CMU - CMUC-C - ACS - Janvier 2012.pub

CIDPA CLIC départemental - 01/2007 - mise à jour - 01/2012
CIDPA CLIC départemental - mise à jour 01/2012
CIDPA CLIC départemental
Conseil général
Centre d’Information Départemental Personnes Agées
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38 avenue Bollée - 72000 LE MANS
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LA COUVERTURE
MALADIE UNIVERSELLE
CMU
LA COUVERTURE MALADIE
UNIVERSELLE COMPLEMENTAIRE
CMUC - C
L’AIDE COMPLEMENTAIRE SANTE
ACS
Ce document réalisé par le CIDPA vous a été remis par :
Dans le but d’améliorer l’accès aux soins et de
réduire les disparités sociales dans le domaine de la
santé, la loi du 27 juillet 1999* a mis en place une
couverture maladie universelle assurant une
protection de base et une protection complémentaire.
A la différence des dispositifs antérieurs (assurance
volontaire, assurance personnelle, régime spécifique
aux chômeurs…) qui constituaient des régimes
particuliers stigmatisant une partie de la population,
la couverture universelle a vocation à intégrer au
régime général l’ensemble de la population, et plus
particulièrement les plus démunis, sur seul critère de
résidence.
* Loi n°99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, JO 28 juillet 1999.
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La couverture maladie universelle
Le grand principe de la couverture maladie universelle est
de garantir à tous une prise en charge des soins par un
régime d’assurance maladie sur critère de résidence et une
couverture complémentaire gratuite pour les personnes les
plus démunies.
La couverture de base : une affiliation sur
critère de résidence
•
Circulaire n° DSS/2A/DAS/DPM/2000/239 du 03 mai
2000 relative à la condition de résidence en France
prévue pour le bénéfice de la CMU (assurance
maladie et protection complémentaire).
•
* CSS : Code de la Sécurité sociale
•
* CASF : Code de l’action sociale et de la famille
Pour bénéficier de la CMU, le demandeur doit justifier d’une résidence stable et régulière en France métropolitaine ou dans un
DOM (art L380-1 CSS*).
La résidence régulière
La couverture ayant une vocation universelle, aucune condition
de nationalité n’est exigée. Elle s’adresse à tous : Français et
étrangers. Toutefois, les ressortissants étrangers doivent justifier
de la régularité de leur séjour sur le territoire au regard de la
réglementation. Cette preuve peut être apportée par tout moyen :
carte de séjour, récépissé de demande de renouvellement, rendez-vous à la Préfecture…
Par exception, les étrangers assignés à résidence et ceux détenant
un visa de plus de 3 mois et de moins de 6 mois avec la mention
« dispense temporaire de carte de séjour » n’ont pas à justifier
d’un titre de séjour (circulaire 2000-239 du 3 mai 2000).
Les personnes en situation irrégulière relèvent de l’aide médicale
de l’Etat (AME).
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Choix de l’organisme et dispense d’avance
de frais de santé
Chaque bénéficiaire de plus de 16 ans peut choisir individuellement son organisme de complémentaire santé. Les organismes
n’ont aucune obligation d’accepter les bénéficiaires de l’aide.
Le bénéficiaire a droit à une dispense d’avance de frais médicaux sur la partie prise en charge par l’assurance maladie, s’il
respecte le parcours de soins coordonnés. Il doit présenter l’attestation de dispense d’avance de frais remise par la caisse ainsi
que sa carte vitale à jour. Cette attestation de dispense est valable dix-huit mois à compter de l’émission du chèque santé.
DISPOSITIONS PRINCIPALES ACS
Résidence stable et régulière
Ressources supérieures au plafond d’octroi de la CMU-C
d’au plus 35%
Montant de l’aide en fonction de l’âge du bénéficiaire.
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La résidence stable
Le demandeur doit également résider de manière stable sur
le territoire. La résidence stable est constituée par un séjour
ininterrompu de plus de 3 mois. La date d’arrivée et la
continuité du séjour peuvent se prouver par tout moyen : 3
quittances successives de loyer, 2 factures successives d’électricité, gaz, téléphone…
Par ailleurs, le demandeur doit établir que sa présence est
stable et habituelle, ce qui découle « des motifs pour lesquels l’intéressé est venu en France, des conditions de son installation, des liens d’ordre personnels ou professionnels qu’il
peut avoir dans le pays, des intentions qu’il manifeste quant à
la durée de son séjour » (Conseil d’Etat avis 8 janvier 1981 relatif aux
conditions de résidence posées par l’article 124 du CASF* ancien). En conséquence, une présence occasionnelle ne constitue pas une résidence stable.
La condition de résidence stable s’applique également aux
Français qui reviennent de l’étranger. Ils doivent seulement
attester sur l’honneur de résider plus de 3 mois sur le territoire.
Des exceptions à la condition de stabilité de résidence sont
prévues notamment pour les personnes :
- bénéficiaires d'allocations aux personnes âgées ou handicapées (allocation de solidarité aux personnes âgées, allocation
supplémentaire d’invalidité, allocation personnalisée d’autonomie, prestation de compensation du handicap, allocation aux
adultes handicapés),
- bénéficiaires d'une allocation de logement ou de l'aide personnalisée au logement,
- inscrites dans un établissement d'enseignement ou effectuant
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un stage en France dans le cadre d'accords de coopération culturelle, technique et scientifique,
- bénéficiaires de prestations d'aide sociale, du revenu de solidarité active,
- reconnues réfugiées, admises au titre de l’asile ou ayant demandé le statut de réfugié.
(art R 380-1 CSS*, circulaire n°2000-239 du 3 mai 2000).
Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat mobile ou très précaire doivent élire domicile auprès d’un Centre
Communal d’Action Sociale (CCAS) ou d’un organisme
agréé. La procédure est gratuite.
Les caractères de l’affiliation
Un droit immédiat et automatique
Pour assurer l’effectivité de l’accès aux soins, l’affiliation à la
CMU est immédiate dès le dépôt de la demande si le demandeur remplit la condition de résidence : stabilité et régularité de
séjour (art L161-2-1 al 1 CSS*). Il appartient ensuite à la caisse qui a reçu la demande de déterminer la caisse primaire compétente et de
lui transmettre le dossier (art R 380-2 CSS*). Les caisses peuvent également affilier d’office au régime général les personnes remplissant les conditions de la CMU (art R380-2 CSS*). La caisse doit délivrer une attestation de droit pour permettre l’accès aux soins.
Un droit prioritaire
L’affiliation au régime général sous condition de résidence est
obligatoire en ce sens que tout contrat d’assurance portant sur
les risques couverts par la CMU est résilié de plein droit à la date
du bénéfice de la CMU. Seuls les contrats offrant une garantie
plus importante que le régime général sont maintenus.
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Demande et renouvellement
L’octroi de l’aide n’est pas automatique. Il est indispensable de
faire une demande auprès de la caisse d’assurance maladie à l’aide du formulaire prévu à cet effet. La demande est faite pour
l’ensemble du foyer c’est-à-dire le demandeur, son conjoint ou
concubin ou partenaire de Pacs et les enfants ou autres personnes à charge de moins de 25 ans.
Il en va de même pour le renouvellement des droits. Il est indispensable de faire une demande de renouvellement auprès de
la caisse d’assurance maladie deux mois avant l’échéance du
contrat de complémentaire santé. La demande doit être faite à
l’aide du formulaire « Aide pour une complémentaire santé ».
L’imprimé doit être accompagné des justificatifs demandés et
d’un document rempli par l’organisme de complémentaire santé précisant la date de fin du contrat.
Le montant : attribution d’un chèque santé
Lorsque le demandeur remplit les conditions d’octroi de l’aide,
la caisse adresse à chaque membre du foyer un chèque santé.
Le montant de celui-ci est fonction de l’âge du bénéficiaire au
1er janvier de l’année en cours. L’aide est à faire valoir dans les
six mois directement auprès de l’organisme de complémentaire
santé choisi. Elle vient en déduction de la cotisation annuelle
demandée. L’aide est valable sur les contrats en cours comme
sur les nouveaux contrats.
A noter : les bénéficiaires de l’aide pour une complémentaire
santé sont dispensés de cotisation pour la CMU de base.
…/….
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L’aide complémentaire santé
Les personnes dont les ressources sont supérieures au plafond
sont exclues du dispositif CMU-C. Sont notamment concernés
les titulaires de certains minima sociaux tels que l’Allocation aux
Adultes Handicapés (A.A.H.) ou l’Allocation de Solidarité aux
Personnes Agées (ASPA).
Afin de pallier cette exclusion, un dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) a été instauré. Il s’agit
d’une aide financière au paiement des cotisations.
Conditions d’attribution
Une résidence stable et régulière
Le demandeur doit justifier d’une résidence stable (plus de trois
mois) et régulière en France métropolitaine ou dans un DOM.
Les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile auprès
d’un CCAS ou d’un organisme agréé. La procédure est gratuite.
Les ressources
Le demandeur doit justifier de revenus dépassant d’au plus 35%
le plafond d’octroi de la CMU-C. L’ensemble des ressources du
foyer est pris en compte sur les douze mois civils précédant la
demande. Les aides au logement sont prises en compte forfaitairement dans les mêmes conditions que pour la CMU-C. Il en va
de même pour les avantages en nature autres que ceux liés au logement et les libéralités, servis par un tiers, ainsi que les éléments
du train de vie.
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Un droit subsidiaire et gratuit pour les plus démunis
L’affiliation à la CMU est subsidiaire. En conséquence, seules
les personnes ne pouvant prétendre aux prestations d’assurance maladie et maternité à un autre titre ont droit à la
CMU (art L 380-1 CSS*). Sont donc exclus les usagers qui remplissent les conditions d’affiliation au régime général (à un autre titre
que la CMU), ceux remplissant les conditions d’affiliation à un
autre régime, mais aussi ceux qui ont la qualité d’ayant droit.
Un droit continu
L’affiliation à la CMU est continue. Elle s’interrompt seulement
si une autre caisse prend effectivement en charge les prestations.
La condition de ressources
Les personnes dont les revenus (revenu fiscal de l’année précédente pour les demandes faites après le 1er octobre de l’année
en cours ou revenu fiscal de deux ans auparavant pour les demandes faites avant le 1er octobre de l’année en cours) sont inférieurs à un plafond fixé par décret bénéficient de la CMU
gratuitement. Les ressources de l’ensemble du foyer sont prises
en compte. Le foyer se compose du demandeur et de ses ayants
droit (conjoint, concubin ou partenaire de Pacs et personnes à sa
charge).
Lorsque les ressources dépassent le plafond, l’usager est
redevable d’une cotisation. Celle-ci est fixée à 8% du montant du revenu fiscal dépassant le plafond. La cotisation est
calculée annuellement pour la période du 1er octobre au 30 septembre de l’année suivante. Elle est due à partir du 1er jour du
trimestre civil suivant la date d’affiliation à la CMU. Elle n’est pas
due si son montant trimestriel est inférieur ou égal à 37 €.
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A noter que les bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS sont
exonérés de cette participation
Les titulaires du RSA sont affiliés à la CMU de base s’ils ne sont
pas couverts, à un autre titre, contre les risques de maladiematernité. Leur affiliation est gratuite s’ils peuvent bénéficier, par
ailleurs, de la CMU-C, de l’ACS ou si leurs ressources sont inférieures au plafond fixé par décret.
Les principales ressources prises en compte sont : les traitements et salaires ; les pensions de retraite, d’invalidité, alimentaires ; les revenus d’activité non salariée ; les revenus fonciers ; les
revenus des valeurs et capitaux mobiliers…
Ne sont pas pris en compte dans le calcul des ressources : les
prestations familiales, le RSA, l’Allocation aux Adultes Handicapés (A.A.H.), l’allocation de solidarité aux personnes âgées, les
indemnités temporaires, prestations et rentes viagères servies aux
victimes d’accidents du travail ou à leurs ayants droit...
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70 % par l’assurance maladie et 30 % par la CMU-C. En revanche, en cas de non respect du parcours de soins, les dépassements d’honoraires autorisés pratiqués par les spécialistes de
secteur 1 ne sont pas remboursés.
Pour obtenir un formulaire de demande de CMU-C,
s’adresser auprès des caisses d’assurance maladie, des
Centres Communaux d’Action Sociale (C.C.A.S.) et des
organismes agréés.
La demande
Pour bénéficier de la CMU, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande. Ce dernier est disponible auprès des caisses d’assurance maladie, des Centres Communaux d’Action
Sociale (C.C.A.S.) et des organismes agréés.
La demande est faite pour l’ensemble du foyer, c'est-à-dire le
demandeur et ses ayants droit.
DISPOSITIONS PRINCIPALES CMU-C
Protection complémentaire ;
Résidence stable et régulière ;
Ressources mensuelles de l’ensemble du foyer inférieures au
plafond.
A défaut, il n’y a pas de droit à la CMU-C.
DISPOSITIONS PRINCIPALES CMU
Régime de base ;
Résidence stable et régulière ;
CMU gratuite si les ressources de l’ensemble du foyer (demandeur et
ayants droit) sont inférieures au plafond.
Ressources supérieures au plafond : cotisation de 8 % du montant du
dépassement.
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La couverture maladie universelle
La demande
Comme pour la CMU, il est nécessaire de
remplir un formulaire de demande de CMU-C
auprès de la caisse d’assurance maladie. La
demande est faite pour l’ensemble du foyer
(demandeur et ayants droit). Le demandeur doit
choisir l’organisme chargé de gérer sa protection complémentaire. Ce peut être un organisme agréé inscrit sur une liste établie
par le préfet (mutuelle, institution de prévoyance…) ou la caisse
d’assurance maladie. Les prestations octroyées sont identiques
quel que soit l’organisme choisi.
L’articulation CMU-C et parcours de soins
Le dispositif de la CMU-C permet au bénéficiaire d’être dispensé de l’avance de frais. Sont pris en charge : le forfait hospitalier sans limitation de durée, la participation forfaitaire de 1 €
due pour tout acte ou consultation réalisés par un médecin, en
ville dans un établissement ou un centre de santé, et pour tout
acte de biologie médicale, les franchises médicales sur les médicaments, les actes médicaux et les transports sanitaires, les dépassements de tarifs pour certains soins (prothèses dentaires, lunettes...).
Avec la mise en place du parcours de soins coordonnés, la Caisse
Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) précise que les bénéficiaires de la CMU-C sont soumis au dispositif de déclaration du médecin traitant. Ils doivent respecter le parcours de
soins pour être pris en charge totalement. Ainsi, la majoration de
coordination accordée au médecin spécialiste inscrit dans le
parcours de soins est applicable. Elle est remboursée à hauteur de
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complémentaire
La mise en place de la couverture maladie universelle
complémentaire (CMU-C) complète le dispositif d’une
couverture universelle. Elle permet de garantir l’accès aux
soins des plus démunis en leur offrant une protection complémentaire. Elle les dispense de l’avance des frais. Elle
permet la prise en charge du ticket modérateur, du forfait
journalier et du panier de biens : forfait pour optique, prothèses dentaires, traitement orthodontique, prothèses auditives.
Si la condition de résidence est la même que pour la CMU,
les conditions de ressources répondent à des critères différents. De plus, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie
(CNAM) a précisé l’articulation de la CMU-C avec le parcours de soins coordonnés.
La condition de résidence
Afin de bénéficier de la CMU-C, le demandeur doit justifier d’une résidence stable et régulière en France, c’est-à-dire une résidence de 3 mois ininterrompus avec l’intention de rester sur le
territoire.
Les personnes sans domicile fixe ou ayant un habitat mobile ou très précaire doivent élire domicile auprès d’un Centre
Communal d’Action Sociale (CCAS) ou d’un organisme
agréé. Cette procédure est gratuite.
Par exception, certains demandeurs sont dispensés du délai
de 3 mois notamment les bénéficiaires d'allocations aux person7
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nes âgées ou handicapées, les personnes affiliées à un régime
obligatoire de sécurité sociale au titre d'une activité professionnelle sur le territoire pour une durée supérieure à trois mois, les
bénéficiaires d’un revenu de remplacement...
Le droit à la CMU-C est accordé pour un an. Il y a un maintien des droits pendant cette période même si le demandeur ne
remplit plus la condition de résidence.
La condition de ressources
La CMU-C étant gratuite, le plafond de ressources, fixé par décret et revalorisé chaque année, sert à déterminer les personnes
éligibles au dispositif. Seules les personnes dont les ressources sont inférieures au plafond ont droit à la CMU-C.
L’appréciation des ressources est fonction de la composition du foyer. Ce dernier est constitué du demandeur, de son
conjoint, concubin ou partenaire de Pacs et des personnes à sa
charge ou à celle de son conjoint de manière effective et continue.
L’ensemble des ressources perçues au cours des douze derniers
mois par tous les membres du foyer est pris en compte, après
déduction des cotisations sociales, de la CSG et de la CRDS
(salaire, indemnité chômage, prestations sociales et familiales,
revenus de biens mobiliers et immobiliers, avantages en nature...). Ce sont les revenus réellement perçus qui sont pris en
compte et non pas les ressources fiscales.
Sont notamment inclues dans les ressources, les aides personnelles au logement (allocation de logement familiale ou sociale, aide
personnalisée au logement) perçues par le demandeur. Ces aides
sont évaluées forfaitairement selon un pourcentage du RSA fixé
en fonction de la composition du foyer. Cette évaluation vaut
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pour les premières demandes comme pour les demandes de renouvellement de droit à la CMU-C.
En outre, les avantages en nature autres que ceux procurés par le
logement et les libéralités, servis par des tiers, sont pris en compte s’ils excèdent 7% du plafond des ressources applicable à une
personne seule (art R861-6-1 CSS*). Ce pourcentage est calculé indépendamment de la taille du foyer.
Seules les ressources mentionnées à l’article R 861-10 du code de
la sécurité sociale sont expressément exclues, notamment : allocation d’éducation de l’enfant handicapé et ses compléments, majoration pour tierce personne et allocation compensatrice, Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA)...
Par ailleurs, lorsqu’une disproportion marquée est constatée entre
le train de vie et les ressources déclarées, une évaluation forfaitaire des éléments du train de vie est effectuée et intégrée aux ressources.
A noter que concernant les bénéficiaires du RSA, deux situations
peuvent se présenter. Lorsque l’allocataire dispose de ressources
qui ne dépassent pas le montant forfaitaire maximum du RSA
fixé en fonction de la composition du foyer (art L262-2 CASF*), il
est éligible de plein droit à la CMU-C. Lors du dépôt de la demande de RSA, un dossier de demande de CMU-C est effectué.
En revanche, lorsque l’allocataire perçoit des revenus qui sont
complétés par un versement de RSA, son droit à la CMU-C est
soumis à l’examen de ses ressources perçues au cours des douze
derniers mois (hors montant RSA). Un dossier de demande de
CMU-C doit être complété.
Dans tous les cas, le montant du RSA n’est pas pris en compte
dans les ressources et le droit à la CMU-C doit être renouvelé
chaque année.
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