Traumatisme de la femme enceinte

Lyon, le 11 Octobre 2007 SAMU 69
Journée de Traumatologie
Traumatisme de la femme enceinte :
point de vue de l’obstétricien
O Dupuis
MD, PhD
Gynécologue Obstétricien
Directeur Cellule Régionale des Transferts
CHU LYON SUD
EPIDEMIOLOGIE
•6 – 8 % des grossesses
•0,5% admission en réanimation
•AVP = 55%
•Violence conjugales = 22%
•Chute = 22%
•Total = 99%
• Brûlure , électrocution, morsure ….
Conséquences
• MAP
= 11, 4 %
• HRP = 2 %
Principes de prise en charge
1. Réalité de la grossesse : + / 2. Situation et vitalité de la grossesse : Intra vs Extra utérine
3. Seuil de viabilité
4. Types de maternité
5. Mère > Fœtus
6. Facteurs hémodynamiques aggravants
7. Pièges de la grossesse
8. Lien TA / Perfusion placentaire
1. REALITE DE LA GROSSESSE
Quelques gouttes d ’urine
prélevées / Sonde
Rapidité du diagnostic
< 5 minutes
PRE HOSPITALIER
BHCG sanguin
Délai : 60 minutes
ECHOGRAPHIE
Rapidité du diagnostic
HOSPITALIER
2. SITUATION et VITALITE DE LA GROSSESSE
•ECHOGRAPHIE
Voie endo vaginale
Par Gynécologue Obstétricien
Durée : 5 mn
Vitalité appréciée par visualisation cœur fœtal
Attention aux Faux positifs des techniques ultrasonores :
Stéthoscope doppler et capteurs de cardiotocographes externes ++
Vérifier la différence entre FC maternelle et fœtal ++
3. Seuil de Viabilité fœtal
TERME
NON VIABLE
EPF
30 SA
24 SA
GRANDE
PREMATURITE
500 gr
34 SA
PREMATURITE
SIMPLE
1000 gr
2000 gr
4. Trois types de maternité
Terme
EPF
I
II
III
36SA
32 SA
24 SA
2000 gr 1500 gr 500 gr
5. Mère > Fœtus
• Le Fœtus n’a pas un statut de personne
• Pas de limite en terme pour ITG
• Si l’hémodynamique maternelle est compromise
ne pas oublier que l’extraction peut améliorer l’état
Cardio Vasculaire maternel ++
6. RECHERCHE DES FACTEURS AGGRAVANTS
HEMODYNAMIQUE
G avec JUMEAUX
ECHOGRAPHIE
G avec ANEMIE
HB
G avec INFECTION
CRP NFSP
G avec PRE ECLAMPSIE
PROTEINURIE
avec BU
7. PIEGES SPECIFIQUES DE LA GROSSESSE
A : Utérus à terme : contenance de plus de 10 litres
ATTENTION aux HEMORRAGIES
NON EXTERIORISEES
ATTENTION à la CAPACITE DE
TROUBLE DE COAGULATION MAJEURES
TP TCK Fibrinogène
NFS P
B : Syndrome CAVE ++
En décubitus dorsal : compression de la VCI et de l’Aorte diminution diamètre
Aorte de 40 %, pression MINF augmentent jusqu’à 20 – 25 mm hg
Diminution du Débit cardiaque jusqu’à 25 % ++
Hypotension en décubitus dorsal
Diminution de la perfusion dans artère utérine
Augmentation de la pression dans le système veineux utérin
Diminution de la pression de perfusion utérine
Dés 20 SA
Privilégier DLG
Si DLG impossible
Coussin sous le coté droit + +
Pendant la Grossesse :
Vasodilatation des artères utérines
Pas de capacité d’autorégulation ++
Relation linéaire entre TA maternelle et pression de perfusion utérine
SI pertes sanguines >30% mécanisme d’épargne maternel avec VC a utérine
Et diminution du débit utérin de 10 à 20 %
D : Fausse MAP
VRAI MAP =
PAS DE SAIGNEMENT
PAS D’ ARCF
EXISTENCE DE MODIFICATIONS DU COL
FAUSSE MAP = SAIGNEMENT MEME MINIME
ARCF
PAS DE MODIFICATIONS DU COL
Dans un contexte de traumatisme
Fausse MAP = Vrai HRP
Pas de Tocolyse
8 . MFIU Mécanismes ET prévention
Mécanismes
DPPNI = HRP
Transfusion foeto maternelle
Physiopathologie des MFIU
• DPPNI
par décélération
•Clinique / Echographie / RCF
• DPPNI par lésion directe
• Clinique / Echographie / RCF
• Transfusion foeto maternelle
• RCF / Kleïhauer
• Hypotension maternelle
• Clinique
•Rupture utérine
• Clinique / Echographie
•DC maternel
• Clinique ( délai 5-15 mn)
Les DPPNI traumatique
Forme complète
Décollement complet du
Placenta
Contracture utérine
Permanente
Arrêt des MA
Saignement = 0
Durée survie = 15 minutes
Au déchoquage le
fœtus est déjà mort
Forme incomplète
Décollement partiel du
Placenta
Contracture utérine
Localisée
Fausse MAP
Diminution des MA
Durée survie = ???
RCF à partir de 24 / 26 SA
Intérêts du Diagnostic de DPPNI
•A partir de 24 / 26 SA :
Extraction de sauvetage fœtal
•Quelque soit le terme : CIVD possible ATTENTION
NFSP / COAGULATION
Modalités de diagnostic de DPPNI
• Clinique + +
• Echographie Dans 50 à 80 % des cas pas de signe
• ARCF Test le plus sensible ( SE de 62 %)
+ + + RCF continue pendant 6 heures
Transfusion foeto maternelle
Passage GR fœtus chez la mère
En fonction du volume ± MFIU
Clinique : Aucun signe
Echographie : Aucun signe
RCF : Rythme sinusoïdal Endroit / Envers
Biologie : Kleihauer +
9. Immunisation Rhésus ANTI D
• Risque si traumatisme chez femme Rhésus négatif
•Risque quelque soit l’intensité du traumatisme
•Test de Kleihauer + dans 31 % des trauma mais 8 % si pas
de trauma…..
•Le plus souvent passage de sang < 30 ml
• CAT :
injection G globuline anti D dans les 72 premières
Heures ( Rhophlac )
10. Ovaires et Laparo exploratrice
• Jusqu’à 12 SA Ovaires indispensable au maintien de la
Grossesse
• Utérus fragile
• Si Coelioscopie Open coelioscopie
11. Quel Bilan Paraclinique ?
< 5 Rads : Pas de danger
Moins de 1% des femmes traumatisées reçoivent plus de 3 rads
Après 15 SA a priori risque quasi nul
TDM Cérébral
= < 0,05 rad
TDM Thorax
= 0,01 – 0, 59 rad
TDM pelvis
= 1,94 – 5
TDM Abdomen
= 2,8 – 4,6
Le plus simple : si femme enceinte
Bilan déchoquage :
• TDM Cérébral
• TDM Thorax
• Echographie Abdomino pelvienne
EN PRATIQUE
•A
partir de 24/26 SA : RCF pendant 6 heures
• G anti D si Rhésus négatif
•Test de Kleihauer
• Pas d’hypotension
•CS Obstétricien
• Prévention Sd Cave (inclinaison 15 degrés)
PREVENTION
•AVP :
Port de ceinture + + Conseils
Ne pas désactiver les airs bags
•Maltraitance
Entretien 4em mois
Incidence : 25 % femmes enceintes
Détection : 4 à 10 % des cas !!!!!
Assistante sociale
Hot line
Signalement procureur
CONCLUSION
• PAS de traitement de qualité sans approche MULTI DISCIPLINAIRE
• Le fœtus passe TOUJOURS en 2em position
•Ne pas oublier que la cavité utérine
•Peut contenir du sang +++
•Peut être source de CIVD
•Peut être infecté avec anaérobie ++
•Ne pas oublier les modifications hémodynamiques des femmes enceintes
en particulier
•G Gémellaire
•G avec Pré éclampsie
•G avec anémie