CANNABIS et SANTÉ MENTALE

Transcription

CANNABIS et
SANTÉ MENTALE
Congrès annuel de l’AQIISM
2-3 Juin 2016
Jean Clermont-Drolet, inf., IUSMQ
Courriel: [email protected]
DESCRIPTION
Cet atelier traite brièvement:
 des multiples enjeux cliniques
 propres aux soins et suivis infirmiers
 à faire auprès des usagers (surtout réguliers) de
marijuana,
 ayant développé un problème de santé mentale.
Marijuana, Haschich et Huile
• Produits différents dérivés de la plante
Cannabis sativa (cannabis).
cqld
Variétés de cannabis
Selon le catalogue de TGA/Subcool
Source: www.cropkingseeds.com
http://revue.medhyg.ch/print.php3?sid=33332
Exemple de vaporisateur
http://weedvaporizers420.com/volcano-weed-vaporizer/
Introduction ou … confusion ?
• Variétés de plants, de composés chimiques, de
réactions et d’effets physiques/psychologiques;
• Dosage hautement individualisée;
• Études +++, dont certaines très discutables;
• Politiques et beaucoup d’émotivité.
Méthode prise ici: objectivité maximale avec
connaissances actuelles via méta-analyses récentes.
Invitation à accueillir le tout avec nuances,
comme des PISTES D’INTERVENTION
et non des lignes directrices.
Le processus de prise de décision
fondée sur des données probantes
Source: 2001 Forrest, NCDHR
Études et articles +++
• En recherchant CANNABIS sur le site de
Science Direct en date du 2016-05-19
– 2017 (3)
– 2016 (1 413)
– 2015 (2 179)
– 2014 (2 073)
– 2013 (1 802)
Types d’études et niveaux des
données cliniques
2012 Forrest & Miller. Pyramide des données modifiée.
Science vs $$$
theleafonline.com
EFFETS ET DANGERS DU CANNABIS
• Le cannabis est un perturbateur du système
nerveux central. Ses effets sont variables :
euphorie, accompagnée d’un sentiment
d’apaisement, d’une légère somnolence et
d’une envie spontanée de rire.
• Des doses fortes entraînent rapidement des
difficultés à accomplir diverses tâches,
perturbent la perception du temps, la
perception visuelle et la mémoire immédiate.
Centre québécois de lutte aux dépendances (2006), Drogues : savoir plus, risquer moins
• De fortes doses provoquent également une
léthargie et des troubles de la coordination
des mouvements.
• Ces effets peuvent être dangereux si l’on
conduit un véhicule moteur ou si l’on
manoeuvre certaines machines dangereuses.
• Ils peuvent être amplifiés si le cannabis est
mélangé à d’autres substances psychoactives.
• Selon la quantité consommée, la composition du produit et la sensibilité
de l’usager, les principaux effets physiques du cannabis sont :
 un gonflement des vaisseaux sanguins (yeux rouges);
 une diminution de la salivation (bouche sèche);
 une augmentation du rythme cardiaque (tachycardie);
 une diminution de la pression artérielle en position debout
(hypotension posturale);
 une baisse du taux de sucre sanguin (hypoglycémie) contribuant
vraisemblablement à l’augmentation de l’appétit, spécialement pour
les aliments sucrés (fringales).
• Sur le système nerveux central, le cannabis entraîne une faible libération
de dopamine.
•
Certains effets… ont des conséquences importantes et révèlent l’existence d’un
abus :
 Le syndrome d’amotivation caractérisé par des difficultés de concentration,
une perte d’intérêt et d’ambition, une diminution de la performance à l’école
et au travail. Ce syndrome d’amotivation demeure controversé : la relation
entre la consommation de cannabis et la baisse de la motivation, de la
performance et de la réussite scolaire ou professionnelle n’est pas clairement
établie dans la littérature scientifique.
 La dépendance psychologique parfois constatée lors d’une consommation
régulière et fréquente : un abus de cannabis peut favoriser l’apparition de
troubles psychologiques.
 Les risques sociaux pour l’usager et son entourage liés aux contacts
avec des réseaux illicites afin de se procurer le produit.
 Chez certaines personnes plus vulnérables, le cannabis peut
déclencher des hallucinations ou des modifications de perception et
de prise de conscience d’elles-mêmes : dédoublement de la
personnalité, sentiment de persécution. Ces effets peuvent se traduire
par une forte anxiété.
• Plusieurs études soulèvent un lien possible entre le cannabis et la
schizophrénie : certains chercheurs suggèrent que la consommation
abusive de cannabis pourrait conduire à la schizophrénie, particulièrement
chez les individus vulnérables (jeunes de 12 à 17 ans, prédisposition
génétique, etc.).
• Aujourd’hui, les propriétés thérapeutiques du THC sont
reconnues scientifiquement pour les utilisations suivantes :
stimulant de l’appétit chez les patients débilités souffrant
de maladies telles que le sida et le cancer;
contre les nausées et les vomissements associés à la
chimiothérapie anticancéreuse;
contre la douleur;
antispasmodique et relaxant musculaire pour certaines
maladies comme la sclérose en plaques et les lésions de la
moelle épinière.
Cannabis synthétique
Source: ABC News
Consommation de cannabis dans les 12 derniers mois
selon le sexe et le groupe d’âge, Canada, 2010
Source : Agence de la santé publique du Canada, à l’aide des données de l’Enquête de surveillance canadienne de la
consommation d’alcool et de drogues, Santé Canada.
DÉPENDANCES ET
CIRCUITS CÉRÉBRAUX
• Le circuit de la récompense occupe un rôle
central dans la mise en place et le maintien
d’une addiction.
• Trois systèmes de neurones
(dopaminergiques, sérotoninergiques et
noradrénergiques) interviennent pour réguler
le circuit : le dysfonctionnement de l’un
d’entre eux peut générer l'addiction.
Institut national de la santé et de la rechercher médicale, Addictions , Dossier réalisé en collaboration avec Bertrand
Nalpas, Directeur de recherche à l’Inserm et chargé de mission Addiction – Décembre 2014
http://www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-dinformation/addictions
Part des usagers développant
une dépendance
à la substance qu'ils consomment
Dépendance vs Dommages Physiques
Nutt, D.; King, L. A.; Saulsbury, W.; Blakemore, C. (2007). Development of a rational scale to assess the harm of drugs of
potential misuse. The Lancet 369 (9566): 1047–1053
Les dossiers de la science n° 40 - Août 2010
Les circuits de dopamine et de
sérotonine dans le cerveau
Source: http://www.lanutrition-sante.ch/troubles-du-sommeil-et-micronutrition/
Les dossiers de la science n° 40 - Août 2010
Abus et mauvais traitements
dans l’enfance
Teicher, M.H.; Anderson, C.M.; Ohashi, K. et al. Childhood maltreatment: altered network centrality of cingulate, precuneus,
temporal pole and insula. Biological Psychiatry. 76(4):297-305, 2014
Texte disponible sur: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4258110/
Stress Post-Traumatique
et conséquences
Bremner JD (2010) The Invisible Epidemic: Post-Traumatic Stress Disorder, Memory and the Brain
http://www.pandys.org/articles/invisibleepidemic.pdf
Stress Post-Traumatique
• Une étude pilote, « compassionnelle », a été menée sur dix patients
souffrant de stress post-traumatique et résistant aux traitements
habituels.
• Un traitement associé de 5 mg de THC pris oralement matin et soir a
amené´ une amélioration significative de la symptomatologie en termes
de : sévérité globale de la symptomatologie, qualité´ du sommeil et
fréquence des cauchemars.
• Il en a été conclu que le THC était bien toléré et d’une efficacité fiable.
• Il en a été de même dans une étude réalisée au Nouveau Mexique où une
amélioration de l’ état des patients a été´ mesurée par une procédure CAP
standardisée
Roitman P, Mechoulam R, Cooper-Kazaz R, Shalev A. Preliminary open label, pilot study of add-on oral Delat9Tetrahydrocannabinol in chronic post-traumatic stress. Clin Drug Invest 2014; 34:587–91.
Source: MS Health, Données de 2009
THE ENDOCANNABINOID SYSTEM, PRESENTED BY UBERTO PAGOTTO, MD, PHD. Medscape,
Image: http://www.buydutchseeds.com/blog/various-effects-of-marijuana.html
http://www.nt.gov.au/health/healthdev/health_promotion/bushbook/volume2/chap1/cannabis.htm
Système Endocannabinoïde
• participe à la régulation d’un nombre très vaste de processus
physiologiques et physiopathologiques, dont le
développement neural, les fonctions immunitaire et
cardiovasculaire, l’inflammation, l’appétit, le métabolisme et
l’homéostasie énergétique, la digestion, le développement
osseux, la densité osseuse, la plasticité synaptique et
l’apprentissage, la douleur, la reproduction, la maladie
psychiatrique, le comportement psychomoteur, la mémoire,
les cycles de veille et de sommeil ainsi que la régulation du
stress et de l’état émotionnel.
Santé Canada, Renseignements destinés aux professionnels de la santé, Le cannabis (marihuana, marijuana) et les
cannabinoïdes; Février 2013
• La découverte d’un système endocannabinoïde,
intervenant dans tous les domaines de la vie, n’est
pas à comprendre comme la promesse d’une
nouvelle panacée mais comme une ouverture à de
nouvelles études cliniques.
• Les fonctions très entendues de ce système
touchent des domaines aussi différents que le
comportement alimentaire, le psychisme, la mémoire
et les défenses de l’organisme.
Ingold F.R., Sueur C., Kaplan C.D. , Contribution à une exploration des propriétés thérapeutiques du cannabis
Annales Médico-Psychologiques, Paris, 2015
• Mais, tandis que le nombre de recherches
biologiques a explosé tout au long de ces vingt
dernières années, les études cliniques restent encore
trop peu nombreuses, limitées par le statut légal du
cannabis.
• Dans le seul domaine de la psychiatrie, beaucoup
reste à faire afin de cerner les conditions dans
lesquelles certains cannabinoïdes sont
antipsychotiques et d’autres interviennent de façon
favorable sur les états de stress post-traumatique.
Enjeux thérapeutiques généraux de la
consommation des cannabinoïdes
• La modulation du système endocannabinoïde au moyen de
l’inhibition ciblée des voies métaboliques spécifiques et/ou de
l’agonisme ou de l’antagonisme ciblés de ses récepteurs
pourrait être prometteuse du point de vue thérapeutique .
• Toutefois, un enjeu majeur et constant dans l’usage routinier
des cannabinoïdes psychoactifs (ex. le THC) en clinique
demeure celui de parvenir au ciblage sélectif du siège de la
maladie tout en ménageant d’autres régions du corps telles
que les centres du cerveau qui s’occupent de la fonction
cognitive et de l’humeur.
Santé Canada, Gouvernement du Canada. Renseignements destinés aux professionnels de la santé : Cannabis
(marihuana, marijuana) et cannabinoïdes [Santé Canada, 2013]
Effets physiologiques du cannabis (source: Sciences et Avenir, Mars 2014)
Prévalence autodéclarée de certaines maladies chroniques, selon le sexe,
population à domicile de plus de 15 ans, Canada, 2007-2008
Researcher: More Medical Marijuana Studies Needed
Posted on April 22, 2014 in Pain Medication
http://nationalpainreport.com/researcher-more-medical-marijuana-studies-needed-8823679.html
Medical Marijuana: Therapeutic Uses and Legal Status, US Pharmacist (2010)
Effets des cannabinoïdes
http://ommr.org/affects.html
Cannabinoïdes vs symptômes et effets
Source: Beanpot.com
The reward pathway
National Institute on Drug Abuse
The Brain & the Actions of Cocaine, Opiates, and Marijuana
Localization of cocaine "binding
sites"
Localization of opiate binding sites
Localization of THC binding sites
THC acts on numerous areas (in
yellow) in the brain.
DrugFacts: Marijuana
THC et Cannabidiol
• Ces deux cannabinoïdes ont chacun des propriétés
thérapeutiques spécifiques mais ils peuvent aussi avoir une
synergie d’action positive.
• Il est notable que le cannabidiol réduit les effets
psychotropiques du THC.
• Il freine la survenue des effets psychodysleptiques du THC pris
isolément.
• Mechoulam, à ce sujet, a mis en évidence la survenue plus
fréquente en Afrique du Sud de psychoses aigües faisant suite
à la consommation de résines pauvres en cannabidiol.
Récepteurs CB1
• Les récepteurs CB1 sont distribués dans l’ensemble du
système nerveux central et ils sont particulièrement
nombreux dans les zones du cerveau qui concernent les
mouvements et le contrôle postural, la douleur et la
perception sensorielle, la mémoire, les capacités cognitives,
les émotions ainsi que les systèmes métaboliques et
endocriniens.
• On les retrouve aussi dans l’hypothalamus et le système
limbique.
• Plus récemment ils ont été mis en évidence dans le foie, les
tissus adipeux et les muscles squelettiques.
Actions pharmacologiques
du cannabis
Système nerveux central (SNC)
Détails des effets
Psychologique
Euphorie («high»), dysphorie, anxiété,
dépersonnalisation, précipitation ou
aggravation de la psychose.
Perception
Perception sensorielle élevée, distorsion
de l’espace et du temps, hallucinations,
perceptions erronées.
Sédatif
Dépression généralisée du SNC,
endormissement, somnolence; s’ajoutant
aux autres dépresseurs du SNC (opiacés et
alcool)
du cannabis
Détails des effets
Cognition, rendement psychomoteur
Fragmentation de la pensée,
obnubilation, troubles de la mémoire,
déficience globale du rendement
particulièrement pour les tâches
complexes et exigeantes.
Fonction motrice
Manque de coordination, ataxie,
dysarthrie, faiblesse.
Analgésique
Effet modéré contre la douleur chronique
non liée au cancer.
du cannabis
Détails des effets
Anti-nausées ou antiémétiques;
hyperémétiques
Observé après des doses aiguës; la
tolérance pourrait se produire en cas
d’usage chronique. L’hyperémèse
pourrait être observée avec des doses
plus fortes ou en cas d’usage chronique.
Appétit
Accru chez des sujets normaux en bonne
santé mais aussi chez des patients
souffrant de l’anorexie et de la cachexie
liées au VIH/SIDA
du cannabis
Système nerveux central
(SNC)
Détails des effets
Tolérance
Tolérance à la plupart des effets
comportementaux et somatiques, y compris le
« high » (avec usage chronique)
Dépendance, syndrome
d’abstinence
La dépendance a été produite
expérimentalement et observée après une
intoxication prolongée. L’abstinence entraîne
des symptômes de sevrage pouvant inclure la
colère, l’anxiété, l’agitation, l’irritabilité,
l’humeur dépressive, les troubles de sommeil,
des rêves étranges, la diminution de l’appétit et
la perte de poids corporel.
Troubles psychiatriques
• Il existe des affirmations anecdotiques, et
dans certains cas, historiques relatives aux
effets bénéfiques du cannabis et des
cannabinoïdes dans le traitement de divers
troubles psychiatriques, dont l’anxiété, la
dépression, les troubles du sommeil et les
symptômes de sevrage associés à l’abus de
drogues et la toxicomanie.
Anxiété et troubles dépressifs
• Des données précliniques et cliniques indiquent des rôles
majeurs du système encannabinoïde à l’anxiété et à la
dépression.
• Les résultats issus des études animales suggèrent que de
faibles doses d’agonistes du récepteur CB1 améliorent le
comportement lié à l’anxiété et augmentent les réponses liées
aux antidépresseurs.
• Les agonistes du récepteur CB1 semblent améliorer la
neurotransmission sérotoninergique et noradrénergique au
niveau central similaire aux actions des antidépresseurs .
Anxiété et troubles dépressifs
• D’autre part, un haut niveau de stimulation du récepteur CB1
ou l’administration des antagonistes du récepteur CB1 annule
cette réponse et peut aussi déclencher la dépression.
• La suppression de l’envoi de signaux par les
endocannabinoïdes est suffisante pour provoquer un état
semblable à celui de la dépression aussi bien chez les animaux
que chez les humains.
• Ces conclusions portent à croire que des endocannabinoïdes
toniques jouent un rôle de régulateur d’humeur important.
Troubles du sommeil
• De nombreuses études cliniques indiquent un rôle possiblement
bénéfique pour le cannabis fumé ou les cannabinoïdes
d’ordonnance (dronabinol, nabilone, nabiximols) dans le traitement
des difficultés ou des perturbations du sommeil associées à la
douleur chronique (douleur liée au cancer, douleur chronique non
liée au cancer, neuropathie diabétique périphérique), à l’anorexiecachexie associée au VIH, à la sclérose en plaques, à la sclérose
latérale amyotrophique, au traumatisme médullaire, à la
polyarthrite rhumatoïde, à la fibromyalgie, à la maladie intestinale
inflammatoire, à la dysfonction de la vessie associée à la sclérose en
plaques, à l’état de stress post-traumatique, ainsi qu’aux variations
chimiosensorielles et à l’anorexie-cachexie associées au cancer
avancé.
Cannabis: Précautions
• Le cannabis ne devrait pas être utilisé chez les
patients qui ont des antécédents personnels
de troubles psychiatriques (surtout la
schizophrénie) ou des antécédents familiaux
de schizophrénie.
• Les patients atteints de manies ou de
dépression qui consomment du cannabis ou
un cannabinoïde devraient faire l’objet d’une
surveillance psychiatrique attentive.
• Le cannabis devrait être utilisé avec prudence
chez les patients qui ont des antécédents de
toxicomanie, y compris l’abus d’alcool, car de
telles personnes peuvent être plus
susceptibles d’abuser du cannabis qui, luimême, constitue une substance dont on
abuse fréquemment.
• Le cannabis devrait être utilisé avec prudence chez les
patients qui reçoivent un traitement concomitant à l’aide de
sédatifs hypnotiques ou d’autres médicaments psychoactifs
en raison de la possibilité d’effets psychoactifs ou dépresseurs
du SNC synergiques ou additifs.
• Le cannabis peut aussi exacerber les effets dépresseurs de
l’alcool sur le SNC et augmenter l’incidence d’effets
indésirables .
• Les patients devraient être informés des effets négatifs du
cannabis/des cannabinoïdes sur la mémoire et devraient
rapporter toute instabilité mentale ou modification du
comportement qui survient après avoir consommé du
cannabis.
Et avec nos patients…
Tommy Chong et Cheech Marin, Up in Smoke (1978)
L’évaluation de la condition
physique et mentale
• … l'activité réservée aux infirmières et infirmiers qui constitue
l’assise de l’exercice infirmier.
• Pour réaliser cette activité réservée, l'infirmière doit d'abord
recueillir toutes les données pertinentes à la situation de
santé du client, entre autres au moyen du questionnaire
client, de l'examen physique, des données provenant d'autres
professionnels et de divers examens diagnostiques.
• Par la suite, elle analyse et interprète ces données avec
discernement et établit les constats de son évaluation.
Truchon, Sylvie (2013), L’évaluation clinique : cet incontournable, OIIQ
http://www.infoiiq.org/chronique-deonto/levaluation-clinique-cet-incontournable/2013
L’évaluation est un processus dynamique
•
… qui implique que l'infirmière porte un jugement clinique sur la situation de santé
d'une personne et qu'elle en communique les conclusions. À partir de cette
évaluation, elle sera notamment en mesure :
 de distinguer ce qui est normal de ce qui ne l’est pas;
 de déceler des complications ou des problèmes de santé;
 de déterminer la gravité ou l’urgence d’une situation;
 d’établir les priorités d’intervention;
 de déterminer et d’ajuster le suivi clinique (plan thérapeutique infirmier);
 d’exercer la surveillance clinique requise;
 de donner les directives cliniques appropriées à l'équipe de soins infirmiers;
 d’aviser le médecin au moment opportun;
 de diriger le client, au besoin, vers un autre professionnel de la santé ou une
autre ressource.
Pratique factuelle ou Médecine
fondée sur les faits
Université de Montréal: Les Bibliothèques (2016) Pratique factuelle
http://guides.bib.umontreal.ca/disciplines/443-Pratique-factuelle
Pratique factuelle ou Médecine
fondée sur les faits
• Utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des
faits documentés actuels pour prendre des décisions
concernant les soins de patients individuels.
• La pratique de la médecine fondée sur les faits
documentés nécessite d'intégrer sa compétence
clinique individuelle avec les meilleures données
disponibles à partir d'une recherche systématique et
les préférences et les conditions particulières au
patient.
Les 5 étapes de
la pratique factuelle
Merci de votre attention
Lever de soleil à Pessamit (2010)
Photo: Jean Clermont-Drolet

CANNABIS et SANTÉ MENTALE

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