Formulaire de demande de carte sans contact

B o u t i q u e
2 0
c o u r s
Partie réservée à BUSS
N a t i o n a l
Date de réception ..............................
S A I N T E S
N° Client ................................................
0 5 . 4 6 . 9 3 . 6 8 . 5 0
N° Carte ................................................
1 7 1 0 0
F a x
B U S S
Fin de validité .......................................
DEMANDE DE CARTE SANS CONTACT
Merci d’écrire en MAJUSCULES
Mademoiselle
Madame
Monsieur
NOM (de l’enfant si carte scolaire) _____________________________________
PRENOM _________________________ Né(e) le ___________________________
Chez Monsieur/ Madame ______________________________________________
PHOTO
Adresse ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Code Postal ______________________ Commune ________________________
Tél. domicile ______________________ Tél. portable ______________________
VOTRE SITUATION (de l’enfant si carte scolaire)
Scolaire/Etudiant *
Salarié
Retraité
Demandeur d’emploi
Sans profession
Autre
* Si vous êtes Scolaire/Etudiant, merci de compléter les informations suivantes :
Type d’Ets :
Maternelle
Primaire
Nom de l’Ets ______________________________
Collège
Lycée
Commune ___________________
Classe __________
Nom de l’arrêt de montée _____________________
VOTRE ABONNEMENT
CARTA’BUSS scolaire
uniquement pour les enfants domiciliés dans
une commune de la Communauté
d’Agglomération de Saintes
Annuel (1 aller/retour par jour scolaire)
J’BUSS (- 26 ans) ......................................
LIBERTY’BUSS (tout public) .....................
Mensuel ou Annuel (voyages illimités)
INFINI’BUSS (60 ans et +)........................
PASS’BUSS (selon ressources) ................
Mensuel, Trimestriel ou Annuel (voyages illimités)
Mensuel ou Trimestriel (voyages illimités à partir de 7h50)
PIECES A JOINDRE
Pour l’établissement de votre CARTE À PUCE, vous devez fournir impérativement :
1 photo d’identité récente au format 4,5 X 3,5 cm
1 justificatif de domicile pour l’abonnement CARTA’BUSS
1 pièce d’identité pour les abonnements J’BUSS et INFINI’BUSS
Je déclare sur l’honneur
l’exactitude des
renseignements ci-dessus.
Date et signature :
(des parents pour les mineurs)
1 attestation délivrée par le CCAS ou la Mission Locale pour l’abonnement
PASS’BUSS
La carte à puce a une durée de vie d’au moins 3 ans. En cas de perte ou de
détérioration avant ces 3 ans, un DUPLICATA à 10 € devra être délivré.
Tout dossier incomplet ou illisible sera retourné en l’état à l’expéditeur. Les informations contenues dans le présent dossier seront utilisées pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à
l’exercice du droit individuel d’accès auprès de KEOLIS Saintes dans les conditions prévues par la délibération n°80-10 du 01/04/1980 de la Commission Nationale de l’Informatiques et des Libertés.
Version du 15/06/2015