guitare

Fiche d’Adhésion (2016/2017)
GUITARE
Nom/prénom: ____________________________
Nom/Prénom élève : ______________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Code Postal : ________________
Ville : __________________________________________________________
Email parent : ________________________________________________________________________________
Email élève : _________________________________________________________________________________
N° Tél parent : __________________________________ N° Tél élève : _________________________________
Date de Naissance élève : ____________________________ Niveau scolaire : _______________________________
 J’autorise l’association à utiliser mon image sur ses supports de communication.
Niveau
Cours débutant
Cours N1
Cours N2
Cours N3
Age
08/10
08/10
08/10
08/10
08/10
11/13
11/13
14/17
08/10
08/10
08/10
08/10
11/13
11/13
14/17
11/13
11/13
14/17
Lieu
Sèvres
VDA
Sèvres
Sèvres
VDA
Sèvres
VDA
VDA
Sèvres
Sèvres
Sèvres
VDA
Sèvres
Sèvres
Sèvres
Sèvres
VDA
Sèvres
Jour et horaire
mercredi 13h30
mercredi 14h30
mercredi 15h30
jeudi 17h
samedi 10h30
mardi 18h
mercredi 15h30
samedi 13h
mercredi 14h30
jeudi 18h
samedi 10h30
mercredi 13h30
lundi 17h30
vendredi 17h
vendredi 18h
lundi 18h30
mercredi 16h30
samedi 11h30
Prof
GUNNAR
ARTHUR
GUNNAR
ARTHUR
ARTHUR
ARTHUR
GUNNAR
ARTHUR
GUNNAR
ARTHUR
GREGOIRE
ARTHUR
GUNNAR
GREGOIRE
GREGOIRE
GUNNAR
ARTHUR
GREGOIRE
14/17
Sèvres mercredi 16h30
GUNNAR
14/17
Sèvres
ARTHUR
mardi 19h
CHOIX
er
Débutant = 1 année / N1=niveau 1 / N2=niveau 2 / N3=niveau 3
Mode de règlement :

Chèque, en 3 fois = 210€/trimestre
Ces chèques sont encaissés mi-octobre, mi-janvier et mi-avril
Prélèvement automatique (70 €/mois, joindre autorisation de prélèvement + RIB)
NB : Merci de joindre à ces règlements les 12€ d’adhésion à l’association
En s’inscrivant l’élève devient adhérent de l’association et s’engage à respecter le règlement intérieur.
Fait à Sèvres, le
Signature *:
* Signatures des parents pour les mineurs, avec mention "bon pour autorisation parentale".
Association S.U.M. – 111, rue des bruyères – 92310 SEVRES – www.sum-asso.com - Tél. : 01 46 26 82 30