demande d`adhésion à l`ipc / application for ipc membership

DEMANDE D’ADHÉSION À L’IPC / APPLICATION FOR IPC MEMBERSHIP
Les adhérents des syndicats SNESE & GFIE & ACSIEL & PC2A bénéficient d’un tarif réduit : pour toutes informations contacter
[email protected] IFTEC Distributor account number : 975641
INFORMATION SUR L’ENTREPRISE / SITE INFORMATION :
Company Name / Nom de l’Entreprise
Street Adress / Adresse
Zip/Postal Code / Code Postal
City / Ville
Country / Pays
_____________________________________________________________________
Main Switchboard Phone No. / N° Téléphone standard
Main Fax / Télécopie
_____________________________________________________________________
Company E-mail Address / E-mail de l’Entreprise
Web site URL
Name of Primary Contact / Contact Principal
Title / Titre
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Phone / Téléphone
Fax / Télécopie
E-mail
COCHEZ UNE SEULE CASE SVP / PLEASE CHECK ONE :
• Entreprise – première adhésion / Primary facility :
 One year / un an : .......................... 1 150,00 $US
 Two years / deux ans : ................... 2 070,00 $US
• Site supplémentaire : adhésion pour un site
supplémentaire d’une organisation qui a déjà une
première adhésion et plusieurs sites. / Additional facility:
Membership for a facility of an organization that already has a
different location with a primary facility membership.
 One year / un an : ............................. 950,00 $US
 Two years / deux ans : ................... 1 710,00 $US
• Entreprise ayant un Chiffre d’Affaires inférieur à
5.000.000 $US / Companies with an annual revenue of less than
$US 5,000,000 :
 One year / un an : ................................... 675,00 $US
 Two years / deux ans : ........................ 1 215,00 $US
• Agence Gouvernementale, Education, Organisation à
but non lucratif / Government agency, academic institution, non
profit organization :
 One year / un an : ................................... 325,00 $US
 Two years / deux ans : ........................... 585,00 $US
• Consultant (employant moins de 6 personnes) /
Consulting firm (employing less than 6 individuals) :
 One year / un an : ................................... 675,00 $US
 Two years / deux ans : ........................ 1 215,00 $US
TYPE D’ENTREPRISE (COCHEZ UNE CASE) / TYPE OF COMPANY (CHECK ONE) :
 Fabricant de Circuits Imprimés / Printed Board Manufacturer
 Entreprise d’Assemblage Electronique (sous-traitants) / Electronics Assembly EMS Company
 Equipementier – Fabricant de tous produits finis utilisant des Circuits Imprimés/des cartes câblées ou Fabricants captifs de
Circuits imprimés et de carte câblées. / OEM – Manufacturer of any product using PCB/PCAs or Captive Manufacturer of PCBs/PCAs.
 Fournisseur de l’industrie à / Industry supplier to :  : circuits imprimés / PCB  : Sous-Traitants / EMS  : Les 2 / Both
 Gouvernement, Education, Organisation à but non lucratif / Government, Academic, Non profit
 Consultant
DATE : ____________________________
1- Compéter le formulaire ; 2- Le transmettre par mail à IFTEC qui la transmet à
l’IPC ; 3- L’IPC vous adresse directement la facture correspondant à votre demande
d’adhésion ; 4- A la réception par l’IPC de votre règlement vous devenez IPC
member (cf ipc.org).
Edition juin 2015
TAMPON DE L’ENTREPRISE ET SIGNATURE
COMPAGNY’ STAMP & SIGNATURE