Pronostic des AVC avec troubles de conscience (ischémique et
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Pronostic des AVC avec troubles de conscience (ischémique et
Pronostic des AVC avec troubles de conscience Solenn Coz DESC de réanimation médicale Bordeaux 12 Juin 2008 Introduction • AVC : cause fréquente d’admission en réanimation, 3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap acquis • Un ensemble de pathologies variées – Hémorragique/ ischémique – Territoire vasculaire – Mécanisme AVC ischémique • Peu d’études concernant les AVC avec troubles de la conscience • Définition des troubles de la conscience dans l’AVC? Évaluation du pronostic • Mortalité en réanimation, à l’hôpital, à 6 mois, à long terme • Pronostic fonctionnel: – GOS : devenir global • 1 Décés • 2 Etat végétatif persistant (Absence d’activité corticale) • 3 Handicap sévère (Conscient mais dépendant : atteinte mentale ou motrice ou les deux) • 4 Handicap modéré. Patient cependant autonome dans la vie quotidienne (dysphasie, hémiparésie, ataxie, troubles intellectuels ou de mémoire, troubles de la personnalité) • 5 Bonne récupération Activités normales (déficits neurologiques ou psychologiques mineurs) – Modified Rankin scale: devenir global – NIHSS: devenir neurologique – Barthel index : dépendance Évaluation du pronostic • Mortalité en réanimation, à l’hopital, à 6mois, à long terme • Pronostic fonctionnel: – GOS : devenir global – Modified Rankin scale: devenir global • 0 Aucun symptome • 1 Pas d’incapacité en dehors des symptomes : activités et autonomie conservées • 2 Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais autonomie • 3 Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance • 4 Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide • 5 Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent – NIHSS: devenir neurologique – Barthel index : dépendance Évaluation du pronostic • Mortalité en réanimation, à l’hopital, à 6mois, à long terme • Pronostic fonctionnel: – GOS : devenir global – Modified Rankin scale: devenir global – NIHSS: devenir neurologique • • • • • 11 items <5 : peu ou pas de déficit 5-15 : déficit modéré 15-25 : déficit sévère >25 : déficit très sévère – Barthel index : dépendance Évaluation du pronostic • Index de Barthel Prognosis of Stroke Patients Requiring Mechanical Ventilation in a Neurological Critical Care Unit Thorsten Steiner, MD; Gabriel Mendoza, MD; Michael De Georgia, MD; Peter Schellinger, MD; Rolf Holle, PhD Werner Hacke, MD Stroke 1997 • 1992-1993 • 124 patients I/V pour AVC phase aigue • AVC ischémiques carotidiens/ vertébrobasilaires • Hématomes intraparenchymateux supra et infra tentoriels, +/- inondation ventriculaire • HSA Protocole de traitement • Fibrinolyse IV pour AVCi carotidiens <6h • Fibrinolyse in-situ AVCi vertébrobasilaires <6h • Évacuation chirurgicale des hématomes avec signes de compression du tronc • DVE hydrocéphalie • Artériographie / clip HSA • Craniectomie de décompression AVCi sylviens avec risque d’engagement et cérebelleux avec signe de compression du tronc • Osmothérapie, thiopenthal, hyperventilation… • Indications d’intubation – 92 dégradations cliniques : • 57 neurologiques • 35 respiratoires – 32 pour procédures diagnostiques ou thérapeutiques (artério, craniectomie…) • Traitements: – Chirurgie 44 patients: • • • • 23 craniectomies de décompression d’AVCi 13 DVE 6 évacuations d’hématome 2 clip d’anévrysme – Fibrinolyse 24 patients • 9 IV, 15 in-situ – Ni chirurgie ni fibrinolyse 56 patients Patients Age, y GCS Survival at a y Stroke Subtype n Mean, SD Mean n Ischemic 84 67,7 61,5 13,3 10,3 26 31 Carotid 40 32,3 56,4 15,0 12,1 17 42,5 Vertebrobasilar 44 35,4 66,1 9,5 8,7 9 20,5 Hemorrhagic 40 32,3 61,3 12,0 9,7 15 37,5 Supratentorial 11 8,9 63,9 11,5 10,6 2 18,2 Infratentorial 6 4,8 61,9 7,8 6,5 1 16,7 With ventricular bleeding 13 10,5 63,2 9,0 9,8 6 46,2 % % % de Décès à 1 an en fonction du motif d’intubation •Dégradation neurologique 73,7% •Dégradation respiratoire 74,3% •Procédure 46,9% Factor n Male sex 52 Age >65 y 40 Diabetes 14 Hypertension 34 Atrial fibrillation 20 Previous stroke 8 Anisocoria 20 Unilateral absence of pupillary light reflex 5 Bilateral absence of pupillary light reflex 20 Unilateral absence of corneal reflex 18 Bilateral absence of corneal reflex 16 Unilateral Babinski's sign 32 Bilateral Babinski's sign 20 Ischemic stroke (0, hemorrhagic; 1, ischemic) 56 Infratentorial stroke (0, supratentorial; 1, infratentorial) 40 GCS score <10 37 Indication for intubation (0, elective; 1, coma/acute respiratory failure) 66 OR indicates odds ratio; CI, confidence interval. Variable Regression Coefficient SE P Age (0, <=65; 1, >65) 0.9252 0.4279 GCS (0, >=10; 1, <10) 1.1811 0.4688 Indication for intubation 0.9358 0.4517 (0, elective; 1, coma/acute respiratory failure) % OR 95% CI P1 41.9 32.3 11.3 27.4 16.1 6.5 16.1 4.0 16.1 14.5 12.9 25.8 16.1 45.2 32.3 29.8 53.2 1.06 2.67 0.57 0.74 3.33 1.11 1.76 0.89 3.33 0.99 5.25 0.56 3.33 1.33 3.45 3.87 3.26 0.49-2.32 1.20-5.93 0.23-1.36 0.35-1.58 1.04-10.59 0.31-3.97 0.68-4.62 0.21-3.90 1.04-10.59 0.40-2.44 1.15-24.05 0.27-1.15 1.04-10.59 0.61 -2.92 1.46-8.17 1.57-9.49 1.38-7.69 .88 .01 .2 .42 .03 .87 .24 .9 .03 .98 .02 .12 .03 .47 .003 .002 .004 OR .03 .01 .04 2.53 3.26 2.55 L’AVC hémorragique Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, Quershi et al., NEJM 2001 Volume of intracerebral hemorrhage : a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality, Broderick et al., Stroke 1993 • 20% des AVC; primitif 78 à 88% • Mortalité 23 à 58% à 6 mois • 1/4 patients troubles de la conscience dans les 24 premières heures: – Volume de l’hématome – Inondation ventriculaire • Facteurs de mauvais pronostic – GCS <9 et volume de l’hématome >60ml : mortalité >90% – Hématome cérébelleux, GCS <14 et volume de l’hématome >40ml L’AVC hémorragique (2) Long-term outcome in intensive care unit survivors after mechanical ventilation for intracerebral hemorrhage, Roch et al., CCM 2003 n % • Facteurs influençant la mortalité: – GCSd<15 – Âge >65ans 42% Scores pronostic AVC hémorragique Stroke 2007 A: mortalité hospitalière B: mortalité J30 C: good outcome L’AVC ischémique • Stroke 1999 • 223 patients SSS<15/58 • 139 décès hospitaliers (62%) • Autres facteurs pronostic : – Atteinte complète de l’artère cérébrale moyenne – AVCi sous tentoriel (mortalité 88%) – Association à une cardiopathie ischémique • L’avenir : – Doppler transcrânien ? – TDM perfusion ? – IRM ? Et la qualité de vie … • • • • • • • 18 patients crâniectomisés pour AVC sylvien malin 80% à droite Coma GCS 6-8 : 16 patients /18 avant la chirurgie 78% de survie à long terme (14 patients) À 1 an : 7 patients BI >60 12 patients à domicile, 2 centres médicalisés À 1 an 42 % jugent leur vie satisfaisante ou très satisfaisant, 42 % plutôt satisfaisante • 17% plutôt non satisfaisante ou non satisfaisante •Health status and life satisfaction after decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction, Skoglund TS and Al., Acta Neurol Scan 2008 Conclusion • Mortalité en réanimation et à l’hôpital élevée • Séquelles et dépendance chez les patients survivants • Facteurs pronostics différents selon le type et la localisation • Âge et troubles de conscience • Nouvelles techniques d’imagerie en cours d’évaluation pour les AVCi