Le cannabis à des fins médicales est

Document de principes
Le cannabis à des fins médicales
est-il une option pour les enfants?
Michael J Rieder; Société canadienne de pédiatrie
Comité de pharmacologie et des substances dangereuses
Paediatr Child Health 2016;21(1):35-38
Affichage : le 5 février 2016
Résumé
Le cannabis est une substance psychoactive utilisée depuis
très longtemps dans un cadre récréatif et thérapeutique.
Les considérations actuelles à l’égard de l’utilisation du
cannabis à des fins médicales en pédiatrie découlent de
récents rapports de cas sur son effet bénéfique lors d'une
épilepsie réfractaire. Dans l’ensemble, les données sont
insuffisantes pour en corroborer l’efficacité ou l’innocuité
pour quelque indication que ce soit au sein de cette
population, mais les données s’accumulent sur son
potentiel néfaste, particulièrement pour traiter certaines
affections. Il faut en évaluer soigneusement l’efficacité et
l’innocuité comme agent thérapeutique contre certaines
affections infantiles. L’inhalation sous forme de cigarette
n’est pas un mode d’administration acceptable chez les
enfants. L’utilisation de cannabis à des fins médicales
dans des situations particulières ne doit pas en justifier
l’utilisation à des fins récréatives chez les adolescents. Des
recommandations sont formulées quant à son utilisation
à des fins thérapeutiques dans des cas exceptionnels en
pédiatrie, à condition d’assurer une évaluation étroite des
sujets traités et de poursuivre des recherches bien conçues
pour en déterminer l’innocuité et l’efficacité.
La marijuana, une substance psychoactive préparée à partir
des fleurs, des feuilles et des tiges séchées du plant femelle de
cannabis, généralement le Cannabis sativa, est surtout
consommée par inhalation sous forme de cigarette.[1] Quant
au cannabis, il désigne les diverses préparations psychoactives
de la même plante, ce qui comprend la marijuana, mais aussi
le haschich (dérivé de la résine des somites en fleur) et l’huile
de cannabis. Utilisé dans un cadre récréatif depuis des siècles,
le cannabis est la drogue la plus consommée dans le monde.[2]
[3]
Par ailleurs, l’utilisation de la marijuana à des fins médicales
remonte à une époque très ancienne. La marijuana était déjà
utilisée à des fins thérapeutiques en Chine il y a plusieurs
millénaires. Il en est fait mention pour la première fois dans
la pharmacopée en 1500 av. J.-C.[4] La marijuana faisait partie
des traitements habituels de l’insomnie et des vomissements
avant l’apparition de traitements ciblés dans les années 1930.
Par la suite, la plupart des pays du monde l’ont classée parmi
les drogues. Au Canada, c’est en 1923 que, dans le cadre d’un
amendement à la Loi sur l’opium et les drogues narcotiques,
la marijuana a été ajoutée à la liste des stupéfiants interdits.
Depuis 20 ans, on constate un intérêt grandissant envers
l’utilisation du cannabis et de ses préparations à des fins
médicales chez les adultes, tandis que le débat sur son
potentiel thérapeutique chez les enfants remonte à cinq ans.
Les propriétés psychoactives du cannabis proviennent
principalement du delta-9-tétrahydrocannabinol (delta-9THC), un cannabinoïde qui constitue l’un des deux
principaux composants neuroactifs de la marijuana.[5] Le
deuxième, le cannabidiol (CBD), ne possède pas les effets
psychoactifs du delta-9-THC, mais il agit sur le comportement
et exerce d’autres effets sur le système nerveux central.[1] Pour
ce faire, ces composants se lient aux récepteurs couplés aux
protéines G des cannabinoïdes sur la membrane des cellules
du système nerveux central.[5]
De nouvelles données
Le statut actuel au Canada
La marijuana à des fins thérapeutiques était utilisée pour le
traitement de l’épilepsie réfractaire, comme l’attestent les
rapports de cas de Gowers et Reynolds à la fin du XIXe siècle.
[5] Le développement d’antiépileptiques plus puissants et la
tendance à interdire la marijuana en ont réduit l’intérêt pour
cet usage. Toutefois, l’accumulation des connaissances sur la
biologie du cerveau et sur les puissantes propriétés
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neuroactives des cannabinoïdes a ravivé l’intérêt pour leur
potentiel thérapeutique. En 1996, la Californie est devenue le
premier État américain à légaliser l’utilisation du cannabis à
des fins médicales.[6] Plusieurs États américains et le District
de Columbia ont emboîté le pas, même si la Drug
Enforcement Administration des États-Unis désigne la
marijuana comme une drogue de l’annexe un, c’est-à-dire
qu’au sens de la loi, elle n’a aucune valeur thérapeutique
acceptée et présente un fort potentiel d’abus. Au pays, Santé
Canada a sanctionné l’utilisation de la marijuana à des fins
médicales en 2001, et la loi a été révisée en 2013 (http://
www.gazette.gc.ca/rp-pr/p1/2014/2014-06-14/html/reg1fra.php). Pour avoir accès au cannabis à des fins médicales, les
patients canadiens doivent remettre un document produit par
un professionnel de la santé à un producteur autorisé, dont le
permis est réglementé par le gouvernement fédéral. Ce
producteur peut alors fournir au patient la quantité de
marijuana nécessaire pour une durée de 30 jours, jusqu’à
concurrence de 150 grammes. Depuis une récente décision
de la Cour Suprême du Canada et la réponse subséquente de
Santé Canada, certaines restrictions relatives aux formes
d’administration du cannabis aux patients ont été levées. Ces
décisions devraient permettre l’utilisation de préparations
comme certaines huiles de cannabis à des fins thérapeutiques.
Les données probantes qui appuient l’effet thérapeutique du
cannabis chez les enfants atteints d’épilepsie sont peu
nombreuses. L’activité anticonvulsivante du delta-9-THC et
du CBD est démontrée dans des modèles animaux
d’épilepsie, mais certaines études font également état d’une
activité proconvulsivante chez des animaux sains.[5] Dans ces
modèles, la tolérabilité du delta-9-THC était limitée en raison
de ses effets psychotropes, tandis que le CBD était mieux
toléré. Dans l’ensemble, très peu de données cliniques
appuient l’utilisation de la marijuana ou d’autres dérivés du
cannabis chez les enfants. Des rapports de cas individuels ont
été publiés, mais les essais aléatoires ou contrôlés sur le sujet
sont rares.[7][8] Une récente analyse Cochrane a permis
d’extraire quatre études sur l’utilisation de la marijuana pour
le traitement de l’épilepsie.[9] Au total, seulement 47 patients,
tous adultes, en faisaient partie. Ces études démontraient une
tolérance à court terme, mais aucune ne témoigne avec
fiabilité d’une diminution de la fréquence des convulsions.
Les auteurs ont conclu qu’il faudra évaluer l’utilisation de la
marijuana pour le traitement de l’épilepsie dans le cadre
d’études bien conçues comptant sur des échantillons de
patients suffisants.
Des données beaucoup plus solides corroborent l’efficacité
limitée de la marijuana contre d’autres affections. Selon des
études sur le cannabis pour traiter la spasticité chez des
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adultes atteints de la sclérose en plaques (SP), les
cannabinoïdes administrés par voie orale semblent réduire les
indices de spasticité déclarés par les patients, tandis que
l’efficacité de la marijuana inhalée était incertaine.[10] Les
résultats étaient similaires pour le soulagement de la douleur
centrale ou des spasmes douloureux chez des adultes atteints
de la SP. Par ailleurs, ces adultes présentaient moins de
problèmes vésicaux s’ils prenaient du nabiximols, l’un des
trois médicaments dérivés du cannabis dont l’utilisation est
approuvée au Canada, même si les autres cannabinoïdes par
voie orale n’avaient pas cet effet. Les cannabinoïdes
semblaient également inefficaces pour contrôler les
tremblements chez les adultes atteints de la SP, la chorée chez
les adultes atteints de la maladie de Huntingdon, la
dyskinésie associée au lévodopa chez les adultes atteints de la
maladie de Parkinson ou les tics chez les adultes atteints du
syndrome de la Tourette.[10]
Le cannabis continue d’être envisagé afin de traiter des
affections pour lesquelles aucune donnée n’en corrobore
l’utilisation. Ainsi, aucune étude ne démontre l’efficacité et
l’innocuité de la marijuana pour contrôler la douleur ou les
nausées chez les enfants.[11]
Les médicaments puissants peuvent causer des effets
indésirables substantiels. Par exemple, il est bien connu que
de nombreux médicaments employés couramment contre les
convulsions chez les enfants s’associent à des effets négatifs
sur le comportement et l’apprentissage. Les effets secondaires
les plus prévisibles de la marijuana sont la rougeur des yeux,
la sécheresse de la bouche, le ralentissement moteur et la
tachycardie,[12] mais des analyses sur l’utilisation médicale du
cannabis font également état de réactions indésirables. Ainsi,
une analyse d’études sur l’utilisation de la marijuana pour
traiter certaines maladies neurologiques a démontré que 6,9
% des 1 619 patients ayant pris un cannabinoïde pendant
moins de six mois ont dû arrêter de l’utiliser en raison de
réactions indésirables, par rapport à 2,2 % des 1 118 sujets du
groupe témoin.[10] Même si ces effets étaient mal caractérisés,
ils incluaient des nausées, une faiblesse, des fluctuations
d’humeur et de l’anxiété. Les études axées sur l’atteinte
cognitive semblaient révéler une atteinte deux fois plus élevée
chez les patients traités par de la marijuana que chez les sujets
témoins.[10][13] Selon un essai clinique aléatoire auprès de
patients atteints de la SP, l’utilisation de cannabinoïdes était
liée à un plus grand risque de suicide que chez les sujets
témoins qui prenaient un placebo.[14] Toutes ces études ont
été réalisées chez des adultes. Une controverse entoure la
corrélation entre l’utilisation de cannabis et le risque de
graves troubles de la santé mentale, tels que la psychose. En
effet, une récente étude a établi que jusqu’au quart des
nouveaux cas de psychose s’associait à la consommation de
cannabis très puissant à des fins récréatives.[15][16]
de sevrage, y compris les céphalées, les troubles du sommeil,
l’irritabilité et l’anxiété.[23]
Selon quelques publications, la gravité des effets cognitifs du
cannabis pourrait être liée à l’âge. Une petite étude auprès
d’adolescents ayant un trouble de déficit de l’attention avec
hyperactivité (TDAH) qui prenaient de la marijuana
régulièrement a révélé un lien entre une atteinte de la
fonction exécutive, et peut-être même de la fonction
cognitive, lorsqu’ils avaient commencé à en consommer avant
l’âge de 16 ans. Si cette consommation régulière débutait
après l’âge de 16 ans, les déficits cognitifs associés au TDAH
ne semblaient pas s’aggraver.[17] D’après une étude de neuroimagerie, la densité, le volume et la forme de la matière grise
de jeunes adultes qui consommaient de la marijuana à des
fins récréatives différaient de ceux des sujets témoins.[18]
L’exposition chronique à la marijuana s’associe à des
réactions indésirables touchant le lien fonctionnel intégré
entre des régions distinctes du cerveau, lesquelles seraient
encore plus évidentes lorsque cette exposition s’amorce à
l’adolescence.[12][19]-[21] Aucune donnée ne porte sur les effets
du cannabis sur le cerveau d’enfants plus jeunes, mais il est
probable qu’ils seraient similaires. Même ces observations
limitées ont une incidence sur l’utilisation du cannabis à des
fins médicales chez les enfants.
La marijuana pose un problème particulier chez les enfants,
car elle est généralement utilisée sous forme de cigarette.
Plusieurs raisons expliquent le caractère inacceptable de ce
mode d’administration auprès des populations plus jeunes.
On sait que sa combustion est responsable de la formation de
goudrons et d’autres produits responsables d’effets nuisibles à
long terme, particulièrement la carcinogenèse. Sous cette
forme, il est également difficile d’en contrôler ou d’en
rajuster la posologie. Ce problème prend tout son sens
lorsque l’on sait qu’il y a de deux à quatre fois plus de THC
dans la marijuana produite de nos jours que dans les plants
cultivés il y a quelques décennies,[21][24] sans compter que son
taux varie considérablement d’un lot à l’autre.[21] Si les
recherches démontrent l’efficacité et l’innocuité du cannabis
pour traiter certaines affections chez les enfants, il faudra
adopter une forme plus stable et plus adaptée que la cigarette.
Les règles récentes régissant l’accès au cannabis à des fins
médicales au Canada pourraient ouvrir la voie à d’autres
formulations.
En général, lorsque la marijuana est consommée à des fins
récréatives, les concentrations de cannabinoïdes dans le sang
sont faibles ou minimes pendant certaines périodes. En
revanche, dans un cadre thérapeutique, par exemple lorsque
le cannabis est utilisé pour traiter une épilepsie réfractaire, on
cherche à maintenir une concentration de cannabinoïdes
relativement constante dans le sang. Ainsi, de prochaines
recherches sur l’utilisation du cannabis à des fins médicales
chez les enfants devraient comporter des évaluations
longitudinales de leur développement, idéalement à l’aide de
la neuro-imagerie, et il faudra discuter de ce type d’effets au
moment d’obtenir un consentement éclairé pour y participer.
Lorsque le cannabis est utilisé comme traitement de dernier
recours, il faut avoir une discussion sérieuse et détaillée sur
ses risques et avantages potentiels avec le patient (dans la
mesure du possible) et sa famille. De plus, il faut surveiller de
près l’évolution thérapeutique du patient afin d’évaluer
l’efficacité et la toxicité de la marijuana.
Tout comme pour les autres psychoactifs, le fait de démontrer
l’efficacité et l’innocuité du cannabis contre certaines
affections chez les enfants dans le cadre de thérapies
soigneusement conçues et surveillées ne justifie ni ne
corrobore sa consommation à des fins récréatives chez les
enfants et les adolescents. Dans une étude récente menée aux
États-Unis pour comparer la consommation de marijuana
chez les adolescents dans les États où le cannabis était offert à
des fins médicales à sa consommation dans les États où il ne
l’était pas, son utilisation à des fins récréatives n’était pas plus
élevée dans les États où il était autorisé.[25] En revanche, une
étude sur les attitudes et les tendances relatives à la
consommation de marijuana chez les adolescents effectuée au
Colorado, où le cannabis à des fins médicales est autorisé, a
démontré à la fois la perception d’un risque plus faible et un
taux de consommation plus élevé chez les jeunes de 12 à 17
ans que dans les États où il n’est pas offert.[26] Le même
groupe de recherche a décrit une augmentation substantielle
des décès causés par des collisions routières liées à la
consommation de marijuana depuis que le cannabis a été
légalisé à des fins médicales au Colorado.[27]
À l’instar de nombreux autres puissants psychotropes, la
marijuana comporte un risque de dépendance.[22] Ce risque
se situe entre 9 % et 50 % chez les consommateurs de
marijuana à des fins récréatives et semble plus élevé quand
cette consommation est quotidienne et s’amorce à
l’adolescence.[21] La désintoxication du cannabis chez les
consommateurs chroniques entraîne souvent des symptômes
Si l’efficacité et l’innocuité du cannabis sont un jour
démontrées, il faudra le réglementer avec le même soin et la
même précision que les autres psychoactifs thérapeutiques.[28]
[29] L’industrie de la « marijuana à des fins médicales » devra
également être assujettie aux mêmes normes en matière de
réglementation, aux mêmes contrôles législatifs et au même
degré de supervision que l’industrie pharmaceutique. Les
COMITÉ DE PHARMACOLOGIE ET DES SUBSTANCES DANGEREUSES, SOCIÉTÉ CANADIENNE DE PÉDIATRIE |
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considérations relatives à l’innocuité chez les enfants devront
demeurer au cœur des décisions quant au traitement de cas
exceptionnels en pédiatrie.[30]
Recommandations
• Selon des données isolées et la plausibilité biologique, le
cannabis et ses dérivés pourraient constituer un
traitement efficace de l’épilepsie réfractaire chez les
enfants, mais il faut en évaluer attentivement l’efficacité à
long terme au sein de cette population, au moyen de
recherches bien corroborées et bien conçues traitant de
ses effets sur leur développement, incluant la neuroimagerie (qualité des preuves 4).[31]
• Selon les données médicales et la plausibilité biologique,
le cannabis à des fins thérapeutiques peut causer
d’importantes réactions indésirables chez les enfants. Il
faut en évaluer attentivement les risques à long terme, au
moyen de recherches bien corroborées et bien conçues sur
son innocuité chez les enfants, y compris sur leur
développement et au moyen d’études de neuro-imagerie
(qualité des preuves 3).
• Pour plusieurs raisons, l’utilisation habituelle de la
marijuana sous forme de cigarette n’est pas acceptable
chez les enfants. Des études sur le cannabis à des fins
médicales chez les enfants devraient porter sur d’autres
modes d’administration afin d’en assurer une
concentration sécuritaire et constante (qualité des preuves
3).
• Pendant que ces recherches se poursuivent, il faudra
évaluer l’utilisation du cannabis à des fins médicales chez
les enfants en fonction de chaque cas et l’assortir d’une
discussion approfondie de ses risques et avantages
potentiels. Les plans thérapeutiques qui comprennent du
cannabis à des fins médicales doivent tenir compte de la
dose, de l’évaluation de l’efficacité et de la surveillance de
l’innocuité et être préparés par des cliniciens ou des
équipes soignantes qui possèdent des compétences
propres à la maladie et qui sont en mesure d’évaluer à la
fois l’efficacité et la toxicité du cannabis (qualité des
preuves 4).
• Il faut évaluer l’utilisation du cannabis pour le traitement
des troubles neurologiques chez les enfants en fonction
d’une stratégie de recherche attentive. La décision de
l’étudier pour traiter une affection précise doit toujours
reposer sur la plausibilité biologique de son efficacité et
sur les données découlant d’essais cliniques bien conçus
(qualité des preuves 4).
4 | LE CANNABIS À DES FINS MÉDICALES EST-IL UNE OPTION POUR LES ENFANTS?
• Les cliniciens qui prescrivent du cannabis à des fins
médicales aux enfants doivent posséder des compétences
et une formation sur l’utilisation des psychoactifs
puissants au sein de cette population. Le traitement doit
s’accompagner de discussions approfondies avec le patient
(dans la mesure du possible) et sa famille sur les objectifs
et les risques potentiels de cette décision et s’appuyer sur
une solide stratégie de surveillance de son efficacité et de
ses réactions indésirables.
• Il est plausible sur le plan biologique que le cannabis à
des fins médicales ait des effets néfastes lorsqu’il est utilisé
pour traiter certaines affections chez les enfants,
notamment si le traitement est amorcé lorsqu’ils sont
jeunes (qualité des preuves 4).
• Il ne faut pas confondre l’utilisation sélective de cannabis
à des fins médicales chez les enfants à l’approbation de sa
consommation à des fins récréatives chez les adolescents.
Il faut adopter des stratégies pour en décourager la
consommation à des fins récréatives chez les adolescents,
s’inspirant des modèles actuels visant à décourager la
consommation d’alcool et de tabac dans ce groupe d’âge
(qualité des preuves 3).
Remerciements
Le comité de la santé de l’adolescent, le comité de
bioéthique, le comité de la pédiatrie communautaire et le
comité de la santé mentale et des troubles du développement
de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent
document de principes. L’auteur remercie le docteur Richard
E. Bélanger pour son apport au manuscrit.
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COMITÉ DE LA PHARMACOLOGIE ET DES
SUBSTANCES DANGEREUSES DE LA SCP
Membres : Michael J Rieder MD (président), François
Boucher MD (représentant du conseil), Christoph Fusch
MD, Philippe Ovetchkine MD, Geert ‘t Jong MD
Représentant
Doreen Matsui MD, Société canadienne de pharmacologie et
de thérapeutique
Aut
princi pal : Michael J Rieder MD
Aussi disponible à www.cps.ca/fr
© Société canadienne de pédiatrie 2016
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