demande de subvention fonctionnement 2016

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION
Politique
:
Sous politique
:
Programme
:
Code aide
:
N°de dossier
:
DEMANDE DE SUBVENTION
FONCTIONNEMENT 2016
NOM DE L’ASSOCIATION :
DOMAINE D’ACTIVITE :
(se reporter à la note d’information pour cocher la case correspondante)
Sécurité
Aménagement du territoire
Enseignement
Culture
Économie
Solidarité
Environnement
Jeunesse
Pièces à fournir impérativement pour l’instruction du dossier :
- Statuts de l’Association et récépissé de déclaration d’inscription au Journal Officiel (uniquement s’il
s’agit d’une première demande de subvention au Conseil Départemental ou si des modifications sont
intervenues depuis la demande précédente)
- Dernier bilan financier approuvé (pour les associations ayant une comptabilité simplifiée : solde des
comptes bancaires au 31/12/2014)
- Dernier compte de résultat approuvé (ou budget réalisé)
- Dernier Rapport d’activités
- Budget adopté pour l’année 2015 (tenant compte des subventions réellement obtenues en 2015)
- Budget prévisionnel 2016 - Renseigner impérativement la fiche jointe en ANNEXE (page 5 et 6) - Programme prévisionnel d’activités 2016 (ou 2015-2016)
- Liste des membres du conseil d’administration
- Relevé d’identité bancaire
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA DEMANDE DE SUBVENTION
(N.B. : Toute demande de subvention d’investissement doit faire l’objet d’un dossier spécifique)
Motif de la demande :
Montant de la subvention sollicitée :
SUBVENTIONS REÇUES PAR L’ASSOCIATION
SUBVENTIONS REÇUES DU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L’YONNE
AU COURS DES 4 DERNIERES ANNEES
Fonctionnement
Investissement
2012
2013
2014
2015
AUTRES SUBVENTIONS REÇUES EN 2015
Fonctionnement
Région
Commune
Autres organismes (à préciser)
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Investissement
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR
Adresse du siège social :
Adresse courrier :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
Année de création :
Objet de l’association :
Code APE :
N° SIRET :
(si vous ne disposez pas de ces données, reportez vous à la note d’information)
Nombre d’adhérents :
Montant de la cotisation :
NOM ET ADRESSE DES PRINCIPAUX RESPONSABLES
PRESIDENT
- Nom :
- Adresse :
- Téléphone :
SECRETAIRE
E-mail :
- Nom :
- Adresse :
- Téléphone :
TRESORIER
E-mail :
- Nom :
- Adresse :
- Téléphone :
E-mail :
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PERSONNEL REMUNERE PAR L’ASSOCIATION
Nombre de personnes rémunérées par l’Association :
Fonctions exercées par chacune d’elles :
Montant de leurs salaires respectifs :
Fait à
le
Qualité du signataire :
Signature :
Ce dossier doit être établi en 1 exemplaire et retourné pour le 30 novembre 2015 dernier délai
au service dont vous trouverez les coordonnées dans la note d’information jointe.
Les dossiers incomplets ou parvenant après cette date ne seront pas instruits.
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BUDGET PREVISIONNEL DE L’ASSOCIATION *
EXERCICE ………….
ANNEXE
(Joindre si nécessaire un budget spécifique au(x) projet(s) présenté(s))
Charges prévisionnelles
Montant en €
Produits prévisionnels
60 – Achat
70 – Vente de produits finis
Achats d'études et de prestations
de services
Prestation de services
Fournitures non stockables (eau,
énergie)
Vente de marchandises
Fourniture d'entretien et de petit
Produits des activités annexes
équipement
Autres fournitures
74 - Subventions
61 - Services extérieurs
État : précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
Sous traitance générale
……………………………………..
Locations
……………………………………..
Entretien et réparation
Assurance
Région(s)
Documentation
Divers (à préciser)
Département(s)
62 - Autres services extérieurs
Commune(s)
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Organismes sociaux (à détailler)
Frais postaux et de
télécommunications
Services bancaires, autres
63 - Impôts et taxes
Fonds européens
Impôts et taxes sur rémunération
CNASEA (emplois aidés)
Autres impôts et taxes
Autres recettes (précisez) :
64 - Charges de personnel
…………………………………..…
Rémunération des personnels
……………………………………..
75 - Autres produits de gestion
courante
Charges sociales
Autres charges de personnel
Dont cotisations
65 - Autres charges de gestion
courante
76 - Produits financiers
66 - Charges financières
77 - Produits exceptionnels
67- Charges exceptionnelles
78 - Reprises sur
amortissements et provisions
68 - Dotation aux
amortissements (provisions pour
renouvellement)
79 - Transfert de charges
Total des charges
prévisionnelles
Total des produits
prévisionnels
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Montant en €
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES1
86 - Emplois des contributions
volontaires en nature
87 - Contributions volontaires en
1
nature
Secours en nature
Bénévolat
Mise à disposition gratuite de biens
et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Dons en nature
Total des produits
Total des charges
* Le budget prévisionnel doit être équilibré en intégrant toutes les subventions sollicitées
Ne pas indiquer les centimes d’euros
1
Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de
personnes ainsi que de biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en
comptabilité n'est possible que si l'association dispose d'une information quantitative et valorisable sur
ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement fiables.
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