Bilan-diagnostic podologique mdical
Transcription
Bilan-diagnostic podologique mdical
Bilan-diagnostic podologique initial - Prévention chez le diabétique -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Date du bilan : __________________________ Nom : __________________________ N° d’immatriculation : Prénom : ____________________ Sexe : ____ Date de naissance : ____________________ Adresse : ________________________________________________________________ Réseau diabète : Médecin généraliste : ______________________________________________ oui non Diabétologue : _____________________________________________ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Diabète type : ______________________________________________ Année de diagnostic : _____________________________________ Traitements : __________________________________________________________________________________________________________________________ Antécédents podologiques : __________________________________________________________________________________________________________ Autres pathologies : __________________________________________________________________________________________________________________ Vaccination antitétanique : oui non -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Activité professionnelle : oui Nombre heures par jour : non __________________________________ Personne aidante à domicile : oui non Activités physiques (sport, loisirs) : oui non non Nombre heures par jour : __________________________________ Poids : _____________________________ Tabac : oui Taille : _____________________________ Nombre de cigarettes par jour : ___________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Chaussures (défauts/usure) : _________________________________________________________________________________________________________ Chaussures de sécurité : oui non Chaussettes : oui non Bas /collants : oui non -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Examens des pieds : Hygiène : Bonne Moyenne Mauvaise Chauds Froids Lisse Sèche Oedème : Oui Non Couleur : Normale Cyanosée Mycoses : Unguéales Interdigitales Mobilité de la cheville : Normale Réduite Orteils en griffes Pieds : Peau : Déformations : Hyperkératoses : Pieds plats Pieds creux Hallux Valgus Autres préciser Oui ___________________ Non -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tests de sensibilité : Pouls : Monofilament : D:0 + G:0 Diapason : D:0 + G:0 Pédieux : D:0 + G:0 Tibial postérieur : D:0 G:0 + Claudication intermittente : oui + + + + non Périmètre de marche (en mètres) : ___________________________________________________ Autres examens : Empreintes podoscopiques : __________________________________________________________ Notion du risque par le patient : oui non Souplesse : oui non Acuité visuelle : bonne mauvaise Auto examen : oui non Marche : Pieds nus normale anormale Chaussé normale anormale -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Appareillage existant : Type : ____________________________________ Depuis : _________________________________ Observations : _________________________________________________________________________ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Apte à l’autosurveillance : oui non Risque podologique : aucun neuropathie neuro-ischémie artériopathie Mal perforant plantaire : Antécédents : oui non Actuel : oui non 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