Laits infantiles: quels progrès en 10 ans?
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Laits infantiles: quels progrès en 10 ans?
10e s J I R P 씰 MISES 씰 MISES AU POINT AU POINT INTERACTIVES INTERACTIVES J.P. CHOURAQUI Service de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatriques, Clinique Universitaire de Pédiatrie, CHU, GRENOBLE. Laits infantiles: quels progrès en 10 ans? es “laits infantiles”, limités dans cet exposé aux laits dits “1 er âge”, ou préparations pour nourrissons, représentent l’alternative à l’allaitement maternel lorsque celui-ci est impossible ou non désiré. Ce sont les laits destinés à l’alimentation des nourrissons pendant les 4 à 6 premiers mois de vie et répondant, à eux seuls, aux besoins nutritionnels de cette tranche d’âge. Les progrès technologiques remarquables réalisés par les sociétés industrielles, prenant en compte l’évolution des connaissances en nutrition infantile, ont autorisé la mise au point de formules lactées de plus en plus élaborées (le terme “lait” étant utilisé par abus de langage), sans pour autant imiter parfaitement la composition du lait maternel, référence en matière de nutrition infantile non seulement en ce qui concerne la croissance et le développement de l’enfant, mais aussi pour les avantages fonctionnels et immunologiques qu’il procure [1, 2]. L Il en résulte une multiplication excessive de l’offre commerciale, au sein de laquelle l’absence fréquente de lisibilité des messages accompagnateurs rend le discernement difficile. Le choix d’un lait doit s’appuyer pour chaque enfant sur des critères de composition, d’avantages scientifiquement établis et de tolérance de l’enfant, en évitant les changements intempestifs aussi inutiles que délétères. La composition de ces laits infantiles doit actuellement obéir aux dispositions réglementaires européennes, notamment à la directive 2006/141/CE et au règlement 2006/1609, traduits secondairement en droit français. 1. – Les préparations à base de protéines de lait de vache Elles se différencient principalement en fonction de l’apport en protéines, du rapport caséines/protéines solubles, de la nature et de la quantité des sucres apportés, de la qualité du mélange lipidique et de l’éventuel ajout de pré- ou probiotiques [2, 3]. A partir de là, un certain nombre d’allégations d’effets fonctionnels ont été associées sans avoir le plus souvent de niveau de preuve d’une efficacité quelconque. Parmi ces appellations ou allégations, trois catégories peuvent avoir un certain intérêt : Les laits fermentés, également désignés pour certains comme contenant des “produits de fermentation bactérienne”, se caractérisent par une acidification biologique du lait sous l’action de bactéries fermentaires secondairement tuées (niveau de preuve d’un intérêt clinique : faible). ● Les laits épaissis, ou “AR”, ou “confort” : préparations dans lesquelles une partie de l’apport glucidique est assurée par de l’amidon (maïs ou riz) ou bien dans lesquelles il y a rajout de farine de caroube. Le but est d’augmenter la viscosité afin de diminuer la fréquence et le volume des régurgitations. Un certain nombre d’études (souvent avec un effectif limité) et l’expérience clinique confirment le service rendu. ● Les laits sans ou pauvres en lactose : leurs indications sont transitoires lors de la réalimentation de certaines diarrhées aiguës prolongées, ou en cas d’intolérance au lactose chez l’enfant plus grand [4]. ● ❚❚ LES ACQUIS PRECEDENTS CONFIRMES 2. – Les préparations à base de protéines de soja La nouvelle directive maintient la distinction en trois types de préparations, en fonction de la nature des protéines. Ces préparations ne doivent en aucun cas être confondues avec des denrées alimentaires à base de soja vendues dans le 17 Laits infantiles : quels progrès en 10 ans ? commerce et totalement inadaptées à l’alimentation du nourrisson. Leurs indications sont relativement limitées : chez des nourrissons dont les parents par conviction ne veulent pas utiliser de protéines animales, ou en deuxième intention dans l’allergie aux protéines du lait de vache après essai d’un hydrolysat poussé de protéines et après 6 mois [5]. Rappelons l’absence totale d’intérêt à utiliser une formule à base de protéines de soja en prévention de l’allergie [5, 6]. Des réserves à leur utilisation sont en outre formulées du fait de la présence de phyto-estrogènes. teneurs. Un procédé original de sélection des protéines lactées à partir du fractionnement des composants du sérum du petit lait a permis de retirer du mélange protéique la caséino-glycomacropeptide, riche en thréonine et pauvre en tryptophane, et d’augmenter la proportion d’α-lactalbumine. Ainsi est obtenu un profil en acides aminés comparable à celui du lait maternel. L’apport protéique a pu de ce fait être diminué à 12g/L en assurant une aussi bonne rétention azotée, un développement staturopondéral identique, une production d’urée et une charge osmotique rénale moindres [8]. 3. – Les préparations à base d’hydrolysats partiels de protéines : laits hypoallergéniques (HA) 2. – Apport d’acides gras poly-insaturés à longue chaîne (AGPI-LC) Leur indication a un objectif préventif, dès la naissance, chez les nouveau-nés à risque atopique du fait d’antécédents familiaux, à condition d’en poursuivre l’utilisation, sans interruption et exclusivement, au moins jusqu’à l’âge de 4 mois, tandis que la diversification alimentaire est effectuée comme chez tout nourrisson après 4-6 mois [6]. Tous les laits HA ne semblent pas équivalents. Du moins, seuls certains ont fait l’objet d’études cliniques randomisées (méta-analyse Cochrane 2006) confirmant leur efficacité préventive dans les conditions d’utilisation décrites. Cette efficacité s’exerce surtout dans la prévention de la dermatite atopique. Par contre, l’utilisation de courte durée (pendant le séjour à la maternité) de lait HA s’avère totalement inefficace. Dans une étude multicentrique contrôlée récente sur 2 252 enfants ayant des antécédents atopiques familiaux (GINI, German Infant Nutritional Intervention Study), l’utilisation d’un lait hypoallergénique précis diminue de plus de 40 % l’incidence de dermatite atopique à l’âge de 1 an et 3 ans et de 30 % à 6 ans par comparaison à une formule conventionnelle [7]. Enfin, il n’y a pas d’argument actuel pour proposer à titre préventif un hydrolysat poussé de protéines, qui dans ce domaine préventif ne semble pas avoir plus d’efficacité qu’un lait HA, pour un coût plus élevé. Les HA ne doivent en aucun cas être utilisés pour le traitement d’une allergie prouvée. A partir des deux acides gras essentiels précurseurs que sont l’acide linoléique et l’acide α-linolénique dérivent des AGPILC, et notamment l’acide arachidonique (ARA) et l’acide docosahéxaénoïque (DHA). Ces deux acides gras sont présents dans le lait maternel, et le cerveau d’enfants décédés qui étaient nourris au sein contient plus de DHA que celui d’enfants nourris avec une préparation pour nourrissons. Le DHA intervient de façon décisive dans le développement des photorécepteurs rétiniens, tandis que l’ARA est impliqué dans la transmission nerveuse. Les effets d’une supplémentation en DHA et ARA des préparations pour prématurés sur le développement neurologique et l’acuité visuelle sont admis. Chez l’enfant à terme, les données sont plus contradictoires, dépendant des doses administrées et du rapport entre DHA et ARA [9]. D’autre part, la capacité des AGPI n-3 à moduler les actions du système immunitaire et d’avoir une action antiinflammatoire a été récemment établie. Enfin, un rapport n-6/n-3 élevé pourrait favoriser chez des sujets à risque la prédominance de réponse Th2, et donc l’allergie. Un apport élevé en AGPI-LC n-3 pourrait réduire la production de prostaglandine PGE2. Ces pistes intéressantes incitent à la réalisation d’études randomisées dès la naissance pour vérifier l’hypothèse de l’intérêt d’un apport plus élevé en n-3. Certaines préparations pour nourrissons sont maintenant enrichies en DHA et ARA pour rejoindre les taux moyens du lait maternel. ❚❚ LES AXES DE DEVELOPPEMENT ACTUELS 3. – Adjonction de prébiotiques ou de probiotiques 1. – Réduction de l’apport protéique Adjonctions récentes dans certaines formules infantiles avec l’objectif de reproduire l’écosystème intestinal des enfants nourris au sein et de ce fait certains effets fonctionnels du lait maternel. La plupart des industriels, prenant en compte le fait que les apports protéiques étaient très supérieurs aux apports recommandés, même si la relation de cause à effet entre de tels apports excessifs et un effet délétère quelconque (obésité, surcharge rénale…) est loin d’être établie, ont diminué les ● Les prébiotiques sont des ingrédients alimentaires, non digestibles, dont la présence dans la lumière intestinale sti- 씰 MISES AU POINT INTERACTIVES mule la croissance d’une flore considérée comme bénéfique en termes de santé. Les candidats prébiotiques utilisés comme adjuvants dans l’alimentation infantile sont les galacto-oligosaccharides (GOS) et les fructo-oligo-saccharides (FOS). L’effet bifidogène des prébiotiques ainsi que leur action immunitaire et métabolique potentielle font penser qu’ils peuvent avoir un effet bénéfique sur la santé. Ces effets bénéfiques s’inscriraient dans la prévention des maladies infectieuses et notamment de la diarrhée et de l’allergie. Quelques études préliminaires semblent aller dans ce sens. L’adjonction de FOS/GOS à un lait HA semble diminuer l’incidence cumulative d’eczéma à 6 mois par rapport au groupe témoin recevant la même préparation HA non supplémenté (10,6 % vs 22,5 %, p = 0,033). Toutefois, l’efficacité hypoallergénique préalable de cette préparation n’a pas été évaluée. ● Les probiotiques sont des micro-organismes capables de modifier la flore intestinale en ayant un effet bénéfique démontré sur la santé. Différentes études mettent en exergue l’effet bénéfique et l’innocuité de certains probiotiques, notamment de Bifidobacterium lactis souche Bb 12, Lactobacillus GG, Lactobacillus Reuteri. D’une manière générale, il ressort de ces études que les résultats sont variables selon la souche et la dose de probiotiques utilisées interdisant de ce fait d’extrapoler tout résultat d’une souche à l’autre sans tenir compte des doses administrées. Cet effet bénéfique s’exerce dans différents domaines qui pour le moment ne sont pas tous exploités en termes de mise sur le marché des produits correspondants : >>> Prévention de l’entérocolite nécrosante du prématuré. L’alimentation entérale de prématurés avec une formule contenant des probiotiques réduit significativement le risque d’entérocolite sévère et la mortalité [10]. >>> Prévention et traitement des diarrhées aiguës du nourrisson. Trois méta-analyses permettent de prendre en compte une trentaine d’études qui ont utilisé en majorité Lactobacillus GG ou Lactobacillus Reuteri, donnés sous forme médicamenteuse en plus de la réhydratation et de la réalimentation dans le traitement de diarrhée aiguë du nourrisson et de l’enfant. Globalement, les probiotiques appartenant aux souches étudiées et utilisés aux doses étudiées (au moins 1010 CFU/jour), avec un effet dose-dépendant, permettent de diminuer, en cas de diarrhée peu sévère, la durée d’évolution de la diarrhée d’environ 24 heures et parfois de diminuer la fréquence des selles à partir du deuxième jour. Aucune étude n’a été menée avec un lait supplémenté en probiotiques ni en prébiotiques même en réalimentation de diarrhée aiguë. Par contre, en termes de prévention, plusieurs études menées en collectivité montrent que l’alimentation des nourrissons avec un lait contenant une dose suffisante de probiotiques diminue significativement le risque de diarrhée aiguë. >>> Prévention et traitement de l’allergie. Plusieurs études, semblant contradictoires, ont tenté de diminuer le risque allergique par l’administration de probiotiques soit chez la mère pendant la grossesse, puis chez l’enfant, dès la naissance. Une méta-analyse récente de 6 études conclut au rôle potentiellement préventif des probiotiques montrant une diminution du risque de dermatite atopique de 39 % au cours des deux premières années lorsqu’ils sont donnés en pré- et postnatal. L’administration uniquement postnatale semble moins efficace [11]. ■ Bibliographie 1. COMITE DE NUTRITION DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE PEDIATRIE : BOCQUET A, BRESSON JL, BRIEND A, CHOURAQUI JP, DARMAUN D, DUPONT C, FRELUT ML, GHISOLFI J, GIRARDET JPH, GOULET O, PUTET G, RIEU D, RIGOJ, TURCK D, VIDAILHET M. Allaitement maternel, les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère. 2005 : 67 p. http://www.santé.gouv.fr. 2. AGGETT PJ, AGOSTINI C, GOULET O et al. The nutritional and safety assessment of breast milk substitutes and other dietary products for infants : a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001 ; 32 : 256-8. 3. CHOURAQUI JP. Les laits infantiles en 2005. Cah Nutr Diet, 2005 ; 40 : 2449. 4. CHOURAQUI JP, MICHARD-LENOIR AP. Alimentation au cours des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant. Arch Pediatr, 2007 ; 14 Suppl. 3 : S176-80. 5. COMITE DE NUTRITION DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE PEDIATRIE : BOCQUET A, BRESSON JL, BRIEND A, CHOURAQUI JP, DARMAUN D, DUPONT C, FRELUT ML, GHISOLFI J, GOULET O, PUTET G, RIEU D, TURCK D, VIDAILHET M. Préparations pour nourrissons et préparations de suite à base de protéines de soja : données actuelles. Arch Pediatr, 2001 ; 8 : 1 226-33. 6. CHOURAQUI JP, DUPONT C ET LE COMITE DE NUTRITION DE LA SOCIETE FRANÇAISE DE PEDIATRIE. Alimentation des premiers mois de vie et prevention de l’allergie. Arch Pediatr, 2008 ; 15 : 431-42. 7. VON BERG A, FILIPIAK-PITTROFF B, KRAMER U et al. GINIplus study group. Preventive effect of hydrolyzed infant formulas persists until age 6 years : long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol, 2008 ; 121 : 1 442-7. 8. RAIHA NCR, FAZZOLARI-NESCI A, CAJOZZO C et al. Whey predominant, whey modified infant formula with protein/energy ratio of 1,8 g/100 kcal : adequate and safe for term infants from birth to four months. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002 ; 35 : 275-81. 9. UAUY R, HOFFMAN DR, MENA P, LLANOS A, BIRCH EE. Term infant studies of DHA and ARA supplementation on neurodevelopment : results of randomized controlled trials. J Pediatr, 2003 ; 143 : S17-S25. 10. ALFALEH KM, BASSLER D. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane DBSR 2008, Issue 1, CD005496. 11. LEE J, SETO D, BIELORY L. Meta-analysis of clinical trials of probiotics for prevention and treatment of pediatric atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol, 2008 ; 121 : 116-21.