Les FouLées de la mer - Courir Ensemble Le Grau du Roi

Suivez l’association Courir Ensemble Le Grau du Roi sur Facebook :
COURIR ENSEMBLE LE GRAU DU ROI
http://www.courirensemble-gdr.fr/
Organisé par
Les Foulées
de la mer
1ère édition
Dim. 9 octobre 2016
10h au Grau du Roi
Course 11,2 km et relais 2 x 5,6 km
inscriptions limitées à 500 participants
Remerciements
Informations et inscriptions
www.endurancechrono.com
Camargue automobile
Et la participation de
AXIOME, Station BP, Connexion Aigues-Mortes, le restaurant Le France, Ribera & Fils SARL
Association Courir Ensemble Le Grau du Roi | Photo © Myriam Faulkner | Conception et réalisation Timbey | juin 2016 | Ne pas jeter sur la voie publique
Courir Ensemble Le Grau du Roi
Courir Ensemble Le Grau du Roi
Les Foulées de la Mer
Les Foulées de la Mer
Numéro de dossard (réservé à l’organisateur) :
BULLETIN D’INSCRIPTION INDIVIDUEL
Numéro de dossard (réservé à l’organisateur) :
BULLETIN D’INSCRIPTION EN RELAIS
Les dossiers incomplets ne seront pas acceptés - course limitée à 500 inscriptions
Les dossiers incomplets ne seront pas acceptés - course limitée à 500 inscriptions
Course ouverte à tous les hommes et toutes les femmes licenciés ou non FFA à partir de
la catégorie cadet. Pour les mineurs une autorisation parentale écrite est demandée.
Course ouverte à tous les hommes et toutes les femmes licenciés ou non FFA à partir de
la catégorie cadet. Pour les mineurs une autorisation parentale écrite est demandée.
Date de la course : dimanche 9 octobre 2016
Course : Individuel 11,2 km
Frais d’inscription : 10 €
Date de la course : dimanche 9 octobre 2016
Course : Relais 2 X 5,600 km
Frais d’inscription : 2x 6 €
Nom : ............................................................................................................................
Prénom : .......................................................................................................................
Date de naissance :...........................................Nationalité :............................................
Adresse :........................................................................................................................
Code Postal :....................................................Ville :......................................................
Pays :.............................................................................................................................
Téléphone :.....................................................................................................................
E-mail :..........................................................................................................................
Club :.............................................................................................................................
Numéro de licence (obligatoirement saison en cours) :..............................................................
Fédération : ..................................................................................................................
FFA ou UFOLEP, FSGT, FSCF avec mentions « Athlétisme » (autorisation médicale sur la carte
licence ou étiquette autocollante apposé sur celle-ci)
Date d’obtention (obligatoirement saison en cours) :...................................................................................
Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription, les coureurs non-licenciés
devront joindre au bulletin d’inscription une copie certifiée conforme d’un certificat médical de non contreindication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an, conformément à la loi
n° 99-223 du 23 mars 1999. Conformément à l’article 27 de la loi informatique de liberté, vous disposez
d’un droit d’accés et de rectification pour toute information concernant notre fichier. Les organisateurs sont
couverts par une assurance responsabilité civile. Les licenciés sont couverts par l’assurance liée à leur licence,
il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Fait à :
Date :
Signature
Pour les mineurs signature obligatoire du représentant légal et autorisation parentale OBLIGATOIREMENT
POUR TOUS : Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident. J’ai pris connaissance du
règlement de la course pédestre Les Foulées de la Mer 2016. POUR LES MINEURS : J’autorise mon enfant à
participer à la course pédestre Les Foulées de la Mer.
Possibilité d’inscription par courrier : Endurance Chrono BP 74 , 30310, Vergèze
COUREUR 1
Nom : .......................................................
Prénom : ..................................................
Date de naissance :....................................
Nationalité :..............................................
Adresse :...................................................
Code Postal :.............................................
Ville :........................................................
Pays :........................................................
Téléphone :................................................
E-mail :.....................................................
................................................................
Club :........................................................
................................................................
Numéro de licence (saison en cours) :.............
................................................................
Fédération : .............................................
Date d’obtention (obligatoirement saison en
cours) :......................................................................
COUREUR 2
Nom : .......................................................
Prénom : ..................................................
Date de naissance :....................................
Nationalité :..............................................
Adresse :...................................................
Code Postal :.............................................
Ville :........................................................
Pays :........................................................
Téléphone :................................................
E-mail :.....................................................
................................................................
Club :........................................................
................................................................
Numéro de licence (saison en cours) :.............
................................................................
Fédération : .............................................
Date d’obtention (obligatoirement saison en
cours) :......................................................................
Je certifie exacts les renseignements portés sur le présent bulletin d’inscription, les coureurs non-licenciés
devront joindre au bulletin d’inscription une copie certifiée conforme d’un certificat médical de non contreindication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an, conformément à la loi
n° 99-223 du 23 mars 1999. Conformément à l’article 27 de la loi informatique de liberté, vous disposez
d’un droit d’accés et de rectification pour toute information concernant notre fichier. Les organisateurs sont
couverts par une assurance responsabilité civile. Les licenciés sont couverts par l’assurance liée à leur licence,
il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Fait à :
Date :
Signature
Fait à :
Date :
Signature
Pour les mineurs signature obligatoire du représentant légal et autorisation parentale OBLIGATOIREMENT
POUR TOUS : Je dégage les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident. J’ai pris connaissance du
règlement de la course pédestre Les Foulées de la Mer 2016. POUR LES MINEURS : J’autorise mon enfant à
participer à la course pédestre Les Foulées de la Mer.