre gratuit en tant que (si vous avez coché la case A, cocher la case 1, 2 ou 3 correspondant à votre situation) :
1 I conjoint survivant (article 796-0 bis du CGI) ;
2 I partenaire lié au défunt par un pacte civil de solidarité (article 796-0 bis du CGI) ;
3 I frère ou sœur célibataire, veuf, divorcé ou séparé de corps et répondant à la double condition suivante (article 796-0 ter du CGI) :
– d’être, au moment de l’ouverture de la succession, âgé de plus de cinquante ans ou atteint d’une infirmité me mettant dans
l’impossibilité de subvenir par mon travail aux nécessités de l’existence ;
– et d’avoir été constamment domicilié avec le défunt pendant les cinq années ayant précédé le décès.
En conséquence, je demande à Groupama Gan Vie de ne pas effectuer le prélèvement sur les sommes versées en cas de décès.
OU
B
Je ne suis bénéficiaire en cas de décès d’aucun autre contrat dont M.
était l’assuré(e) tant auprès de
Gan qu’auprès d’autre(s) compagnie(s) ou organisme(s) d’assurance.
En conséquence, je demande à Groupama Gan Vie d’imputer en totalité ou à concurrence des sommes imposables l’abattement mentionné à l'article 990I du CGI sur les sommes versées en cas de décès et, le cas échéant, de verser à l’administration fiscale le prélèvement du au-delà de cet abattement.
C
Je suis bénéficiaire en cas de décès d’autre(s) contrat dont M.
était l’assuré(e) auprès de Gan ou
d’autre(s) compagnie(s) ou organisme(s) d’assurance.
À ce titre, (si vous avez coché la case C, cocher la case 1, 2 ou 3 correspondant à votre situation)
1 I Si aucun abattement n’a encore été effectué et que vous souhaitez que Groupama Gan Vie effectue celui-ci en priorité sur ce
contrat, merci dans cas de bien vouloir cocher la case 1 à gauche.
OU
2 I Si l’abattement n’a été effectué que partiellement, parce que les sommes assurées au titre des autres contrats n’épuisaientpas
totalement les 152 500 €, et que vous souhaitez que Groupama Gan Vie utilise le solde et procède le cas échéant au calcul du
prélèvement en priorité sur ce contrat , merci dans ce cas de bien vouloir cocher la case 2 à gauche et indiquer le montant
correspondant :
€
OU
3 I Si l’abattement de 152 500 € a déjà été effectué en totalité par un ou plusieurs organismes et qu’une fraction de la somme assurée a déjà été assujettie au prélèvement visé à l’article 990 I et que vous souhaitez que Groupama Gan Vie soit la prochaine entreprise d’assurance à calculer le montant du prélèvement dû, merci dans ce cas de bien vouloir cocher la case 3 à gauche et indiquer la fraction taxable déjà assujettie :
€
Nous vous invitons à vous rapprocher de(s) entreprise(s) ou organisme(s) d'assurance qui a (ont) versé ces sommes pour connaître
le montant exact à indiquer ci-dessus.
Je reconnais avoir été informé(e) qu’une copie de la présente attestation pourra être communiquée à l’administration fiscale et que toute
déclaration incomplète ou erronée de ma part serait susceptible de me rendre redevable d’un complément d’imposition sur les capitaux décès
perçus, sans préjudice de l’exigibilité éventuelle de pénalités et intérêts de retard à raison des impôts éludés.
Les informations vous concernant sont destinées à nos services, prestataires, mandataires, réassureurs, ainsi qu’aux organismes professionnels.
Elles peuvent également être destinées à des fins commerciales aux autres sociétés de notre Groupe. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre K .
Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, vous pouvez exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition en vous adressant à
Groupama Gan Vie - 8-10 rue d’Astorg - 75008 Paris.
Fait à
,
le
Signature
(précédée de la mention manuscrite “lu et approuvé”)
Si l’attestation est signée par le représentant légal :
Nom du représentant légal :
Prénom :
Adresse :
Gan Assurances - Compagnie française d’assurances et de réassurances – Société anonyme au capital de 109 817 739 euros (entièrement versé) – RCS Paris 542 063 797 – APE : 6512Z
Siège social : 8-10, rue d’Astorg 75383 Paris Cedex 08 – Tél. : 01 70 94 20 00 – www.ganassurances.fr
Direction des relations consommateurs – Gan Assurances – Immeuble Michelet – 4-8, cours Michelet – 92082 La Défense Cedex – Tél. : 01 70 94 21 02 – E-mail : [email protected]
Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie – Société anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé) – RCS Paris 340 427 616 – APE : 6511Z
Siège social : 8-10, rue d’Astorg 75383 Paris Cedex 08
Entreprises régies par le Code des assurances et soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel – 61, rue Taitbout 75009 Paris
Réf. 3370-23216-112011
OU
NOTICE EXPLICATIVE
L'article 990-I du Code général des impôts prévoit, pour les successions ouvertes à compter du 1er janvier 1999, un prélèvement sur les sommes dues aux bénéficiaires en cas de décès de l’assuré.
Pour les décès survenus avant le 31 juillet 2011 : le taux de ce prélèvement est de 20 %.
Pour les décès survenus à compter du 31 juillet 2011 :
• le taux de ce prélèvement s’élève à 20 % pour la fraction de la part taxable de chaque bénéficiaire inférieure ou égale
à la limite inférieure de la septième ligne de la première colonne du tableau I de l’article 777, relatif au tarif des droits
de mutation à titre gratuit applicables en ligne directe.
• et à 25 % pour la fraction de la part taxable de chaque bénéficiaire excédant cette limite.
L’organisme d’assurance est chargé d’effectuer ce prélèvement et de le reverser au Trésor Public.
Le bénéficiaire n’est pas assujetti au prélèvement visé lorsqu’il est exonéré de droits de mutation à titre gratuit en application des dispositions des articles 795, 796-0 bis et 796-0 ter.
Ces dispositions s’appliquent, pour les décès survenus à compter du 31 juillet 2011, en cas de primes ou de cotisations versées après le 13 octobre 1998 sur :
• les contrats souscrits à compter du 20 novembre 1991 dès lors que l’assuré était âgé de moins de 70 ans au moment du
versement des primes ou des cotisations ;
• les contrats souscrits avant le 20 novembre 1991, quel que soit l’âge de l’assuré lors du versement des primes ou des cotisations.
L’assiette de cette taxation fait l’objet d’un abattement de 152 500 € qui est déduit dans les conditions suivantes :
• si le souscripteur avait désigné plusieurs bénéficiaires au titre d’un ou de plusieurs contrats, l’abattement s’applique à
chacun d’entre-eux sur la part qui doit leur être attribuée.
Pour obtenir le versement des sommes qui lui sont dues en exécution d’une garantie en cas de décès, le bénéficiaire
doit, dans tous les cas, remplir une attestation sur l’honneur et l’adresser à la société d’assurance qu’il sollicite. Cette
attestation doit préciser, dans l’hypothèse où l’assuré avait souscrit d’autres contrats en faveur de ce même bénéficiaire,
les abattements totaux ou partiels déjà effectués par les autres organismes d’assurance.
Dans ces conditions, plusieurs situations peuvent se rencontrer :
>
Vous êtes bénéficiaire et vous n’êtes pas assujetti au prélèvement, car vous êtes exonéré de droits de mutation à titre
gratuit en application des dispositions des articles 796-0 bis et 796-0 ter du CGI.
Les articles 796-0 bis et 796-0 ter exonèrent des droits de succession pour les décès intervenus à compter du 22 août
2007 :
• le conjoint survivant,
• le partenaire lié au défunt par un pacte civil de solidarité (PACS),
• le frère ou la sœur du défunt, à la triple condition :
– d’être au moment de l’ouverture de la succession, célibataire, veuf(ve), divorcé(e), séparé(e) de corps,
– d’être âgé(e) de plus de 50 ans ou infirme* au moment du décès,
– d’avoir été constamment domicilié(e) avec le défunt pendant les cinq années précédant le décès.
Il vous faut alors cocher la case A de l’attestation ci-jointe (à retourner à l’assureur).
* Infirmité mettant dans l’impossibilité de subvenir par son travail aux nécessités de l’existence.
>
Vous êtes bénéficiaire et assujetti au prélèvement de 20 % (décès survenus avant le 31 juillet 2011) ou de 20 % et
de 25 % (décès survenus après le 31 juillet 2011).
I Vous n’avez pas connaissance de contrats souscrits à votre profit par l’assuré, autres que celui ou ceux pour lequel
ou lesquels vous nous demandez le versement des sommes qui vous sont dues.
Il vous faut alors cocher la case B de l’attestation ci-jointe (à retourner à l’assureur).
I Vous avez connaissance d’autres contrats souscrits à votre profit par l’assuré.
Il vous faut alors cocher la case C de l’attestation ci-jointe.
– Si aucun abattement n’a encore été effectué merci dans cas de bien vouloir cocher la case 1 de l’attestation ci-jointe.
– Si l’abattement n’a été effectué que partiellement, parce que les sommes assurées au titre des autres contrats n’épuisaient pas totalement les 152 500 €, merci dans ce cas de bien vouloir cocher la case 2 et indiquer le montant correspondant.
– Si l’abattement de 152 500 € a déjà été effectué en totalité par un ou plusieurs autres organismes d’assurance, merci
dans ce cas de bien vouloir cocher la case 3 de l’attestation ci-jointe et indiquer la fraction taxable déja assujettie
(à retourner à l’assureur).
Groupama Gan Vie participe à la protection de l’environnement en sélectionnant des imprimeurs référencés “Imprim’Vert” ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement.
• si le souscripteur avait souscrit plusieurs contrats en faveur d’un même bénéficiaire, que ce soit auprès d’une même
société d’assurance ou auprès de sociétés distinctes, cet abattement s’applique globalement sur le total des sommes soumises à cette taxation, et non pas contrat par contrat ;