01-14 Proposition Groupe GRL GLI

PROPOSITION D’ASSURANCE GARANTIES LOCATIVES
CONTRAT GROUPE
Dossier traité par :
Intermédiaire
Code gestionnaire:
CADRE RESERVE A LA COMPAGNIE
N° de police :
 Affaire nouvelle
_____________ Date d’effet
__/__/____
Date d’échéance
__/__/____
 Avenant N°___________  Remplacement – N° de police remplacée ___________
RENSEIGNEMENTS GENERAUX CONCERNANT LE PROPOSANT
Dénomination Sociale :
Nom et prénom du responsable :
Activité principale :
Adresse principale :
Code postal :
Ville :
Téléphone :
Fax :
Forme juridique :
R.C N° :
C.C.P. Centre – N° de compte :
Banque(s)-Agence-N° de compte :
Carte professionnelle de gestion N° :
Caisse de caution ou garant financier :
Montant
Assurance R.C. Professionnelle – Compagnie :
Nombre de personnes employées :
Exercez-vous une activité professionnelle d’Assurance ?
Numéro ORIAS s’il y a lieu :
E-mail :
Capital Social :
SIRET N° :
Transaction N° :
N° de sociétaire :
Date dernier contrôle :
N° de contrat :
PORTEFEUILLE DE GESTION
Nombre de PROPRIETAIRES :
Nombre de lots locatifs
Répartition des locaux : habitation, professionnels ou mixtes
Commerciaux :
Pourcentage maximum du loyer par rapport au revenu net global du foyer fiscal lors de l’examen du
dossier d’une location :
%
CONTENTIEUX
Nombre de dossier sinistres remis à l’Huissier ou à l’Avocat au cours du présent exercice :
Nombre de Commandements :
Nombre de dossiers toujours en cours
Nombre d’assignations :
SACAPP – CENTRALE D’ASSURANCES ET DE PROTECTION DU PATRIMOINE
39, RUE FESSART – 92772 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX - TEL : 01.41.86.06.26 – FAX 01.41.86.06.10 - EMAIL : [email protected]
SOCIETE ANONYME AU CAPITAL DE 160 000 € - SOCIETE DE COURTAGE – RCS NANTERRE B 390 786 390 00026 – APE 672Z
GARANTIE FINANCIERE ET ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE CONFORME AUX ARTICLES L 530-1 ET L 530-2 DU CODE DES ASSURANCES - ORIAS N° 07 000 150 – www.orias.fr
METHODE D’ENCAISSEMENT DES LOYERS
Quel est le système de relance ?
Méthode de gestion des impayés ?
ASSURANCE ANTERIEURE
Pendant les deux dernières années, avez-vous
proposé à vos clients un contrat de cette nature ? :
Dans l’affirmative, indiquez :
LE NOM DE LA SOCIETE D’ASSURANCE :
LE NUMERO DE CONTRAT :
Le contrat a-t-il été résilié par la compagnie :
OUI

NON

OUI

NON

OUI, motif de la résiliation de cette assurance :
Merci d’indiquer votre rapport S/P (sinistres/primes) calculé par votre précédent assureur pour les 3 derniers
exercices civils clos (joindre le justificatif)
CONDITIONS D’ASSURANCE ENVISAGEES
 GLI EQUITE : LOYERS IMPAYES + PROTECTION JURIDIQUE (garanties de bases)
 Option DEGRADATION LOCATIVE
 MENSUEL
 GRL GALIAN : LOYERS IMPAYES + FRAIS DE CONTENTIEUX
 MENSUEL
+ DEGRADATIONS LOCATIVES (socle)
1er Janvier
SACAPP – CENTRALE D’ASSURANCES ET DE PROTECTION DU PATRIMOINE
39, RUE FESSART – 92772 BOULOGNE BILLANCOURT CEDEX - TEL : 01.41.86.06.26 – FAX 01.41.86.06.10 - EMAIL : [email protected]
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Le Proposant soussigné certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir
de base au contrat qu’il désire souscrire, qu’elles aient été écrites par lui ou par des tiers, sont sincères et, à sa
connaissance, exactes.
Toute réticence et toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont
soumises, selon le cas, aux sanctions prévues aux articles L 113.8 et L 113.9 du Code des Assurances.
Il est rappelé que la proposition d’assurance n’engage ni l’Assureur, ni l’Assuré ; seule la police ou la note de
couverture constate leur engagement réciproque (art L 112.2 du Code des Assurances).
Fait à
Le
L’intermédiaire
Le proposant, signature précédée de la mention manuscrite
(Lu et approuvé)
Le soussigné peut demander à la Compagnie communication et rectification de toutes informations le concernant qui figureraient sur tout fichier à usage
de la Compagnie, de ses mandataires, réassureurs et des organismes professionnels
PRIME PROPOSEE (réservée à la compagnie)
PREMIERE PERIODE
PRIME NETTE
ACCESSEOIRES
TAXES
TOTAL A ENCAISSER OU A RISTOURNER
PRIME NETTE
ACCESSEOIRES
TAXES
TOTAL A ENCAISSER OU A RISTOURNER
DU __________________
AU __________________
PREMIERE PERIODE
DU __________________
AU __________________
PARTIE RESERVEE A LA CORRESPONDANCE
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