DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE BOURSE D`ETUDE Prix

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DOSSIER DE CANDIDATURE POUR UNE BOURSE D’ETUDE
Prix Oriolis
Année scolaire 2013-2014
Elèves en 2 e cycle supérieur : « claviers » piano, orgue, pianoforte, clavecin
DOSSIER COMPLET A REMETTRE AU PLUS TARD LE MARDI 1er OCTOBRE 2013 INCLUS
A Marie-Noëlle Barrière – bureau 361 ou par e-mail : [email protected]
Tout dossier incomplet et/ou rendu après la date limite de dépôt ne sera pas pris en considération

Mme 
Melle 
Nom : …………………………………..
M.
Prénom : ………………………………..
Nationalité…………………………….
Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
e-mail : ………………………………………
N° tel. portable : …………………………………………
1) Situation personnelle de l’élève :
- Etes-vous atteint d’un handicap ou d’une maladie grave ?
OUI 
NON 
(Veuillez fournir une attestation des services de médecine inter universitaire)
- Etes-vous marié(e) ou vivez-vous maritalement depuis plus d’un an? OUI
(Veuillez remplir la partie du dossier concernant le conjoint page 3)
- Personnes à votre charge
Nom
Prénom
Age
Lien de parenté

NON 
Scolarité ou activité en cours
2) Mode de logement
- Pendant cette année universitaire serez-vous :
 Hébergé(e) à titre gracieux chez de la famille ou des amis ?
 Locataire d’un logement indépendant ?
 Co-locataire d’un logement indépendant ?
 Locataire dans l’une des résidences
sur le site de la Villette (Conservatoire) ?
OUI
OUI
OUI



NON 
NON 
NON 
OUI

NON 
Autres cas à préciser…………………………………………………………………………………………….
Montant du loyer mensuel :………… €
Montant des aides au logement (APL) :………… €
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3) Situation financière de l’élève
Pour chacun des postes de revenus, veuillez indiquer le montant cumulé sur les douze
derniers mois précédent la date de dépôt de votre demande de bourse.
- Traitement, salaires (ou allocation chômage)
…………………………………Euros
- Rémunérations temporaires diverses et cachets
………………………………….Euros
TOTAL
………………………………….Euros
- Aide parentale (ou pension alimentaire)
…………………………………..Euros
4) Situation des parents (ou tuteurs)
- Etes-vous à la charge de vos parents (totalement ou partiellement) ? OUI 
NON 
(Veuillez remplir intégralement la partie de ce dossier concernant la situation de vos parents
quelque soit votre réponse)
L’un de vos parents est-il décédé ?
OUI

NON 
- Vos parents sont-ils séparés ?
OUI

NON 
- Vos parents sont-ils divorcés ?
OUI

NON -
- Si vos parents sont séparés ou divorcés, êtes-vous :
-
Pris en charge par votre père ?

Pris en charge par votre mère ?

Autre cas à préciser …………………………………………………………………………………………...
Père 
ou tuteur

Mère 
ou tutrice

Nom :…………………………...…………………
Nom :……………………………………………
Prénom :…………………………………………...
Prénom :…………………………………………
Profession :………………………………………..
Profession :……………………………………...
(à indiquer même pour les chômeurs ou retraités)
Adresse : ………………………………………..…
Tél : ………….…
Adresse : …………………………………………
tél : ………..……...
Total des revenus nets sur les
12 derniers mois :……………………………Euros
Total des revenus nets sur les
12 derniers mois :…………………..………Euros
(Y compris les placements sur capital)
(Y compris les placements sur capital)
- Personnes à la charge de vos parents (vous excepté)
Nom
Prénom
Age Lien de parenté
Scolarité ou activité en cours
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5) Situation du conjoint
Nom :………………………………………………..
Prénom :…………………………………………
Profession :…………………………………………
(à indiquer même pour un demandeur d’emploi)
Pour chacun des postes de revenus, veuillez indiquer le montant cumulé sur les douze
derniers mois précédent la date de dépôt de votre demande de bourse.
- Traitement, salaires (ou allocation chômage)
………………………………..Euros
- Rémunérations temporaires diverses et cachets
………………………………..Euros
TOTAL
- Aide parentale (ou pension alimentaire)
………………………………...Euros
………………………………...Euros
Je certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur le présent document et
déclare être informé(e) qu’une fausse déclaration entraînerait le rejet immédiat de ma
demande et me rendrait passible des peines prévues à l’article 22 de la loi n° 68-690 du 31
juillet 1968.
Fait à………………………………….………
le………………………………………………
Signature de l’élève
(précédée des mentions « lu et approuvé » et « certifié exact »
Pièces à joindre au dossier au moment de son dépôt :
- Photocopie de tous les justificatifs de vos revenus pour les 12 derniers mois ou photocopie de
votre avis d’imposition 2013 (pour les revenus de 2012) et/ou celui de vos parents si vous êtes à
leur charge et/ou ceux de votre conjoint le cas échéant ;
- Si vous êtes étrangers :
o photocopie de tous les justificatifs de vos revenus pour les 12 derniers mois.
o un document ou copie des bulletins de paie des 12 derniers mois ou un avis
d’imposition s’il en existe un (pour les revenus de 2012) indiquant le salaire ou le
montant de la retraite de vos parents.
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6) Décrivez votre situation personnelle et expliquez les raisons qui motivent votre
demande
(N’hésitez pas à ajouter des feuilles si vous le jugez nécessaire. Vous pouvez utiliser du papier
libre si vous le souhaitez)
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DEMANDE D’AIDE AUX ETUDES
Prix Oriolis
Année scolaire 2013-2014
Merci de demander à votre professeur principal de bien vouloir donner son avis
concernant votre demande sur le document ci-joint prévu à cet effet.
Nom de l’élève…………………………………………………………………………………………
AVIS DU PROFESSEUR PRINCIPAL
Nom du professeur……………………………………………………………………………………………
L’attribution des aides aux études sur fonds privés étant basée sur d’une part des critères
sociaux et d’autre part sur les notions de mérite, et les demandes étant extrêmement
nombreuses, nous vous remercions de bien vouloir nous aider à classer les dossiers par ordre
de priorité, en nous donnant votre avis sur :
Le qualité du travail de l’étudiant concerné :
Des éléments sur sa situation sociale si vous en avez connaissance :
Synthèse de l’avis du professeur :
Avis réservé 
avis favorable
Cadre réservé à l’administration
AVIS DU RESPONSABLE DE DEPARTEMENT

avis très favorable 
priorité absolue

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Aides aux études
Prix Oriolis
Année scolaire 2013-2014
RECAPITULATIF
NOM et Prénom : …………………………………..
Nationalité : ………………………………..
Age : ………….
Niveau de scolarité : ……………………
Discipline : ……………………………...
Instrument : ……………………………...
Montant mensuel du loyer net : ………………….. €
Montant mensuel de l’APL (s’il y a lieu)
: ………….. €
Bourse sociale du CROUS (Montant mensuel) : Aides
diverses
(Aides
privées
du
………………………………………………………………. €
Conservatoire, demande de bourse auprès
d’autres organismes…) : ………………………...€
Vos revenus mensuels :
Revenus mensuels du ou des parents :
(Traitement, salaire, rémunération temporaire, ……………………. €
cachets etc. moyenne sur 12 mois) :
……………………. €
Motifs sociaux : (Veuillez résumer votre situation en quelques mots)
Avis du professeur : (réservé au bureau des aides privées)
DOSSIER COMPLET A REMETTRE AU PLUS TARD LE MARDI 1er OCTOBRE 2013 INCLUS
A Marie-Noëlle Barrière – bureau 361 ou par e-mail : [email protected]
Tout dossier incomplet et/ou rendu après la date limite de dépôt ne sera pas pris en considération