dossier d`inscription - AS GOLF CLUB de MONTESCOT

 PHOTO FICHE D'INSCRIPTION ÉCOLE DE GOLF 2016/2017 Nom et prénom de l'enfant : Date de Naissance : Adresse : E‐mail : Certificat médical : Fourni
Age :
Téléphone :
Non‐fourni
Nom et prénom de la mère : Adresse : Téléphone : E‐mail : Mobile :
Mobile :
Nom et prénom du père : Adresse : Téléphone : E‐mail : L'enfant était‐il à l'école de golf l'année précédente : OUI NON Était‐il licencié FFGOLF en 2016 ? OUI NON Si OUI : Numéro de licence : Index : Niveau drapeaux / OPENS : 1H30 de cours par semaine: 220€
220 €
1H de cours par semaine: 180€ (enfants 5 et 6 ans)
180 €
Licence* FFGOLF 2016/2017 : (Pour les enfants non licenciés en 2016)
Né de 1992 à 1998 inclus : 45€**
45 €
Né de 1999 à 2004 inclus : 24€**
24 €
Né à partir de 2005 inclus : 18€**
18 €
*Règlement accompagné du certificat médical ** Sous Réserve des nouveaux tarifs applicables par la FFGolf 15 €
COTISATION ASSOCIATION SPORTIVE : Total
Paiement comptant : Chèque* Espèce
Paiement en plusieurs fois : En chèques* de € * Chèque à l'ordre de l'Association Sportive du Golf Club de MONTESCOT
Commentaires: AUTORISATION DE FILMER, PHOTOGRAPHIER, EXPLOITER L’IMAGE & DIFFUSER L’IMAGE
AUTORISATION D’ACCOMPAGNEMENT EN TRANSPORT PAR UN ENTRAÎNEUR
OU UN BÉNÉVOLE DU CLUB
Je (nous) soussigné(s)
Nous soussignés, Monsieur et Madame
domicilié(s) au
Demeurant :
autorise(sons) ASSOCIATION SPORTIVE DU GOLF CLUB DE MONTESCOT
RD 8
66200 MONTESCOT
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Autorisons les entraîneurs ou bénévoles désignés par le club à véhiculer notre enfant pour se rendre sur un lieu
d’hébergement ou un lieu d’entraînement ou de championnat.
Ceci est valable pour tout véhicule à moteur (voiture, minibus, voiturette de golf, etc.)
- à utiliser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon (mes) enfant(s) susmentionné(s)
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- à diffuser, sans contrepartie de quelque nature que ce soit, l’image de mon (mes) enfant(s) susmentionné(s)
sur le site internet de l’association sportive/de l’école de golf jusqu’à ses 18 ans
Cette autorisation exclut toute autre utilisation de l’image de mon (mes) enfant(s), notamment dans un but
commercial ou publicitaire.
Fait à
Le
Signatures des représentants légaux (père et mère)
précédées de la mention « lu et approuvé - bon pour accord »
Le père :
La mère :
Signature des Parents :
AUTORISATION PARENTALE : PRÉLÈVEMENT NÉCESSITANT UNE TECHNIQUE INVASIVE LORS D’UN CONTRÔLE ANTIDOPAGE CONCERNANT LES MINEURS OU LES MAJEURS PROTÉGÉS
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Je soussigné(e) (Nom Prénom) : ……………………………………………………..
Agissant en qualité de père, mère ou représentant légal de l’enfant mineur ou du majeur protégé :
(Nom Prénom de l’enfant) : ……………………………………………………………
Autorise tout préleveur, agréé par l’Agence Française de lutte contre le dopage ou missionné par la fédération internationale, dûment mandaté à cet effet, à procéder à tout prélèvement nécessitant une
technique invasive (prise de sang, prélèvement de phanères) lors d’un contrôle antidopage sur l’enfant mineur ou le majeur protégé:
(Nom et Prénom de l’enfant) : …………………………………………………...............
Ce document devra être présenté au préleveur lors d’un contrôle antidopage invasif.
Il est valable pour la saison sportive (indiquer millésime) ___________
2016/2017 .
Fait à …………………………….., le …………………………………….
Signature :
« Article R. 232-52 du code du sport:
Si le sportif contrôlé est un mineur ou un majeur protégé, tout prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment un prélèvement de sang, ne peut être effectué qu’au vu d’une
autorisation écrite de la ou des personnes investies de l’autorité parentale ou du représentant légal de l’intéressé remise lors de la prise ou du renouvellement de la licence. L’absence
d’autorisation est constitutive d’un refus de se soumettre aux mesures de contrôle. »
L’absence d’autorisation parentale, lors d’un contrôle antidopage invasif, est constitutive d’un refus de se soumettre à ce contrôle et est susceptible d’entraîner des sanctions disciplinaires
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L’original ou une copie doit être conservé par le joueur mineur et devra être présenté, le cas échéant, au préleveur. Une copie doit être transmise au Club du joueur ainsi qu’à sa Ligue
d’appartenance.
Allergies : médicamenteuses
alimentaires
Code de l'action sociale et des familles
Fiche sanitaire de liaison
… oui
… oui
… non
… non
asthme … oui
autres … oui
… non
… non
Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :
Cette fiche permet de recueillir les informations utiles pendant l'accueil de l'enfant.
Elle évite aux parents de se démunir du carnet de santé et sera rendue au terme de l'accueil.
Enfant :
… fille … garçon
Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation,
opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre.
Date de naissance :
Nom :
Adresse :
Prénom :
III - Recommandations utiles :
Accueil :
Préciser si l'enfant porte des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... ?
Dates du séjour :
… accueil de loisirs stage EMIS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
ou DT polio
ou Tétracoq
B.C.G.
Vaccins
recommandés
oui
Dernier rappel
non
non
Vaccins
obligatoires
oui
I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant)
Date
IV - Responsable légal de l'enfant :
Nom :
Prénom :
Adresse pendant le séjour :
Hépatite B
Rubéole
Coqueluche
Autres (préciser)
Tél. domicile :
travail :
portable :
Nom et tél. du médecin traitant (facultatif)
Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où l'enfant n'a pas été immunisé par les
vaccins obligatoires. Nota : le vaccin anti-tétanique ne présente aucune contre-indication.
II - Renseignements médicaux :
L'enfant doit-il suivre un traitement médical pendant le séjour ?
… oui
… non
Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leurs
Je soussigné ………………………………………………………………, responsable légal de
l'enfant, indique que ………………………………………………………. ne présente aucune
contre indication médicale à la pratique sportive, déclare exacts les renseignements portés sur
cette fiche, autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de
l'enfant.
La Ville dégage toute responsabilité en cas d’accident lié à l’état de santé de l’enfant.
boîtes d'origine, avec la notice, et marquées au nom de l'enfant).
Signature (précédée de la mention lu et approuvé) :
Attention : aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
… oui
Otite
… oui
Varicelle
… non … oui
Rougeole
… non … oui
Angine
… non … oui
Oreillons
… non … oui
Scarlatine
… non … oui
… non
Coqueluche
… non … oui
… non
Rhumatisme articulaire aigu
… oui
… non
Date :