COMMUNE DE SAINTE-MESME (Yvelines) Canton de Saint Arnoult
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COMMUNE DE SAINTE-MESME (Yvelines) Canton de Saint Arnoult
COMMUNE DE SAINTE-MESME (Yvelines) Canton de Saint Arnoult en Yvelines -------------Tel : Mairie : 01.30.59.41.27 -----FICHE D’INSCRIPTION ÉTUDE ET GARDERIE 2016-2017 INSCRIPTION ANNUELLE EN GARDERIE. Cette fiche doit parvenir en mairie au plus tard le : 31 juillet 2016. J’inscris mon enfant à l’étude J’inscris mon enfant à la garderie Je n’inscris pas mon enfant à l’étude / garderie RENSEIGNEMENT NOM et PRENOM de l’enfant : Classe : Date de naissance : Adresse : Groupe sanguin : Médecin traitant et N° Tel : Traitement ou allergie à signaler : Compagnie d’assurance et N° du contrat : PARENT ou REPRÉSENTANT LÉGAL AYANT LA GARDE DE L’ENFANT : NOM et Prénom du Père : Adresse : Tél domicile : Tél portable : Tél travail : Mail : NOM et Prénom de la Mère : Adresse (*) : Tél domicile (*) : Tél portable : Tél travail : Mail : (*) Si différent(e) de celui (celle) mentionné(e) ci-dessus. Merci d’entourer vos choix dans les propositions ci-dessous : GARDERIE : Inscription annuelle : 10€, à laquelle se rajoutent les tarifs suivants : - Tarifs : matin : 4 € soir : 5 € - Mercredi : 11h30 – 13h30 : 5€ - Après l'étude : 4 € matin et soir, semaine complète : 30 € 11h30 – 18h00 : 15€ ÉTUDE : Elle a lieu le lundi, mardi et jeudi de 16h30 à 18h00 : 6 € la séance Lundi Mardi Jeudi AUTORISATIONS PARENTALES Nous soussignés Madame, Monsieur : Mère et Père de l’enfant : Autorisons son transport à l’hôpital en cas d’urgence, ainsi que toute intervention chirurgicale ou mesure jugée nécessaire. Signature des parents : Nous soussignés Madame, Monsieur : Mère et Père de l’enfant : Autorisons les personnes désignées ci-dessous à reprendre notre enfant à la garderie, y compris en cas de maladie : NOM et Prénom Adresse Téléphone Tout changement de situation doit être signalé par écrit le plus rapidement possible. Nous déclarons avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur, joint à ce courrier. A Signature des parents, , le