DOSSIER D`INSCRIPTION C2i® niveau 1 DOSSIER D

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UNIVERSITÉ DE LORRAINE
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2013-14
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DOSSIER D'INSCRIPTION C2i® niveau 1
Veuillez remplir ce dossier très soigneusement. Assurez-vous d'avoir correctement reporté votre Identifiant National
Étudiant. En cas de doute, apportez votre relevé de notes du baccalauréat ou votre dernière carte d'étudiant.
IDENTIFIANT NATIONAL ÉTUDIANT
Impératif pour les étudiants déjà inscrits dans une Université française (dont l’Université de Lorraine) et les
bacheliers 1995 à 2013
CETTE FICHE DOIT PERMETTRE D'ÉTABLIR VOTRE ATTESTATION DE DIPLÔME. NOUS VOUS DEMANDONS DONC DE LA REMPLIR TRÈS SOIGNEUSEMENT.
RÉGIME ET STATUT
Régime d'inscription
Formation Initiale (Régime traditionnel étudiant) (1) 1
Formation continue (2)
2
ÉTAT CIVIL
Nom patronymique
Prénom
Nom marital
(pour les femmes mariées)
Autres prénoms
Né(e) le
à
Département de naissance
ou Pays étranger
Sexe
F
Féminin
Masculin
M
Nationalité
Situation familiale
1
Seul(e) sans enfant (1)
2
En couple sans enfant (2)
3
Seul(e) avec enfant(s) (3)
4
En couple avec enfant(s) (4)
Journée d’appel de préparation à la Défense
Situation militaire
3
Exempté (3)
Non-Concerné(e) (voir situation militaire)
4
5
Fait (6)
6
Non-fait (5)
Service accompli (4)
ÉTUDES UNIVERSITAIRES
l Année d’entrée dans l’enseignement supérieur français
Année universitaire
-
Année universitaire
-
Année universitaire
-
(STS, classes prép., Universités, Univ. Privées, Ecoles d’Ingénieurs, etc.)
l Année de 1ère inscription dans une Université française
(dont IUFM, IUT)
ø Établissement
Université de
l Année de 1ère inscription à l’Université de Lorraine
BACCALAURÉAT
l Vous êtes titulaire du baccalauréat français, précisez la série
Mention
(précisez la spécialité pour les baccalauréats professionnels)
Année d’obtention
Établissement Lycée de
Département
l Equivalence, validation d’acquis, autres titres
Indiquez le titre qui vous a permis d'accéder à l'Université (hors baccalauréat français)
0001
Bac. international (0001)
0031
Titre étranger (0031)
VAL
Validation d'études, d’expériences professionnelles (3 ans minimum) ou d'acquis personnels (VAL)
DAEA
0032
Année d'obtention de l'équivalence
Établissement
DAEU A (DAEA)
Titre français (0032)
DAEB
0037
DAEU B (DAEB)
0033
ESEU A (0033
Autre cas de non bacheliers (0037)
0034
Département (099 pour les pays étrangers)
ESEU B (0034)
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ADRESSE DES PARENTS DE L'ÉTUDIANT
Numéro - Rue - Bâtiment - etc
Code Postal
Commune
Pays (si étranger)
Téléphone
Type d'hébergement de l'étudiant pour l'année en cours
1
Résidence Universitaire (1)
2
Foyer agréé (2)
3
Logement H.L.M. CROUS (3)
4
Domicile parental
5
Logement personnel hors chambre d'étudiant (5)
6
Chambre d'étudiant
(4)
(6)
ADRESSE DE L'ÉTUDIANT POUR L'ANNÉE EN COURS DANS LE CAS OÙ CELLE-CI EST DIFFÉRENTE DE L'ADRESSE INDIQUÉE CI-DESSUS
Numéro - Rue - Bâtiment - etc
Préciser le numéro de la chambre en cas de résidence en cité universitaire
Code Postal
Commune
Pays (si étranger)
Email (obligatoire*)
Téléphone
SITUATION ANNEE PRECEDENTE
Veuillez préciser votre situation en 2012-2013 :
A Enseignement secondaire (y compris par correspondance) (A)
E Ecole d’ingénieur (E)
F IUFM (F)
B BTS (B)
G Enseignement par correspondance (G)
L Etablissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux (L)
S Autre établissement ou cursus (S)
C IUT (C)
D CPGE (D)
H Université (H)
J Ecole de Management (J)
P Etablissement étranger d’enseignement supérieur ou secondaire (P)
T Non scolarisé l’année précédente et JAMAIS ENTRÉ dans l’enseignement supérieur (T)
U Non scolarisé l’année précédente MAIS PRÉCÉDEMMENT ENTRÉ dans l’enseignement supérieur universitaire ou non (U)
V Instituts catholiques (V)
Nom de l’établissement :
Département :
DERNIER DIPLOME OBTENU
Veuillez préciser votre dernier diplôme obtenu
Année d’obtention
Lieu (département ou pays)
AUTRE ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ EN 2013 - 2014 (HORS UNIVERSITE DE
LORRAINE)
Êtes-vous inscrit EN PARALLÈLE dans un autre établissement en 2013 - 2014 ?
OUI
NON
Si OUI, indiquez lequel
00 Université française (00)
IU
IUT (IU)
03 École
de commerce (03)
Type
d'établissement
04
02
CPGE (02)
École d'ingénieur (04)
05
Ens. Sup. Privé (05)
01
BTS (01)
Par correspondance (CN)
Département
06 Artistique ou culturel (06)
CN
18
Paramédical ou social (18)
10
Étranger (10)
11
ENS (11)
13
École d'architecture (13)
14
IUFM de Lorraine (14)
15
Autre IUFM (15)
16
Autres (16)
REGIME DE SÉCURITÉ SOCIALE
Vous avez déjà acquitté vos droits dans un autre établissement ?
RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
l
Montant Total :
l Mode
de paiement
Vous dépendez d'un régime autre que le régime étudiant ?
(Ex : régime salarié)
Je soussigné certifie exacts les renseignements portés ci-dessus et déclare m’inscrire au C2i®
Le
Signature
Vous trouverez sur ces documents, les seuls renseignements individuels enregistrés dans les fichiers informatiques. La loi n° 78-17
du 6 janvier 1978 prévoit que toute personne peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques la concernant. Vous pouvez
exercer ce droit d'accès au contenu des fichiers informatiques en vous adressant au service de la scolarité de votre campus.
* Il faut obligatoirement fournir une adresse email valide pour recevoir la convocation à l’épreuve