Indications de la personne assurée pour le mois de - Espace

Assurance-chômage / international / exportation des prestations
Date de réception
Indications de la personne assurée
pour le mois de ___________________________
Caisse de chômage (nom, adresse)
Numéro de sécurité sociale
Nom, prénom
Date de naissance
Adresse en Suisse
(rue, numéro, NPA, lieu)
No personnel
Adresse dans l’Etat de la recherche d’emploi
(rue, numéro, NPA, lieu, pays)
Numéro de téléphone à l'étranger
Adresse électronique (plateforme reconnue de messagerie sécurisée uniquement)
Le présent formulaire doit être remis à la fin du mois à la Caisse de chômage, complètement et
véridiquement rempli, signé et accompagné de toutes les annexes. Dans le cas contraire, aucune
indemnité de chômage ne pourra vous être versée.
Toute indication inexacte ou incomplète peut entraîner une sanction, une suspension du droit aux
prestations, la suppression des prestations et une plainte pénale conformément au droit suisse.
Le droit s’éteint s’il n’est pas exercé dans les trois mois suivant la fin de la période de contrôle à laquelle il
se rapporte.
Ce formulaire ne peut être utilisé que par les personnes qui perçoivent leurs prestations dans le cadre
d’une recherche d’emploi à l’étranger (exportation des prestations)
Signature de la personne assurée :
716.057 f 04.2012
0716057 – 002 – 04 - 2012
Lieu et date :
Numéro de sécurité sociale:
Nom, prénom:
Mois:
1. Avez-vous exercé ce mois une activité dépendante ?
Si oui : du _____________ au ___________
Employeur :
du _____________ au ___________
Employeur :
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Prière de joindre les décomptes, etc.
2. Avez-vous exercé ce mois une activité indépendante ?
Si oui : du _____________ au ___________ Prière de joindre les décomptes, etc.
3. Avez-vous été ce mois en incapacité de travail ou indisponible au placement pour
d'autres motifs (p. ex. service militaire)
Annoncée le ___________ à ______________________________________________________________
A la suite d'une maladie :
du ____________ au ___________
A la suite d'un accident :
du ____________ au ___________
A la suite d'une maternité : du ____________ au ___________
Autre motif :
du ____________ au ___________
motif : ____________________________
Prière de joindre le certificat médical, etc.
4. Modification de l'obligation d'entretien ?
Votre obligation d'entretien ou celle de votre conjoint(e) ou partenaire enregistré(e) envers
des enfants de moins de 18 ans ou des enfants en formation a-t-elle été modifiée ?
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Si oui : veuillez joindre l'acte de naissance, le contrat d'apprentissage, contrat de travail,
une attestation de l'institut de formation, le diplôme, etc.
5. Droit à des allocations pour enfant et/ou à des allocations de formation ?
Est-ce qu’une autre personne (par ex. un autre parent) a droit à des allocations pour
enfant et/ou à des allocations de formation ?
6. Prestations d'une autre assurance sociale suisse ou étrangère ?
Avez-vous revendiqué ou reçu des prestations d'une autre assurance sociale suisse ou
étrangère ? (par ex. AI, SUVA, prévoyance professionnelle, rente AVS anticipée) ?
Si oui : veuillez joindre une copie de la demande, de la décision ou du décompte.
7. Êtes-vous encore au chômage ?
Si non : reprise du travail le ______________________
Prière de joindre le contrat de travail.
Prière de ne pas remplir.
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