Fiche D`inscription LICENCE FFME N°

Fiche
D’inscription
2015 / 2016
P.1
LICENCE FFME N°
Chèque total 1 n°
Chèque n°
Chèque n°
Chèque n°
encaissé début septembre
encaissé le 14 septembre
encaissé
encaissé
1° Adhérent
NOM et Prénom :
Nouvelle adhésion : [
Date de naissance :
Adresse :
Code Postal :
Tel mobile : :
]
Renouvellement : [ ]
Ville :
Tel fixe
Courriel @ :
*la FFME envoie la licence par courriel ou SMS. Saisie du tél. mobile ou courriel indispensable.
2° Personnes à prévenir en cas d’urgence
NOM et Prénom :
Tel mobile :
Tel fixe
NOM et Prénom :
Tel mobile :
Tel fixe
3° Assurance {rayer les mentions inutiles}
Je refuse les garanties des personnes « atteinte corporelle, frais de recherches et de secours, assistance rapatriement ».
Ou
J’accepte les garanties de personnes et
je souscris à : L’offre de base (vivement conseillée)
L’offre de base PLUS
L’offre de base PLUS PLUS
Option ski de piste (+5€)
autres options :
4° Autorisation {rayer les mentions inutiles}
Dans le cas où les parents sont séparés il faudra remplir 2 autorisations.
Je souhaite ou je ne souhaite pas recevoir les informations du club par courriel
Pour les mineurs :
 Je soussigné(e) Monsieur, Madame, Mademoiselle :
……………………………………………………………………… représentant légal, autorise mon enfant
…………………………………………………………… à participer aux activités proposées par le club et
donne aux responsables du club l’autorisation de prendre toute initiative en cas d’accident.
 J'autorise mon enfant : rayer les mentions
inutiles…………………………………………………………………………………………………………
à venir seul(e) à la séance d'escalade
à partir seul(e) à la fin de la séance
à repartir seul(e) en cas d'absence des membres d'encadrement.
à attendre seul(e) à l'extérieur de la salle d’escalade en cas d'absence ou de retard des membres d'encadrement.
Les membres de l’encadrement du club d’escalade «Escalad’andCaux» ne peuvent pas être tenus pour responsables en
cas d'accident en dehors de la salle d’escalade, en dehors des heures d'activités et en dehors de leur présence.
Je soussigné(e) : ……………………………………………………………… autorise tout dirigeant ou
membre d’Escalad’andCaux à me prendre ou à prendre mon enfant mineur
……………………………………………………………… en photos dans le cadre des activités du club.
J’accepte l’utilisation de mon image ou de l’image de mon enfant mineur pour la diffusion sur le site web ou
les documents de communication d’Escalad’andCaux. Signature
P.1
Escalad’andCaux SAISON 2015
/ 2016
P.2
Adhésion Club et Licences FFME & Assurances
Adhérent / nom et prénom :
*tarif famille* applicable à
la 3èm, 4ème…e personne d’une même famille
Catégories
Adhésion club
adultes
moins de
18 ans
10
10
je calcule le coût de ma licence
Tarif Famille*
10 € (Sauf si déjà versé en
acompte)
10 par/personne
LICENCE avec Refus des garanties de personnes :
atteinte corporelle, frais de recherche et secours, assistance rapatriement
Responsabilité
57.90
45.20
32.90
Civile incluse
Adultes
- de 18 ans
famille
LICENCE Avec les garanties de personnes vivement conseillée
Avec Assurance
+
ou
*
65.90
53.20
40.90
+
68.90
56.20
43.90
+
75.90
63.20
50.90
+
Base *
Avec Assurance
Base +
Avec Assurance
Base ++
OPTIONS
A ajouter pour option / par personne
Et
option ski
5
option slackline
5
option vtt
30
A ajouter pour Indemnités journalières /par personne
I J1
18
IJ
30
I J3
35
+
+
+
*Règlement licence assurance adhésion
=
TOTAL 1
+
+
+
€
POUR L’ENREGISTREMENT DE VOTRE LICENCE
A FOURNIR OBLIGATOIREMENT
Chèque (Total 1) à l’ordre de Escalad’andCaux (*voir modalité d’inscription et règlement ci-joint p.4)
Nous vous remettrons un formulaire du contrat Licence FFME /Assurance ALLIANZ
Vous devrez compléter et signer la dernière page et nous la redonner avec le certificat médical
La Licence est obligatoire pour participer aux cours et aux séances libres
Dès septembre 2015
Adresse Postale du club : Escalad’andCaux 19 rue d’Edreville 76600 Le Havre.
Courriel @ : [email protected]
P.2
Escalad’andCaux SAISON 2015
/ 2016
P.3
Cotisations Cours et séances libres 2015/2016
Choix des jours et horaires des cours ou séances libres
Adhérent / nom et prénom :
COTISATION
Entourer votre ou vos choix
Cours 1 heure
séance hebdomadaire
de 5 à 7 ans
Cours 1 heure 30
séance hebdomadaire
De 9 à 12 ans
Samedi 11h 12h *complet ou 13h 14h
de 8 à 9 ans
Samedi 9h30 10h30 ou mercredi 14h 15h
Mercredi 15h 16h30 ou Vendredi 18h 19h30*complet
De 10 à 14 ans
Lundi 18h45 20h15 ou mercredi 17h 18h30
De 14 à 17 ans
Mardi 18h45 20h15 ou Vendredi 19h30 21h ou
samedi 14h 15h30
Je calcule
le coût de
ma
cotisation
Calculer
1 cours
168 €/an Ou
56 €/ trimestre
2 cours
252 €/ an ou
84€ / trimestre
1 cours
198 €/an
2 cours
330 €/an
Adultes
Lundi 20 h15 21h45
mercredi (19h 20h30 ou 19h30 21h)
Grimpeurs Autonomes / Adultes / +16 ans
Séances libres
Mardi 20h15 22h Jeudi 18h45 à 21h45 et
Samedi 15h30 à 18h30
Si déjà inscrit dans 2 cours
gratuité
Si déjà inscrit dans 1 cours
100 €/an
Dans tous les autres cas
150 €/an
Sous Total
1. Déduction Pass’Sport 76 remplir le dossier auprès du club et apporter l’attestation de
versement de la CAF rentrée 2014 2015 (allocation de rentrée scolaire ou allocation
pour enfant handicapé)
2. Déduction CE (uniquement si le Chèque ou le virement est à l’ordre du club)
3. A partir du 2 membre d’une même famille – 10%
4. Membres Bénévoles - 20%
ème
*Règlement Cotisation
-
TOTAL 2
Chèques (total 2) à l’ordre de Escalad’andCaux (*voir modalité d’inscription et règlement ci-joint p.4)
P.3
Escalad’andCaux SAISON 2015
2016
P.4
Informations / Modalités d’inscription 2015/ 2016
DOSSIER COMPLET A RETOURNER AVANT LE 14 SEPTEMBRE
1. Le coupon du formulaire licence / assurance Allianz complété et signé.
(Disponible au club ou par émail sur simple demande)
2. Fiche d’inscription 2015 /2016(P.1) (bien remplir et signer toutes les autorisations)
3. Fiche total 1 et votre règlement (encaissement du chèque début septembre) (P.2)
4. Fiche total 2 et votre règlement ou vos règlements(P.3)
5. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’escalade loisirs ou /et
compétitions (nous vous conseillons de faire systématiquement noter la mention
compétition)
6. Votre règlement
7. Photo d’identité
8. L’attestation de la CAF d’allocation de rentrée scolaire ou l’allocation pour
enfant handicapé pour bénéficier du pass’sport 76
(Le dispositif s'adresse aux jeunes nés entre le 16/09/1997 et le 31/12/2009)
Modalités de Paiement « Cotisation »
Règlement trimestrielle (uniquement pour les séances de 1 heure des jeunes enfants)
Remettre 3 chèques de 56 €
Encaissement 15 septembre (si l’enfant continue) 4 janvier puis (si l’enfant continue) 4 avril
Règlement annuel
Possibilité de remettre 3 chèques (1 / 3 de la somme chacun)
Encaissement 15 septembre 30 octobre 30 décembre (mettre la date au dos de vos chèques et
dater les à la date du jour où vous les faite)
Retour des dossiers possible par courrier ou lors des permanences au gymnase
 Lundi 29 juin, mardi 30 juin et mercredi 1er juillet de 18h30 à 21h00
 Jeudi 10 septembre, vendredi 11 septembre de 18h 30 à 20h30
et samedi 12 septembre de 10h à 12h
REPRISE DES COURS LE 14 SEPTEMBRE 2015
Pour nous contacter
Adresse Postale du club : Escalad’andCaux 19 rue d’Edreville 76600 Le Havre.
Courriel @ : [email protected] Tel : 06 28 13 41 26
P.4