Saint-Palais/Mer (17) - Communauté de Communes de La Brie Boisée

SEJOUR à
Saint-Palais/Mer (17)
Du 7 au 20 Juillet 2016
La Communauté de Communes de la Brie Boisée, en partenariat avec la Commune de
Ferrières-en-Brie, vous propose un séjour à Saint-Palais/Mer (Charente-Maritime) du 7 au 20
Juillet 2016.
DATE : du 7 au 20 Juillet 2016,
TRANCHES D’AGE CONCERNEES : 6/17 ans (mineurs nés en 2009 et avant).)
VOYAGE : Le voyage s’effectuera en car.
HEBERGEMENT : Le centre de vacances est situé dans la station balnéaire de Saint-Palais sur Mer
en Charente- Maritime, à 100 m de la plage et 1,5 km du centre de ville.
ENCADREMENT : Les participants sont encadrés par des animateurs de la Communauté de
Communes de la Brie Boisée.
ACTIVITES* : Activités nautiques, baignades, activités sportives, visites touristiques, veillées, sorties
…
*Ces activités sont citées à titre indicatif.
Grille de Tarif
Revenu fiscal de
référence du ménage*
1 enfant à charge
2 enfants à charge
3 enfants à charge
et +
Inférieur à 12999 €
328 €
296 €
266 €
De 13000 € à 19999 €
394 €
355 €
319 €
De 20000 € à 27999 €
460 €
414 €
373 €
De 28000 € à 36999 €
526 €
473 €
426 €
De 37000 € à 53999 €
657 €
591 €
532 €
de 54000 € à 71 999 €
788 €
710 €
639 €
Supérieur à 72000 €
985 €
887 €
798 €
* Revenu Fiscal de référence annuel du ménage apparaissant sur le dernier avis d'imposition.
Le retrait de ce dossier ne constitue pas l’inscription au séjour. Celle-ci sera
effective lorsqu’il nous sera remis complet, dans l’une des 5 mairies de
Communauté de Communes de la Brie Boisée,
A PARTIR DU MERCREDI 13 AVRIL 2016.
Les inscriptions sont prises par ordre d’arrivée des dossiers.
Joindre obligatoirement au dossier :
- Le règlement de 50% du prix de séjour
- Une copie intégrale du dernier avis d'imposition, à défaut le
tarif le plus élevé sera appliqué.
SEJOUR à
Saint-Palais/Mer (17)
Du 7 au 20 Juillet 2016
LES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER :
Au moment de l’inscription :
-
l'ensemble du dossier dûment complété et signé
- la copie des pages de vaccination du carnet de santé ou à défaut une
attestation du médecin. Attention, si l’enfant n’a pas les vaccins
obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication
-
Une copie de l’avis d'imposition 2015, à défaut le tarif le plus élevé sera
appliqué
- 50% du prix de séjour, les chèques sont à libeller à l’ordre du trésor public
Trois semaines avant le séjour :
- Le test préalable aux activités nautiques, voir formulaire ci-joint
- Le Certificat médical d'aptitude aux activités sportives
Au moment du départ :
- Les médicaments et ordonnances médicales en cas de traitement
spécifique
SEJOUR à
Saint-Palais/Mer (17)
Du 7 au 20 Juillet 2016
Je soussigné (e) _________________________________________déclare :
1) autoriser mon fils, ma fille ______________________________________
né(e) le ___________________ à participer au séjour organisé par la Communauté
de Communes de la Brie Boisée qui se déroulera à Saint-Palais/Mer (17) du 7 au 20
Juillet 2016.
2) avoir noté :
- que les photos prises pendant le séjour seront susceptibles de figurer sur les
sites Internet ou sur les bulletins d’information de la Communauté de Communes de
la Brie Boisée ou des Communes la composant.
Si je ne souhaite pas voir figurer
l’image de mon enfant sur l’un ou plusieurs de ces supports, je dois le signaler par
écrit.
- que l’inscription de mon enfant au séjour sera effective à la réception du
dossier complet avec le versement d’au moins 50 % du montant du séjour sous
réserve de places disponibles.
- que la Communauté de Communes de la Brie Boisée me déconseille
d’emporter des objets de valeur (bijoux, téléphone, consoles...). Si malgré ces
recommandations je décide de confier un ou plusieurs de ces objets à mon enfant la
Communauté de Communes de la Brie Boisée ne sera en aucun cas responsable en
cas de perte, vol, dégradation ou mauvaise utilisation notamment les dépassements
de forfaits pour les téléphones portables.
- que les activités proposées sont susceptibles d’être modifiées et remplacées
par le directeur en fonction des impératifs liés à la vie du centre de vacances.
- qu’en cas d’exclusion du séjour d’un participant pour raison disciplinaire, les
frais de retour seront refacturés à la famille.
Date et signature
Précédées de la mention « lu et approuvé »
FICHE D’INSCRIPTION
SAINT-PALAIS/MER (17)
DU 7 AU 20 JUILLET 2016
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE PARTICIPANT
Nom : …………………………………….. Prénom : ……………………………………………..… Sexe…………………………….………
Date de naissance : ……………………………………… Lieu de naissance : ………………………………………………………..
Nationalité :…………………………………………………….
Est-il déjà parti en centre de vacances :
 oui
non
L’enfant sait-il nager ?
 Oui  Non
Régime alimentaire de votre enfant :
 Aucun
 Sans Porc
 Végétarien
(Pour les allergies alimentaires voir fiche sanitaire)
L'équipe d'animation offrira à chaque enfant un T-shirt personnalisé du séjour, Veuillez cochez la taille
de votre enfant :  6-8 ans  10 ans  12 ans  14 ans  S  M  L  XL
MÈRE
PÈRE
NOM Prénom :
Adresse :
Téléphones
Portable : ___________________
Portable : ___________________
Travail : _____________________
Travail : _____________________
Domicile : ___________________
Domicile : ____________________
Personne à contacter en cas d’absence : ……………………………………………….………………………………  ……………………………………….
Numéro Allocataire CAF sur lequel l’enfant est rattaché :
Bénéficiez vous des Aides aux Vacances Enfants (VACAF)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 oui
 oui
 non
 non
 ne sais pas
Si oui souhaitez-vous les utiliser pour ce séjour
(ces bons ne sont valables qu’une seule fois dans l’année et sont proportionnels au prix du séjour, l’aide est donc
généralement plus importante pour les séjours d’été, plus longs, avec un tarif plus élevé)
_______________________________________________________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e) Madame, Monsieur………………………………………………………………………………………………
Autorise ma fille, mon fils ……………………………..…………………………………………………….……………………….
À participer au séjour organisé par la Communauté de Communes de la Brie Boisée qui se déroulera à
Saint-Palais/Mer (17) du 7 au 20 Juillet 2016. J’autorise la ou le responsable du groupe, à prendre en
cas d'accident au cours d'activités, toutes les mesures d'urgence en vue d'assurer à mon enfant les
soins médicaux et si nécessaire son transport à l'hôpital ou tout autre établissement de soins.
Fait à :…………………………………..…………………
DATE ET SIGNATURE OBLIGATOIRE
Précédées de la mention « lu et approuvé »
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
cerfa
Code de l'Action Sociale et des Familles
N° 10008*02
1 – ENFANT
FICHE SANITAIRE
DE LIAISON
NOM : ________________________________
PRÉNOM :_____________________________
DATE DE NAISSANCE :_________________
GARÇON 

FILLE
CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT L’ACCUEIL DE L'ENFANT ;
ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ.
2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OBLIGATOIRES
oui
non
DATES DES
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie
Tétanos
Poliomyélite
Ou DT polio
Ou Tétracoq
VACCINS RECOMMANDÉS
DATES
Hépatite B
Rubéole Oreillons Rougeole
Coqueluche
BCG
Autres (préciser)
JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA COPIE DES PAGES DE VACCINATION DU CARNET DE SANTE
OU A DEFAUT UNE ATTESTATION DU MEDECIN.
SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION
ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
oui  non 
L'enfant suit-il un traitement médical ?
Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur
emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice)
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.
L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES ?
RUBÉOLE
oui
non
oui
COQUELUCHE
oui
non
non
RHUMATISME
ARTICULAIRE
AIGÜ
ROUGEOLE
OREILLONS
VARICELLE
non
OTITE
oui
non
ALLERGIES : ASTHME
oui 
ALIMENTAIRES oui 
ANGINE
oui
oui
non 
non 
non
oui
oui
non
SCARLATINE
oui
non
non
MÉDICAMENTEUSES
oui 
non 
AUTRES ______________________________
PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
INDIQUEZ CI-APRÈS :
LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION,
OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.)
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS
VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES,
ETC…PRÉCISEZ.
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
L’ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT ?
NON
S’IL S’AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE ?
OCCASIONNELLEMENT
NON
OUI
OUI
5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT
NOM __________________________________________________ PRÉNOM ___________________________________
ADRESSE __________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Numéros de téléphone :
Mère : domicile : __________________
portable : __________________
travail : __________________
Père : domicile : __________________
portable : __________________
travail : ___________________
NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) ______________________________________________________________
Je soussigné(e), _____________________________________________________ responsable légal de l’enfant, déclare exacts
les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l'accueil à prendre, le cas échéant, toutes mesures
(traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J’autorise également, si
nécessaire, le directeur de l’accueil à faire sortir mon enfant de l’hôpital après une hospitalisation.
N° de sécurité sociale : _______________________________ Régime :  général
Date :
 agricole  autre : lequel ?___________________
Signature :
ACCUEIL DE LOISIRS AVEC HEBERGEMENT – CENTRE LOUIS GASTON ROUSSILLAT –
du 7 au 20 Juillet 2016- 73, Avenue de la Grande Côte- 17420 SAINT-PALAIS-SUR-MER
ORGANISATEUR : Communauté de Communes de La Brie Boisée - Tel : 01-64-66-94-17
OBSERVATIONS
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
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ATTESTATION DE REUSSITE
Test d’aisance aquatique préalable à la participation d’un mineur à des activités
nautiques en Accueils Collectifs de Mineurs (ACM)
(Arrêté du 25 avril 2012 fixant les modalités d’encadrement et les conditions d’organisation et de pratiques de
certaines activités physiques en ACM)
Nom : ..................................................... Prénom : ....................................................
Date de naissance : ....../....../......
Adresse : ...........................................................................
A satisfait aux exigences d’un test décrit ci-dessous,
le ……/……/…….
avec brassière de sécurité
à la piscine de : ………………………………………………………………………………………………………
ou sur le lieu de l’activité à : ……..……………………………………………………………………………….
Déroulement du test : Ce test peut être réalisé en piscine ou sur le lieu de l’activité.






Effectuer un saut dans l’eau
Réaliser une flottaison sur le dos pendant cinq secondes
Réaliser une sustentation verticale pendant cinq secondes
Nager sur le ventre pendant vingt mètres
Franchir une ligne d’eau ou passer sous une embarcation ou objet flottant
Le parcours peut être effectué avec une brassière de sécurité.
NOM, Prénom, qualité et
signature
Titulaire du diplôme de
………………………….…………………………...…
…………………..
N° : ………………………………………………...
RAPPEL
L’attestation peut être délivrée par une personne titulaire des diplômes suivants :
- Brevet National de Sécurité Aquatique (BNSSA),
- Diplôme d’Etat de maître-nageur sauveteur (DE de MNS),
- Brevet d’Etat d’Educateur Sportif des Activités de la Natation (BEESAN),
- Brevet Professionnel de la Jeunesse, de l’Education Populaire et du Sport des Activités Aquatiques et de la
Natation (BPJEPS AAN),
- Ou tout autre BEES ou BPJEPS des spécialités nautiques considérées.
SEJOUR à
Saint-Palais/Mer (17)
Du 7 au 20 Juillet 2016
CERTIFICAT MEDICAL
:
Je soussigné Docteur ________________________________________________________________
Certifie avoir examiné _______________________________________________________________
Né(e) le ___________________ et n'avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques
apparents,
contre-indiquant
la
pratique
des
activités
physiques
 Escalade
 Sports nautiques
 Danse
 Vélo
 Equitation
 Char à voile
 Sports collectifs
 Baignade
suivantes
:
Atteste que l'enfant ne présente aucune maladie contagieuse et qu'il est à jour dans ses
vaccinations.
Cachet et signature du médecin
Fait à ____________________________
Le______________________________