Syndrome de Sjögren primitif et neuropathie périphérique : attitudes

Syndrome de Sjögren primitif et neuropathie périphérique : attitudes thérapeutiques
S. Rist, J. Sellam, X. Mariette
Fiche de recueil des données à faxer ou à envoyer par mail au Dr RIST au secrétariat du service de Rhumatologie de l’hôpital d’Orléans
au 02 38 74 40 12 [email protected] ou au Dr SELLAM, au secrétariat du service de Rhumatologie de l’hôpital Bicêtre, fax : 01
45 21 37 57, [email protected]
Médecin responsable :
Nom : …………………
Tel : …………………
Service : …………………
Fax : …………………
Hôpital : …………………
E-mail : …………………
Patient :
Nom: Ι__Ι Ι__Ι Ι__Ι Prénom: Ι__Ι Ι__Ι
Date de naissance: Ι__Ι Ι__Ι Ι__Ι Ι__Ι Ι__Ι Ι__Ι
Sexe: Ι__Ι
CLINIQUE
Diagnostic de syndrome de Sjögren primitif (SSP):
Date du diagnostic de SSP : mois : Ι___I___I, année Ι___I___Ι___I___I
Symptômes secs oculaires (O/N) : Ι__Ι
Symptômes secs buccaux (O/N) : І__І
Signes objectifs de sécheresse oculaire (O/N) : І__І
- Schirmer ≤ 5 (O/N/ non réalisé NR) : І__І
- ou Vert de Lissamine ≥ 4 (O/N/NR) : І__І
Signes objectifs de sécheresse buccale (O/N/NR) : І__І
1
- Flux salivaire < 0,1 ml/min(O/N/NR): І__І ou scintigraphie salivaire anormale (O/N/NR): І__І ou sialographie parotidienne anormale (O/N/NR): І__І
Sialadénite lymphocytaire focale avec focus score ≥ 1 (grade III ou IV dans la classification de Chisholm) (O/N) : І__І grade І__І
Anti-SSA (+/-): І__І Anti-SSB (+/-): І__І
Antécédent d’atteinte extra-glandulaire(O/N) |__|,précisez……………………..
Traitement du Sjögren primitif avant l’apparition de la neuropathie…………………………….
Atteinte neurologique périphérique :
1) Date début des signes de neuropathie périphérique (mois, années): Ι_____I Ι________I
2) Traitement immunosuppresseur de la neuropathie avant les immunoglobulines IV (dci, dose moyenne ? et date et cause d’arrêt)
3) Type de la neuropathie :
Multinevrite (O/N) : І__I
Autre :
Polynevrite (O/N) : І__I
Neuropathie sensitive pure(O/N) |__|
Mononevrite (O/N) : І__I
motrice pure(O/N) |__|
sensitivo-motrice(O/N) |__|
3) Examen neurologique avant la 1ère perfusion d’ immunoglobulines IV (dans le mois précédent la 1ère cure d’Immunoglobulines):
Trouble de la sensibilité objective :
Thermo-algique (O/N) : |__|
Tact/épicritique (O/N) : |__|
Proprioceptive (O/N) : |__|
Trouble de la sensibilité subjective :
Topographie : …………………………
Topographie : ………………………
Topographie : ………………………
Paresthésies (O/N) : |__|
2
Autres : ………………………… Topographie : …………………………
Atteinte motrice : Territoire : …………………………
……………………………………
……………………………………
Force (/5) : |__|
Force (/5) : |__|
Force (/5) : |__|
Neuropathie végétative (hypoTA orthostatique, gastroparésie…) (O/N) : |__|
ROT abolis (O/N) : |__| Si oui, le(s)quel(s) : ………………………….
Autres causes de neuropathie(diabète, médicaments,etc..) (O/N) : |__|
Précisez…………………………….…:…………………….
Score d’évaluation de la neuropathie : score de Rankin modifié : …………….
0 : Aucun symptôme
1 : Pas d’incapacité en dehors des symptômes : activité et autonomie conservées
2 : Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais autonomie conservée
3 : Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance
4 : Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide
5 : Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent
Atteintes associées à la neuropathie
Vascularite associée (O/N) : |__|
Préciser les atteintes :…………………………………………………………………………..
Cryoglobulinémie (O/N) : |__|
3
EXAMENS COMPLEMENTAIRES AVANT IMMUNOGLOBULINES IV
Biopsie neuro-musculaire: (O/N) : |__|
Si oui, joindre une photocopie du compte-rendu anatomopathologique)
Electromyogramme :
Atteinte sensitive pure (O/N) : |__| motrice pure (O/N) : |__| sensitivo-motrice (O/N) : |__|
Diminution vitesse de conduction (O/N) : |__| Diminution des amplitudes (O/N) : |__|
Atteinte axonale (O/N) : |__| démyélinisante (O/N) : |__| axonale et démyélinisante (O/N) : |__|
Ponction lombaire (O/N) : |__| : ……………….
si oui, résultats :………………………………………………………………….………………….
IRM des ganglions rachidiens postérieurs (O/N) : |__|
si oui, résultats :………………………………………………………………….………………….
TRAITEMENT
Délai entre l’apparition de la neuropathie et début du traitement par immunoglobulines IV (mois) : |__|__|__|
Date de la 1ère perfusion d’ immunoglobulines IV :…………………………………
DCI des immunoglobulines IV :……………………………………………………..
Posologie des cures immunoglobulines IV :…………………………………………
Nombre de perfusions :………………………………………………………………..
Traitement corticoïdes associés (O/N) : |__|,
posologie lors de la 1ère perfusion d’ immunoglobulines IV (équivalent prednisone)………..mg/j
bolus de méthylprednisolone lors des cures d’ immunoglobulines IV (O/N) : |__|
Dose des bolus : ……….
Nombre de bolus : ……….
Immunosuppresseurs associés aux immunoglobulines IV (O/N) : |__|
Lequel……………………. Dose ………………….
4
Traitements symptomatiques associés de la neuropathie (Rivotril, Laroxyl, Neurontin,…) (O/N) : |__|
Si oui, le(s)quel(s) : …………………………
EVOLUTION
1) Etat clinique à la dernière cure d’IgIV
Date de la dernière perfusion d’ immunoglobulines IV :…………………………………
Appréciation globale
Amélioration (O/N) : |__| Stabilisation (O/N) : |__| Aggravation (O/N) : |__|
Amélioration totale (O/N) : |__| , importante (≥50%) (O/N) : |__|, modérée (<50%) (O/N) : |__|
Délai d’obtention d’une amélioration (en mois) : |__|__|
Examen clinique
-
identique à l’examen initial (O/N) : |__|
- si modifié, veuillez noter svp les données de l’examen neurologique aux dernières nouvelles :
Trouble de la sensibilité objective :
Thermo-algique (O/N) : |__| Topographie : …………………………
Tact/épicritique (O/N) : |__|
Proprioceptive (O/N) : |__|
Topographie : ………………………
Topographie : ………………………
Trouble de la sensibilité subjective : Paresthésies (O/N) : |__|
Autres : ………………………… Topographie : …………………………
Atteinte motrice : Territoire : ………………………… Force (/5) : |__|
………………………… Force (/5) : |__|
………………………… Force (/5) : |__|
Neuropathie végétative (hypoTA orthostatique,…) (O/N) : |__|
5
ROT abolis (O/N) : |__|
Si oui, le(s)quel(s) : ………………………….
2) Score d’évaluation de la neuropathie : score de Rankin modifié à la dernière cure d’IgIV:
0 : Aucun symptôme
1 : Pas d’incapacité en dehors des symptômes : activité et autonomie conservées
2 : Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles mais autonomie conservée
3 : Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance
4 : Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles sans aide
5 : Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing permanent
3)Traitement associé
Corticothérapie : décroissance (O/N) : |__|
Si oui, palier minimal atteint :
Si oui, délai d’obtention du palier minimal (en mois) : |__|__|
Immunosuppresseurs(O/N) : |__|
Si oui, DCI, posologie :…………………………
4) Complications sous immunoglobulines IV :
(O/N) : |__|
si Oui, lesquelles :……
5) Dernières nouvelles
date des dernières nouvelles: |__|__| |__|__|__|__|
patient toujours sous immunoglobulines IV : (O/N) : |__|
si non, cause d’arrêt :…………………………………………
traitements reçus après l’arrêt des immunoglobulines IV :…………………………
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