ETAT CIVIL DE L`ETUDIANT : SITUATION FAMILIALE :

UNIVERSITE PARIS DAUPHINE- SERVICE DE LA VIE ETUDIANTE
Place du Maréchal de Lattre de Tassigny -75116 PARIS
BUREAUX B 025, B 027 – tél 01 44 05 46 30 - 49 48
Dossier de demande d’aide sur le Fonds de Solidarité
et de développement des Initiatives Etudiantes
F.S.D.I.E.
ANNEE 2015/2016
Dossier remis, le :…………………………… Date de retour, le :………….......................
Commission du :…………………… N° de l’étudiant : …………………………
_______________________________________________________________________________________
ETAT CIVIL DE L’ETUDIANT :
M. 
Nom
Mme 
Melle 
……………………………………………
Prénom ……………………………………………
Date de Naissance…………/………/……/
Lieu de Naissance :………………………………
Nationalité ……………………………………………
Célibataire 
Marié(e)  (1) Pacsé(e)  (1)
Date d’arrivée en France : …………………………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………….
Code postal :……………………………. Ville :……………………………………………………………………
Tél : ……/……/……/……/……/
E-mail : ………………………………………………………………………
Cas particulier : réfugié
OUI
NON
Sécurité sociale étudiante
OUI
NON
SITUATION FAMILIALE :
PERE (ou tuteur)
MERE (ou tutrice)
Nom :……………………………………..
Nom :………………………………………………
Prénom :………………………………….
Prénom : ………………………………………….
Nationalité : ……………………………..
Nationalité : ………………………………………
Profession :………………………………
Profession :……………………………………….
Eventuellement date de divorce, séparation, décès
Eventuellement date de divorce, séparation, décès
………/……/………
………/……/………
(1) Dans ce cas, veuillez remplir également la fiche du conjoint
1
- Avez-vous déjà obtenu une aide sur le FSDIE
OUI
Année d’obtention :………………………
- Avez-vous fait d’autres demandes d’aides financières ?
NON
Montant accordé :……………………
OUI
NON
SI OUI, auprès de quel(s) organisme(s) et préciser le montant des aides et la (les) dates
d’obtention
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
CURSUS UNIVERSITAIRE
Date d’obtention du baccalauréat ou de l’équivalence
Années
2010/2011
2011/2012
2012/2013
2013/2014
2014/2015
2015/2016
Diplôme
préparé/niveau
d’études/
Discipline
(ex Master 1 droit)
Ou activités
( si non étudiant)
Etablissement
Etiez-vous
Boursier(e)
Logé(e)en
Résidence
universitaire
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
OUI / NON
Travail
occasionnel
Si oui lequel
(+ nb de mois)
2
MOTIFS DE LA DEMANDE
(à détailler ci-dessous)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
PROJET PROFESSIONNEL
A remplir obligatoirement
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Montant sollicité :………………….. euros
Décision du CEVU du ……………….
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des
Renseignements portés sur le présent dossier.
Accord
A………………………….., le………………………….
Montant :
Signature
Motif du refus :
Refus
3
LISTE DES PIECES A FOURNIR
1. Pièces obligatoires : cochez les cases des pièces fournies et motivez
l’absence éventuelle de documents
Photocopie de la carte d’étudiant(e)
Photocopie du titre de séjour en cours de validité (étudiants étrangers)
Photocopie de l’avis d’imposition ou de non imposition se rapportant aux revenus
perçus l’année précédente (celui des parents ou le vôtre et celui de votre conjoint le
cas échéant.)
Dernier relevé de notes ou avis pédagogique.
Relevé d’identité bancaire ou postal libellé à votre nom et portant votre adresse
Une enveloppe timbrée, libellée à vos noms, prénom et adresse
Un budget faisant apparaître les ressources et les dépenses mensuelles
2. Pièces complémentaires en fonction de la situation
Dernier diplôme et crédits validés
Convention de stage
Notification de bourse
Bulletins de salaires de l’étudiant
Pièces justificatives en cas de divorce des parents
Bail ou contrat de location si vous êtes locataire
APL ou ALS et autres prestations CAF
Pièces justificatives en cas de diminution notable des ressources familiales par rapport
à l’année précédente ou d’un changement dans la situation personnelle.
4
FICHE DU CONJOINT EVENTUEL
Nom : ……………………………………………
Prénom : …………………………….
Nombre d’enfants de l’étudiant :………………
Date de naissance des enfants …………………………………………
Date du mariage ou pacs ……………………………
Activité actuelle :……………………………………....................................................................
Etudiant

Salarié

Niveau / …………………………………………………………………….
Profession :……………………………………………………………………………………….
Autre

……………………………………………………………………………………..
Photocopie du livret de famille le cas échéant 
Bulletins de salaires du conjoint 
5