Formulaire de demande de livret de famille

DEMANDE de LIVRET de FAMILLE
 Première demande
SI DEMANDE DE DUPLICATA  Vol du Livret de Famille
 Rectification du Livret de Famille
Objet de la demande :
(Déclaration sur l’honneur)
(Restituer l’ancien Livret de Famille)
 Perte du livret de Famille
 Mauvais état du Livret de Famille  Séparation / Divorce (justificatif ou
(Déclaration sur l’honneur)
(Restituer le livret en mauvais état) attestation sur l’honneur)
Mariage célébré à……………………………………………………………………………….…le………………………………
ÉPOUX // PÈRE
Nom :………………………………………………
Prénoms :…………………………………………..
Né le :……………………………………………….
A :…………………………………………………
Nationalité :………………………………………..
ÉPOUSE // MÈRE
Nom :………………………………………………….
Prénoms :……………………………………………..
Née le :………………………………………………...
A :……………………………………………………
Nationalité :…………………………………………..
Mentionner, le cas échéant
Date et lieu du décès :……………………………..
Date et lieu du décès :………………………………...
Date du jugement de divorce et lieu du TGI qui l’a prononcé :…………………………………………………………………..
ENFANTS
1°Nom :………………………………………….
5° Nom :………………………………………………
Prénoms :……………………………………..
Prénoms :………………………………………….
Né(e) le :………………………………………
Né(e ) le :…………………………………………...
A :……………………………………………
A :…………………………………………………
2°Nom :………………………………………….
Prénoms :……………………………………..
Né(e) le :………………………………………
A :……………………………………………
6° Nom :………………………………………………
Prénoms :………………………………………….
Né(e ) le :…………………………………………...
A :…………………………………………………
3°Nom :………………………………………….
Prénoms :……………………………………..
Né(e) le :………………………………………
Le :……………………………………………
7° Nom :………………………………………………
Prénoms :………………………………………….
Né(e ) le :…………………………………………...
A :…………………………………………………
4°Nom :………………………………………….
Prénoms :……………………………………..
Né(e) le :………………………………………
A :……………………………………………
8° Nom :………………………………………………
Prénoms :………………………………………….
Né(e ) le :…………………………………………...
A :…………………………………………………
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Je, soussigné(e) ……………………………………….demeurant : ……………………………………………………………..…
………….. ………………………………………………………………n° …………………………………………
certifie que les renseignements d’Etat Civil ci-dessus sont exacts et complets.
A Suresnes, le …………………………………..
Signature :
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NOTA : l’usage d’un livret de Famille inexact ou incomplet engage la responsabilité de son titulaire qui est passible de
poursuites pénales (Art 147 et 149 du Code Pénal).
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Une fois complété, le livret de famille doit être expédié à la mairie du domicile du ou
des parents pour leur être remis
HÔTEL DE VILLE
2, Rue Carnot 92150 Suresnes. Téléphone : 01.41.18.16.10 www.ville-suresnes.fr
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