fiche d`inscription aux stages ufolep stage ufolep gym vacances

FICHE D'INSCRIPTION AUX STAGES UFOLEP
STAGE UFOLEP GYM VACANCES
Fiche d'inscription à retourner avant le 12 avril 2014 à : Sylvie ESTRADA - Sport et Gym Fumel - Rue Fournié
Gorre -Plaine du Brétou 47500 FUMEL
ETAT CIVIL
Année :
PHOTO
Département :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Sexe : F
M
E-mail : ………………………………………………………………………………………
N° de licence :
N° de livret :
Adresse / Rue :
Code Postal :
Ville :
Tél : Domicile :
Portable ou travail :
Association :
INSCRIPTION AU STAGE de GYMNASTIQUE ARTISTIQUE
Présente ma candidature au STAGE :
FEMININ
A
Stage du 19 avril à 10 heures au 21 avril 2013 à 18 heures pour les niveaux 6 et 5 (années 2005 à 1999)
B
Stage du 21 avril à 18 heures au 24 avril 2014 à 16 heures, pour les niveaux 5 (année 1998 et avant)
et niveaux 4, 3 et + - toutes catégories d'âge
MASCULIN
A
Stage du 19 avril à 10 heures au 21 avril 2013 à 18 heures tous niveaux années 2001 et après
B
Stage du 21 avril à 18 heures au 24 avril 2014 à 16 heures, tous niveaux années 2000 et avant
Prix du stage A : 105 €
Prix du stage B : 120 €
AUTORISATION PARENTALE (Pour les mineurs)
Je soussigné (e), M…………………………….……..
Mme…………………….…………..
Qualité……………….……………...
Détenteur de l’autorité parentale, autorise l’enfant
Nom…………………………....……
Prénom ……………………………..
Date de naissance……/………/…….
Adresse…………………………………………………………………..
A participer au stage vacances gym qui aura lieu du 19 avril 2014 au 21 avril 2014 pour les niveaux 6 & 5
et du 21 avril au 24 avril 2014 pour les niveaux 4, 3 et plus à Fumel (47). J'autorise les responsables du
stage à prendre, en cas d’urgence, les mesures nécessaires pour la santé de l’enfant (contact des secours,
hospitalisation, opération....)
Fait à ………………….. , le ……………………….
Signature
Pôle National Formation
PNF 2008