INGENIEUR Ingénieur Spécialité Mécatronique

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UNIVERSITE DE VERSAILLES ST-QUENTIN EN YVELINES
IUT DE MANTES
CANDIDATURE FORMATION CONTINUE
7, rue Jean Hoët – Bureau P101
78200 MANTES-LA-JOLIE
Tél. : 01 30 98 78 90 – Fax : 01 30 98 13 74
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dossier
complet, daté
et signé à
l’adresse cidessus
INGENIEUR
Ingénieur Spécialité Mécatronique
D OSSIER DE C ANDIDATURE
F ORMATION C ONTINUE *
Année universitaire 20 - - /20 - -
Nom : ............................................................. Épouse : .................................................................
(nom de jeune fille pour les femmes mariées)
Prénom : ........................................................Nationalité :..............................................................
Date de naissance : .......................................Lieu de naissance :..................................................
Adresse : .........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Code postal : ................
℡ pers.
Ville : ............................................................................................
: ..................................................... ℡ prof. : ..............................................................
℡ mobile : .....................................................
E-mail :
:
@
Situation familiale : .........................................
Attention : Vous relevez de la Formation Continue dans un cas suivants seulement :
- Vous avez arrêté vos études depuis au moins deux ans
- Vous êtes salarié
- Vous êtes demandeur d’emploi
A quel titre vous inscrivez-vous ?
□
Salarié : Congé Individuel de Formation (CIF)
(Vous êtes en CDI ou CDD et justifiez d’une
ancienneté de 24 mois, consécutifs ou non, dont 12 mois dans l’entreprise actuelle.)
□ (Formation à l’initiative de votre employeur)
Période de professionnalisation □ (Uniquement si vous êtes en CDI, avez 20 ans d’activité
Plan de formation entreprise
professionnelle et êtes âgé d’au moins 45 ans)
□
Congé Individuel de Formation Intérim
(Vous justifiez d’une ancienneté de 1600 heures
dans la profession dont 600 heures dans l’entreprise de travail temporaire où s’effectue la demande. Ces
heures s’apprécient toutes missions confondues, sur une période de référence de 18 mois précédant la
date de la demande.)
Financement personnel
□ (attn. : dans ce cas, les frais de formation sont à votre charge)
□ ( Si vous avez 26 ans et plus)
Plan d’aide au retour à l’emploi (PARE) □ (Mis en œuvre dans le cadre
Demandeur d’emploi : Contrat de professionnalisation
d’un projet personnalisé d’accès à l’emploi (PPAE), l’ANPE peut vous prescrire avec votre accord, toute
formation utile à votre reclassement )
□
Congé Individuel de formation CDD
(Si vous avez achevé votre CDD
depuis moins d’un an et justifiez d’une ancienneté de 24 mois, consécutifs ou non, au cours des cinq
dernières années dont quatre mois, consécutifs ou non, en CDD au cours des 12 derniers mois)
Si vous ne remplissez pas ces conditions d’ancienneté et que vous êtes allocataires du régime
d’assurance chômage, justifiant de 6 mois de CDD au cours des 22 derniers mois, vous pouvez
également accéder au CIF.
Date de votre inscription à l’ANPE / APEC : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Indémnisé(e) par les ASSEDIC : oui
□
non
□
□ (Jeunes de 16 à 25 ans sortis du système éducatif )
Autre cas : Contrat de professionnalisation
(Ni salarié, ni demandeur d’emploi, ni intérimaire)
Financement personnel
□ (attn. : dans ce cas, les frais de formation sont à votre charge)
FORMATION
BACCALAURÉAT :
Année d’obtention :
Série :
Mention :
ETUDES SUIVIES :
Années
Diplôme ou
Examen préparé
Etablissement
(nom et adresse)
Diplôme obtenu
et mention
ACTIVITÉS PROFESSIONNELLES :
Années
Entreprise
Poste occupé et missions réalisées
ACTIVITES EXTRA-PROFESSIONNELLES
Décrivez vos connaissances ou compétences hors du domaine professionnel si elles ont un intérêt
par rapport au diplôme visé :
Expérience ou niveau de connaissance
Nature de l’activité
Si vous demandez votre inscription dans le cadre d’un contrat de professionnalisation, avezvous déjà une entreprise d’accueil ?
OUI
□
□
NON
Si oui, laquelle : ………………………………………………………………………………………………….
Si non, quelles sont vos démarches en cours ou déjà effectuées ? :
……………………………………………………………………………………………………………………….
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER
Attention : Toute pièce rédigée en langue étrangère devra être traduite en français par
Un traducteur assermenté
1. CV détaillé (diplômes, stages et/ou expérience professionnelle, maîtrise de langue(s) étrangère(s),
niveau en bureautique et/ou informatique),
2. Programme des études suivies.
3. Photocopie des diplômes ou équivalents obtenus depuis le baccalauréat,
4. Photocopie des relevés de notes depuis le baccalauréat,
5. Lettre de motivation manuscrite avec mention argumentée du projet professionnel pour candidater au
diplôme visé
6. 3 enveloppes autocollantes vierges timbrées au tarif en vigueur ( 2 au format 11 x 22 cm et 1 grande au
format 16 x 22 )
7. 1 photo d’identité (agrafée au présent dossier)
A LIRE ATTENTIVEMENT, DATER ET SIGNER
OBLIGATOIREMENT
Je certifie sur l'honneur, l'exactitude des renseignements figurant dans le présent dossier et
l'authenticité des documents fournis, sous peine de poursuites pénales.
Je reconnais avoir été informé(e) que ce dossier ne recevrait pas de suite s'il n'était pas complété avec
soin et accompagné des pièces demandées. Les pièces manquantes, les renseignements non fournis
ne seront pas réclamés par l'administration.
Date :
Signature
Cadre réservé à l’administration
Décision du jury :
favorable
défavorable
Observations : ..........................................................................................................................................
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Date de dépôt de candidature :…………………………………………………………………………….