Traitement symptomatique des tumeurs

Traitement symptomatique des
tumeurs endocrines digestives
LAPEYRE ALEXANDRA (DES)
7 JUIN 2013
PLAN
  Introduction
  Objectif du traitement symptomatique
  Analogues de la somatostatine
  Traitement spécifique de l’insulinome
  Place de l’Everolimus
  Traitement spécifique du gastrinome
  Glucagonome
  Conclusion
INTRODUCTION
  Le traitement des symptômes liés aux secrétions
tumorales est prioritaire en cas de forme
fonctionnelle et doit être débuté dès la phase des
explorations
OBJECTIFS DU TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
  Prévenir les décompensations péri opératoires
  Eviter les complications : ulcère, hémorragie,
déshydratation, diarrhée, hypoglycémie sévère
  Préserver la qualité de vie des patients
ANALOGUES DE LA SOMATOSTATINE
Mécanismes d’action de la somatostatine :
-Inhibition des sécrétions exocrines : salivaires
(amylase), digestives (ac.chlorydrique..)
pancréatiques, hépatiques (bile)
-Inhibition des sécretions endocrines :
Digestives (secretine,VIP…),pancréatiques
(glucagon, insuline)
-Transport intestinal
-Inhibition de la contractlité et la motilité digestive :
gastrique (phase tardive de la vidange gastrique),
ralentissement du temps de transit intestinal, vésicule biliaire
-Stimulation de la motilité digestive : Gastrique (phase précoce de la
vidange gastrique)
-Effets hémodyamiques : diminution du flux sanguin splanchnique,
diminution de la pression du système porte
Analogues de la somatostatine - Généralités
  Octréotide, Lanréotide
  Intérêt dans le traitement du syndrome carcinoïde
  Réponse symptomatique : 92% des patients
  Rémission complète : 40 à 60% des patients
  Efficacité comparable du Lanréotide versus
Octréotide
Gorden P et al.. Somatostatin and somatostatin analogue (SMS 201-995) in treatment of hormone-secreting tumors
of the pituitary and gastrointestinal tract and non-neoplastic diseases of the gut. Ann Intern Med 1989 ; 110 :
35-50.
O’Tootle et al. Treatment of carcinoide syndrome : a prospective crossover evaluation of lanreotide versus
octreotide in terms of efficacity, patient acceptability, and tolerance. Cancer 2000;88:770-6
Analogues de la somatostatine - Indications
  Traitement de choix dans le VIPome avec la
réhydratation et réequilibration hydro-électrolytique
(diarrhée)
  Efficacité démontrée dans le glucagonome (signes
cutanés)
  A utiliser en deuxième intention dans le gastrinome
et dans l’insulinome
Analogues de la somatostatine - Modalités de prescription
  Octréotide 100 µg 3-4 fois par jour en SC selon
l’intensité des symptômes. Si inefficace : titration
jusqu’au contrôle des symptômes
  Octréotide Retard 10-30 mg/mois en IM
  Lanréotide autogel 60-120mg/mois en SC
profond
  L’utilisation des formes retard améliore
l’observance thérapeutique et la qualité de vie des
patients traités
O’Tootle etal. Treatment of carcinoide syndrome : a prospective crossover evaluation of lanreotide
versus octreotide in terms of efficacity, patient acceptability, and tolerance. Cancer 2000;88:770-6
Analogues de la somatostatine – Limites
  Effets secondaires :
-Réaction ou douleur au site d’injection
-Nausées, douleurs abdominales
-Diarrhée, stéatorrhée transitoire
-Sludge biliaire, lithiase vésiculaire
-Troubles de la glycorégulation, alopécie (rares)
  Coût++
Analogues de la somatostatine - Echappement thérapeutique
  Tachyphylaxie
  18 mois après le début du traitement
  CAT :
-  Augmentation des doses LP et diminution des
intervalles entre les injections
-  Interdoses d’octréotide en SC
-  Contrôle tumoral+++
TRAITEMENT SPECIFIQUE DE L’INSULINOME
  Diazoxide -Proglicem® (sulfamide
hyperglycémiant) : à utiliser avec précautions, en
service spécialisé
  Mesures associées : Fractionnement des repas,
perfusion de soluté glucosé, glucagon IM si malaise
hypoglycémique sévère
  Analogues de la somatostatine en deuxième
intention. Efficacité chez 35 à 50% des patients,
cependant précautions : cas d’aggravation des
hypoglycémies
Vezzosi D, Bennet A, Rochaix P, et al. Octreotide in insulinoma patients: efficacy on hypoglycemia, relationships with
octreoscan scintigraphy and immunostaining with anti-sst2 and anti-sst5 antibodies. Eur J Endocrinol. 2005; 152:757–
767.
Insulinome-Diazoxide
  Indications
-  Hypoglycémies par insulinisme d’origine tumorale
-  En préparation à l’exérèse d’un insulinome
-  Insulinome métastatique, inopérable
  Dose : 5-10 mg/kg/j en 2-3 prises (en moyenne 200 mg/
jour)
  Efficacité : contrôle des hypoglycémies chez 50 à 60%
des patients
Gill GV, Rauf O, MacFarlane IA. Diazoxide treatment for insulinoma: a national UK survey. Postgrad Med J. 1997;
73:640–641.
Insulinome - Diazoxide
  Effets secondaires : Hirsutisme réversible,
rétention hydro-sodée, troubles digestifs (N, V)
  Contre-indications : Hypersensibilité,
phéochromocytome, IDM récent
  Surveillance : Tension artérielle, Glycémie, urée,
créatinine, NFS, ASAT, acide urique
Gill GV, Rauf O, MacFarlane IA. Diazoxide treatment for insulinoma: a national UK survey. Postgrad Med J. 1997;
73:640–641.
EVEROLIMUS
  Inhibiteur de mTor
  Effet hyperglycémiant
observé dans plusieurs
études
EVEROLIMUS
  Augmentation du contrôle glycémique dans
l’insulinome avec hypoglycémies réfractaires (case
report 4 patients)
  Amélioration du syndrome carcinoïde réfractaire
après un mois de traitement par Everolimus à la dose
de 10mg/jour (case report 1 patient)
Glycemic Control in Patients with Insulinoma Treated with Everolimus
n engl j med 360;2 nejm.org january 8, 2009 195
EVEROLIMUS
  Etude observationnelle, 12 patients avec insulinomes
métastatiques, entre mai 2007 et juin 2011
  Traitement par Everolimus 10 mg/jour, après 4
lignes de traitement en moyenne
  Contrôle des hypoglycémies chez 11 patients
  Arrêt de l’Everolimus chez 3 patients en raison des
effets indésirables cardiaques et pulmonaires (dont 2
décès) et chez 3 autres patients en raison d’une
progression tumorale malgré un bon contrôle des
hypoglycémies
Bernard et al. Efficacity of Everolimus in patients with metastatic insulinomas and refractory
hypoglycemia- European Journal of Endocrinology (2013) 168 665–674
EVEROLIMUS
Durée moyenne avant récidive des hypoglycémies symptomatiques après
initiation du traitement par Everolimus : 6,5 mois
TRAITEMENT SPECIFIQUE DU GASTRINOME
  Inhibiteurs de la
 
- 
- 
- 
- 
 
pompe à protons
Traitement aigu :
Esoméprazole (80mg)
Pantoprazole (80mg)
Lansoprazole (60mg)
Administration IV si
nécessaire, deux à trois fois
par jour
Traitement chronique :
Deux à trois fois les doses
habituelles dans la maladie
ulcéreuse
Gastrinome-IPP
  Evaluation de l’efficacité
  Clinique : effet rapide à 48h
  Biologique :
Gastrine augmentée sous IPP
¡ 
Mesure de l’acidité gastrique
¡  DAB résiduel au matin (prendre IPP laveille) :
objectif<5-10mmol/h
¡ 
  NEM1 : Ne pas arrêter les IPP même si résection
tumorale
GLUCAGONOME
  Analogues de la somatostatine++
  Nutrition entérale ou parentérale
- Supplémenter en zinc si signes cutanés
- Perfusion d’acides aminés
  Transfusion de culots globulaires
  Discuter anticoagulation pré-opératoire/ filtre cave
(risque ++TVP et EP)
CONCLUSION
  Le traitement des symptômes liés aux sécrétions
tumorales est prioritaire
  Rôle majeur des analogues de la
somatostatine : à utiliser en première intention
dans le VIPome et le glucagonome
  Gastrinome : IPP
  Insulinome : diazoxyde
  Evérolimus : place à définir dans les hypoglyémies
refractaires de l’insulinome et dans le syndrome
carcinoïde refractaire