AUTORISATION PARENTALE POUR ACTE DE BODY

Parc d’activité de Maignon
4, route de Pitoys
Les Pyramides
64600 ANGLET
Tel. 05 59 52 24 61
AUTORISATION PARENTALE POUR ACTE DE BODY-PIERCING OU TATOUAGE
Je soussigné(e) :………………………………………………...........................................…
Adresse :………………………………………………………................................................
……………………………………………………………..............................................……...
Code postal :………………. Ville :…….............................................……………………...
Né(e) le :…………………… A :………………..............................................………………
Téléphone :……………...................................……
Agissant en qualité de responsable légal autorise NOM………………………
PRENOM………………....
Né le ………………………
A……………………………
Déclare expressément :
· Ne pas être sous l’emprise de substances illicites ou de l’alcool, et d’une façon générale, de tout produit
pouvant altérer ma capacité de jugement.
· M’être suffisamment restauré avant l’acte de body-piercing /tatouage (ne pas être à jeun).
· N’avoir aucun doute quant à mon aptitude sanitaire à l’acte de body-pierçing/tatouage.
Reconnais :
· Avoir pris connaissance des conditions générales contenues dans la notice relative au body-pierçing/
tatouage qui m’a été remise préalablement à l’intervention pour laquelle j’ai sollicité ZAKURA, et figurant
ci-contre.
M’engage :
· A respecté tous les conseils données sur la notice ci-contre, tant pour la préparation que pour
l’intervention, et les soins à apporter par la suite.
Reconnais en outre :
· Etre parfaitement conscient du caractère irréversible du body-pierçing/tatouage sur mon corps et en ac
cepter la responsabilité pleine et entière.
De son coté, ZAKURA déclare :
· Prendre toutes les précautions nécessaires d’hygiène, utiliser des canules ou aiguilles à usage unique et
stériliser dans les conditions les plus strictes le matériel à usage multiple.
Fait à :……………………. Le :………...………
Le déclarant :
ZAKURA :
Parent : C.N.I ; Passeport
· N°=
· Délivré le :
· A :
Mineur : C.N.I ; Passeport
· N°=
· Délivré le :
·A: