RAPPORT D`AUDIT SUR La qualité de la tenue du dossier patient

Transcription

RAPPORT D’AUDIT SUR
La qualité de la tenue du dossier patient.
À L’HÔPITAL LOCAL INTERCOMMUNAL DE
SOULTZ-ISSENHEIM
Date de l’audit : 17 novembre 2009
Audit réalisé par :
Dr Djamila LALWANI BENABID, praticien hospitalier
Dr Mohamed LOUAHLA, praticien hospitalier
M. Jean Jacques SCHNEIDER, cadre supérieur de santé
Mme Thérèse Schneiderlin, cadre de santé
Mlle Christelle Koch, qualiticienne
Rapport réalisé par :
Services audités :
Service de soins de suite et de réadaptation
Unité de soins de longue durée
Établissement : Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim, site de
Soultz
Date de diffusion du rapport :
Rapport diffusé à :
Noms
M. Herrgott Alain
Dr Lalwani-Benabid Djamila
Dr Fournier Jean Pierre
Dr Louahla Mohamed
M. Schneider Jean Jacques
Mme Schneiderlin Thérèse
Mme Brandhuber Marie Claude
Fonction
Directeur
Praticien Hospitalier
Cadre Supérieur de Santé
Cadre de santé
Cadre de Santé
Hôpital Local Intercommunal Soultz-Issenheim,
Audit contention Novembre 2009
1
SOMMAIRE
1.
Thème
3
2.
Auditeurs
3
3.
Date de l’audit
3
4.
Objectifs
3
5.
Audités
3
6.
Déroulement
3
7.
Rapport d’audit
4
8.
Conclusion.
2
1. Thème
Evaluation de la qualité de la tenue du dossier patient.
2. Auditeurs
Dr Djamila Lalwani Benabid, praticien hospitalier service SSR
Dr Mohamed Louahla, praticien hospitalier service USLD
Mme Schneiderlin Thérèse, cadre de santé
M. Jean Jacques Schneider, cadre supérieur de santé
3. Date de l’audit
17 novembre 2009
4. Objectifs
Améliorer la qualité de la tenue du dossier patient
Analyser les écarts entre les textes réglementaires, les recommandations et la pratique
courante
Propositions d’actions correctives
5. Audités
Services de soins : SSR et USLD
6. Méthodologie
La méthode d’évaluation retenue est celle de l’audit clinique, utilisable pour l’évaluation
des pratiques professionnelles médicales et paramédicales. La grille sélectionnée est
celle utilisée par l’ANAES en juin 2003 avec quelques modifications propres à
l’établissement.
7. Déroulement
Le 17 novembre, les auditeurs se sont rendus dans les services de soins de suite et de
réadaptation et soins de longue durée. Ils ont évalué la qualité de la tenue du dossier de
soins. Cet audit ne concerne que le site de SOULTZ.
Cet audit est commandité dans le cadre de la démarche qualité. Le projet fait l’objet
d’une note de cadrage avec la constitution du groupe de travail. Les items proposés
concernent l’ergonomie et l’accessibilité des dossiers, le contenue du dossier
(traçabilité, lisibilité, éléments indélébiles, identification de tous les éléments),
l’identité du patient, de la personne à prévenir et de la personne de confiance, les
informations médicales, les informations relatives à la prise en charge globalisée du
patient par les infirmières et l’équipe pluridisciplinaires, et la sortie du patient.
3
L’audit s’est déroulé le 16 novembre 2009 sur une journée de 8h30 à 17h.
Les auditeurs ont été bien accueillis et les observations ont été réalisées dans un climat
de transparence.
8. Rapport d’audit
A - Choix de l’échantillonnage
30 dossiers de patients ont été analysés, répartis sur deux services (SSR et USLD). Le
choix s’est porté sur des personnes ayant bénéficié d’un hébergement supérieur à 48h.
L’étude est rétrospective.
Répartition
Section
Sexe
Age
SSR
USLD
masculin
5
6
féminin
10
9
- 60ans
0
0
Entre 60 et 70 ans
3
1
Entre 71 et 80 ans
2
5
Entre 81 et 90 ans
8
9
+ de 91 ans
2
1
B- - Résultats
Critère 1 : La base de données est déclarée à la CNIL
OUI
X
NON
Critère 2 : Le patient est informé et dispose d’un droit d’opposition contestation et
rectification.
OUI
NON
Critère 3 : Les codes d’accès et les utilisateurs du dossier du patient sont définis,
attribués et maintenus sous la responsabilité d’un administrateur
OUI
X
NON
4
Critère 4 : Le logiciel assure l’ineffaçabilité des informations et la traçabilité de
leurs modifications
OUI
X
NON
Critère 5 : L’ergonomie du dossier est satisfaisante
OUI
X
NON
Critère 6 : Le matériel de stockage des dossiers est adapté à son utilisation
pendant l’hospitalisation
SSR
USLD
OUI
X
NON
X
Critère 7 : Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins
pendant le séjour.
SSR
USLD
OUI
X
X
NON
Critère 8 : Le dossier a été retrouvé.
SSR
USLD
OUI
15
15
NON
0
0
Critère 9 : Le support matériel du dossier est en bon état
SSR
USLD
OUI
15
15
NON
0
0
5
Critère 10 :Le dossier est organisé et classé.
SSR
USLD
OUI
15
15
NON
0
0
Critère 11 : Chaque pièce du dossier comporte l’identification du patient.
SSR
USLD
OUI
14
10
NON
1
5
Critère 12 : Tous les éléments écrits comportent l’identification du rédacteur.
SSR
USLD
OUI
11
9
NON
4
6
Critère 13 : Tous les éléments écrits comportent ma date et l’heure de la
rédaction
SSR
USLD
OUI
8
12
NON
7
3
Critère 14 :Tous les éléments sont lisibles.
SSR
USLD
OUI
12
15
NON
3
0
Critère 15 :Tous les éléments sont indélébiles.
SSR
USLD
OUI
14
13
NON
1
2
6
Critère 16 : L’identité civile du patient est notée et comporte : .
SSR
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Situation familiale
USLD
Nom
Prénom
Nom de jeune fille
Sexe
Date de naissance
Lieu de naissance
Adresse
Situation familiale
OUI
NON
15
15
7
9
15
13
15
14
0
0
2
6
0
2
0
1
15
15
8
7
14
11
15
3
0
0
1
8
1
4
0
12
NA
6
6
Critère 17 : L’identité sociale du patient est notée et comporte la couverture
sociale.
SSR
USLD
OUI
15
15
NON
0
0
Critère 18 : La situation juridique du patient est notée, s’il y a lieu, et comporte la
mesure de protection juridique
SSR
USLD
OUI
2
0
NON
0
7
NA
13
8
7
Critère 19 :L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son adresse
et ou son n° de téléphone.
SSR
USLD
OUI
14
15
NON
1
0
Critère 20L’identité de la personne à prévenir est notée et comporte son lien de
parenté.
SSR
USLD
OUI
15
15
NON
0
0
Critère 21 : L’identité de la personne de confiance est notée et comporte son
adresse et ou son n° de téléphone
SSR
USLD
OUI
5
5
NON
10
10
Critère 22 :Le dossier permet de retrouver les modalités d’entrée.
SSR
USLD
OUI
12
8
NON
3
7
Critère 23 : Les informations médicales comportent les coordonnées du médecin
adresseur
SSR
USLD
OUI
12
7
NON
3
8
Critère 24 : Les informations médicales comportent les motifs d’hospitalisation
SSR
USLD
OUI
12
12
NON
3
3
8
Critère 25 : Les informations médicales comportent les antécédents et les facteurs
de risque du patient..
SSR
USLD
OUI
15
12
NON
0
3
Critère 26 :Les informations médicales comportent les conclusions de l’évaluation
clinique initiale.
SSR
USLD
OUI
12
13
NON
3
2
Critère 27 : Les informations médicales comprennent les informations actualisées
relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation.
SSR
USLD
OUI
14
15
NON
1
0
Critère 28 : Les informations médicales comprennent les traces de la réflexion
bénéfice/risque de la stratégie diagnostique et thérapeutique.
SSR
USLD
OUI
2
2
NON
1
11
NA
12
2
Critère 29 :Le dossier contient, selon le cas, les comptes rendus des examens
complémentaires.
SSR
USLD
OUI
9
15
NON
2
0
NA
4
9
Critère 30 : Le dossier contient les informations relatives à la prise en charge
globalisée du patient par les infirmières et notamment le recueil actualisé des
données.
SSR
USLD
OUI
12
15
NON
3
0
globalisée du patient par les infirmières et notamment les observations cliniques.
SSR
USLD
OUI
13
12
NON
2
3
globalisée du patient par les infirmières et notamment des actions de soins..
SSR
USLD
OUI
15
15
NON
0
0
globalisée du patient par les infirmières et notamment l’évaluation régulière de
l’autonomie et de la dépendance du patient.
SSR
USLD
OUI
15
15
NON
0
0
Critère 34 : Le dossier contient selon le cas le diagnostic initial de kinésithérapie.
SSR
8USLD
OUI
1
1
NON
6
8
NA
8
5
10
Critère 35 : Le dossier contient selon le cas le bilan de rééducation et les
consignes de réadaptation
SSR
USLD
OUI
6
4
NON
1
8
NA
8
3
Critère 36 : Le dossier contient selon le cas la prise en charge diététique.
SSR
USLD
OUI
10
10
NON
5
5
Critère 37 : Le dossier permet de retrouver les modalités de sortie
SSR
USLD
OUI
15
9
NON
0
6
Critère 38 : Le dossier permet de retrouver la date et l’heure de sortie
SSR
USLD
OUI
15
14
NON
0
1
Critère 39 : Le dossier contient le double de la lettre rédigée à l’occasion de la
sortie
SSR
USLD
OUI
4
3
NON
10
4
NA
1
8
11
Critère 40. : Le dossier contient, en cas de décès l’heure de celui-ci, ses
circonstances et les soins dispensés
SSR
USLD
OUI
2
11
NON
0
2
NA
13
2
Critère 41 : Le dossier contient le compte rendu d’hospitalisation.
SSR
USLD
OUI
14
5
NON
1
10
Critère 42 : Le dossier contient la fiche comportant la liste des éléments remis au
patient.
SSR
USLD
OUI
0
0
NON
13
2
NA
2
13
12
PLAN D’ACTION
Relatif à la tenue du dossier patient
Décembre 2009
ACTION
DELAI
RESPONSABLE
Stockage des dossiers en USLD :
aménagement d’une armoire
pouvant contenir les dossiers
médicaux (critère 6).
1er trimestre 2010
Direction, CSS
Dossier papier ; toutes les pièces
du dossier patient comporteront :
1er trimestre
2010Information à
l’ensemble du personnel
de ces deux services (cf.
retour d’audit).
Cadre de santé
IDE
Médecins
-l’identification du patient et du
rédacteur en SSR et USLD.
- La personne de confiance
- Les coordonnées du médecin
adresseur
- Motif d’hospitalisation
- Modalités de sortie
- Conclusions de l’évaluation finale
- Les traces de la réflexion bénéfice
risque
- Recueil actualisé des données et
observations cliniques
- Diagnostic initial de
kinésithérapie
- Bilan de rééducation
- PEC diététicienne
- Double de la lettre de sortie du
médecin
- Compte-rendu d’hospitalisation
- Trace sur la liste des éléments
remis au patient
Les différents éléments
d’amélioration seront
abordés lors de la
prochaine réunion de la
CSIRMT en 2010
Accueil, IDE
Médecin
Médecin
Médecin, IDE
Médecin
Médecin, IDE
Médecin, IDE
Equipe pluridisciplinaire
(kiné, ergo, diététicienne)
Médecin
Médecin
IDE
13

RAPPORT D`AUDIT SUR La qualité de la tenue du dossier patient

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