Inégalité de longueur des membres inférieurs et Médecine Manuelle

Inégalité de longueur des membres inférieurs
et
Médecine Manuelle –Ostéopathie
Dominique BONNEAU
L’intégralité de cette publication avec les photos et les schémas sont
consultables dans la revue « Médecins du Sport »
Toute référence à cet article doit porter la mention :
D. Bonneau « Inégalité de longueur des membres inférieurs »
Médecins du sport, 33, 02-2000, pp28-31
La mise en évidence d'une inégalité de longueur des membres inférieurs est d'une telle
fréquence que certains la considèrent comme une variante de la normale tant qu'elle
demeure en deçà des 20 m/m de différence.
Mais ce déséquilibre génère des mécanismes de compensation en regard des éléments
moteurs du squelette axial et appendiculaire , indispensables au maintien de
l'horizontalité des capteurs céphaliques de l'équilibre ( oeil et vestibule).
Ce déséquilibre est responsable sur le plan biomécanique d’une asymétrie de
répartition des contraintes sur les différentes pièces squelettiques et sur les
articulations dont la tolérance et leur absorption seront limitées dans le temps en
fonction d’un grand nombre de facteur tant physiques,( amplitude, fréquence, intensité
et durée des sollicitations mécaniques) , physiologique (alimentation et hydratation),
climatique que psychique.
Ainsi, entre la sole plantaire et la jonction cervico- céphalique, l'organisme va utiliser
toutes les ressources biomécaniques disponibles pour corriger cette perturbation:
- au niveau pelvien et sous-pelvien en "allongeant" le membre inférieur court et en
"raccourcissant" le membre inférieur long;
et au niveau rachidien pour conserver l'horizontalité des condyles occipitaux en jouant
sur les degrés de liberté articulaire de chaque segment inter-vertébral.
Il est aisé de comprendre qu'une inégalité modéré de 5 à 15 m/m peut être parfaitement
tolérée pendant de nombreuses années chez un sujet sédentaire, mais chez un sportif
de loisir ou de compétition, une intense sollicitation mécanique peut décompenser les
facteurs de correction et déclencher une pathologie mécanique patente tant sur le mode
chronique qu'aigu.
S'il est classique de rattacher une lombalgie qui se majore en station debout à
l'asymétrie du socle pelvien (syndrome du cocktail), il faut aussi penser à l'inégalité de
longueur des membres inférieurs ( ILMI ) chez le sportif autant que chez le sédentaire
(enfant ou adulte) lors de manifestations algiques articulaire et péri-articulaire de
surcharge des membres inférieurs, quand elles sont unilatérales:
- chez l'enfant : Les ostéochondroses ou apophysoses de croissances
 Sever ( calcanéum)
 Osgood- Schlatter (tubérosité tibiale antérieure) ou Sinding –Larsen ( pointe de
la patella)
- chez l'adulte : Les tendinopathies
 patellaire
 achilléenne
 fascia lata
 adducteur.
- chez l'adulte dans les atteintes articulaires et péri-articulaires.
 entorse de la talo-crurale
 coxopathie
- les atteintes osseuses
 fracture de fatigue
Etiologie.
Le plus souvent idiopathique lorsqu'elles sont inférieures à 20 m/m.
Plus rarement secondaire et dans ce cas il faut garder en mémoire qu'une inégalité de
longueur des membres inférieurs peut être due certes à un retard de croissance , mais
aussi à une accélération de la croissance , le membre inférieur court étant le membre
normal de référence comme dans le syndrome de Klippel-Trenaunay.
On ne reprendra pas la liste exhaustive des étiologies des affections congénitales,
infectieuses, paralytiques ou tumorales responsables des troubles de la croissance
osseuse, mais nous insisterons sur les étiologies traumatiques telles que la stimulation
de croissance dans la fracture diaphysaire du membre inférieur de l'enfant mais aussi
et surtout les traumatismes du cartilage métaphysaire méconnus (Salter V),
responsables en outre parfois d'un trouble d'axe.
Figure 1 : Inégalité de longueur secondaire à une pathologie coxo-fémorale
Etude biomécanique
L'organisme humain possède un système hautement sophistiqué de régulation de la
station érigée. Sans développer le vaste domaine de la posturologie, il demeure
intéressant d'observer les mécanismes d'adaptation segmentaire articulaire lors de
l'existence d'une inégalité de longueur des membres inférieurs.
Cette adaptation est due à l'action des muscles, dont l'activité se majore de façon
asymétrique d'où les contraintes au niveau des tendons et des enthèses
Les modifications débutent au niveau du pied où l'articulation sous-talaire permet non
seulement au calcanéum de se valgiser ou se variser, mais grâce au couplage
fonctionnel avec le médio-pied (symbolisé par l'axe de Hencke) il entraîne une chute
ou une élévation de ce dernier dont la clef de voûte est l'os naviculaire (scaphoïde
tarsien).
Comme l'ont montré les études électromyographiques, le triceps sural du membre
inférieur court est plus actif, générant une tendance à l'équin.
Au niveau du genou, les modifications sont essentiellement sagittales (flexum ou
récurvatum) mais aussi frontale (varus ou valgus)
Au niveau pelvien, l'étude est tridimensionnelle :
- dans un plan frontal, bascule du côté court générant un découvert relatif de la
tête fémorale du côté long.
- dans un plan sagittal, chaque os coxal profite de l'autonomie, restreinte mais
présente, au niveau symphysaire et sacro-iliaque, pour subir un mouvement de
rétroversion et d'antéversion.
- dans le plan horizontal une rotation qui se traduit par une ante- position ou
rétro-position évaluée sur un sujet debout par la saillie fessière.
Les études radiographiques montrent le jeu simultané du sacrum.
Au niveau lombaire l'obliquité du plateau sacré entraîne une inclinaison de la colonne
lombaire qui est neutralisée par la contraction des muscles opposés à la bascule (psoas,
carré des lombes, para-vertebraux dorsaux), et l'attitude scoliotique classiquement
décrite peut s'associer dans le temps à une composante rotatoire due non seulement à
la répartition des pressions sur le segment intervertébral et son tripode (disque et
articulaire postérieur), mais aussi à l'action musculaire du psoas.
L'ensemble aboutit à une attitude scoliotique convexe du côté du membre inférieur
court, et quand la rotation survient l'arc dorsal se dirige vers la concavité de la courbe.
Nous limiterons l'étude des composantes de compensation au segment lombaire mais
il est fondamental de ne pas négliger le réglage ultime de l'horizontalité du segment
céphalique grâce au cardan sous occipital C0-C1- C2 et à son système de mobilisation
tridimensionnelle musculaire.
Figure 2 : Muscles sous occipitaux et cardan occiput-atlas-axis
En résumé:
Du côté du membre court :
- varus calcanéen sous l'action du triceps.
Surcharge du système tricipito-achilléo-calcanéo-plantaire.
- récurvatum du genou
- rétroversion de l'hémi-bassin homo latéral.
Du côté du membre inférieur long.
- valgus calcanéen qui peut se prolonger vers l'avant pied par un
hallux valgus secondaire.
- flexum et valgus du genou.
- pseudo-découvert frontal de la tête fémorale.
Au niveau du rachis lombaire.
- attitude scoliotique convexe du coté du membre inférieur court sans rotation
vertébrale, pouvant se structuraliser dans le temps.
(photo 3)
Etude clinique
Evoquer une inégalité de longueur des membres inférieurs fait partie intégrante de la
démarche diagnostique étiologique du médecin du sport, qui reçoit en consultation un
adulte qui souffre de manière unilatérale:
- coxopathie (côté long),
- sciatalgie (côté long),
- lombalgie bilatérale à la station debout prolongée,
- tendinopathie d'Achille du côté court et péri-patellaire du côté long;
Mais aussi, chez le jeune péri-pubertaire:
- Sever du côté court,
- Osgood Schlatter ou Sinding -Larsen du côté long.
Rechercher l'inégalité de longueur des membres inférieurs à l'examen clinique
nécessite un faisceau d'arguments convergents:
- en décubitus la mesure de la distance EIAS- ML ( Epine iliaque antérosupérieure - malléole latérale), manque de fiabilité essentiellement due à l'asymétrie
positionnelle des os coxaux. Une rotation asymétrique des membres inférieurs
orientera vers le côté court dont la rotation latérale spontanée est plus importante.
- en décubitus , en double flexum (genoux et hanches) avec positionnement
symétrique des pieds, par un regard tangentiel on apprécie l'éventuel décalage entre la
hauteur des deux genoux (plan patellaire).
- debout , de face et de dos, les membres inférieurs en extension, plus que le
repérage des épines iliaques postérieures et supérieures, on privilégie la palpation du
sommet des crêtes iliaques, qui est plus fiable pour juger de l'horizontalité de la ligne
virtuelle qui les unit. La recherche de la déviation de l’axe occipital grâce au fil à
plomb est un excellent mode d’appréciation de l’asymétrie de répartition des
contraintes . Certains associent cette étape à la mesure des forces de réaction au sol par
l’intermédiaire de balances du commerce sous chaque pied ou par une plate-forme de
stabilométrie qui fournit en outre des informations sur la projection au sol du centre
de gravité.
- debout , de face membre inférieur en extension, on demande une flexion
antérieure du tronc et on contrôle l'horizontalité du relief fessier et l’éventuelle
structuralisation de l’attitude scoliotique par la mise en évidence d’un e gibbosité
lombaire.
- on peut compléter l'examen par l'observation des segments, le sujet assis les
jambes pendantes.
Figure 3 : Recherche de la déviation de l’axe occipital dans le plan frontal
Mais il existe des pièges fréquents que l'on rencontre durant l'examen :
Le premier est l'inversion du côté de l'inégalité en position debout et couché, le côté
long en position debout devenant court en position couché, ce paradoxe est en rapport
avec la contraction ou la rétraction du carré des lombes et des para - vertébraux du
côté long. Il est donc important lors de ce temps d’examen de réaliser un étirement
post isométrique des carrés des lombes.
Le deuxième piège se retrouve en dehors de toute inégalité vraie des membres, lors de
perturbation du système postural où une anomalie du capteur oculaire ou vestibulaire
génère des perturbations descendantes dont l'ultime adaptation est podale (varus ou
valgus).
Le dernier piège, bien connu des médecins ostéopathes, repose sur les dysfonctions
lombaires et pelviennes où des asymétries de contraction ou du tonus musculaire
créent de fausse inégalité de longueur des membres inférieurs.
Etude radiographique
Elle permet d'affirmer l'inégalité de longueur des membres inférieurs.
La méthode de Bell Thompson, orthoradiographie des membres inférieurs avec repère
opaque intercalé, permet de mesurer avec précision les longueurs sur ces repères.
Henrard a proposé une méthode plus simple et aussi précise, en réalisant un cliché de
face du bassin en charge, avec un écart entre les bords médiaux du pied de 19 cm. (
écart inter-acétabulaire) sujet à 1,80 m de l'ampoule.
Mais l'imagerie nous apporte bien d'autres renseignements sur les clichés standards tel
que celui du bassin de face en charge, les incidences de face et de profil du rachis
lombaire et de la jonction lombo-sacrée:
- sur le cliché du bassin de face en charge:
agrandissement du trou obturateur du côté court.
augmentation de la hauteur du pubis du côté court.
amincissement de l'ilion du côté court.
insuffisance cotyloïdienne relative du côté long.
Figure 4 : Bassin de face :mise en évidence des modes de compensation d’une ILMI
L'étude des "cinq lignes" guide le médecin vers le choix de la thérapeutique
selon qu'il existe ou non un parallélisme de ces lignes:
- ligne bi céphalique fémorale.
- ligne bicrétale.
- ligne sacrée.
- ligne du plateau supérieur de L4.
- ligne du plateau supérieur de L5.
Figure 5 : Etude des cinq lignes
Sur l'incidence de De Seze, "grand cliché de débrouillage" de face en charge on évalue
l'attitude scoliotique, et son évolution vers la structuralisation par l'introduction d'une
composante rotatoire vertébrale.
Figure 6 : Incidence de DeSèze et étude des compensations rachidiennes lombaires
Mais on a aussi décrit des modifications morphologiques vertébrales telles la
concavité asymétrique des plateaux vertébraux inférieurs du coté de la convexité, la
présence d'éperon de traction, la cuneiformisation de la cinquième lombaire.
Traitement
La symptomatologie clinique et l’examen programmé du rachis , de l’anneau pelvien
et des articulations du membre inférieurs rachidien conduisent au traitement manuel
des éventuelles dysfonctions mises en évidence par la restriction de mobilité avec ou
sans douleur associée.
Au niveau du pied, on s’attache à rechercher une pathologie sous-talaire et son
prolongement fonctionnel sur le medio-pied et la tibio-fibulaire proximale. Le varus
du coté court est un facteur aggravant car il limite le procédé d’amortissement
physiologique constitué par la baïonnette formé par l’axe jambier et l’axe calcanéen
dans le plan frontal.
En regard du genou, le varus du coté court surcharge le compartiment fémoro-tibial
médial alors que du coté long les contraintes sont majorées sur le compartiment
fémoro-patellaire et l’appareil extenseur.
Le segment lombo-pelvi-fémoral retient l’attention du monde ostéopathique et
la multitude des diagnostics lésionnels proposés autant que les variations
d’appréciations inter-examinateurs conduisent à une approche plus rationnelle.
Il est fondamental dans un premier temps de rechercher un syndrome cellulo-ténomyalgique et le dérangement inter-vertèbral mineur décrits par Robert Maigne en
regard des jonctions thoraco-lombaires et lombo-sacrées sans être pour autant restrictif
à ces deux étages puisque l’approche globale est primordiale en médecine manuelle.
L’étude des sacro-iliaques est l’étape la plus délicate et soumis à un grand nombre de
controverse. Les sacro-iliaques sont conçues pour être mobiles , mais l’amplitude des
mouvements est particulièrement restreinte comme l’a parfaitement montré
Lavignolle. Ainsi la multitude de lésion sacro-iliaques ou ilio-sacrées décrites dans
certains milieux ostéopathiques ne paraissent pas compatibles avec leur fonction
biomécanique.
Le bassin est un anneau brisé qui acquiert par la présence des sacro-iliaques et de la
symphyse pubienne des propriétés d’amortissement indispensables à la répartition
harmonieuse des efforts dus à la force gravitaire et les forces de réaction du sol. Les
sacro-iliaques sont des amortisseurs à friction dont la raideur est assurée par la tension
des puissants ligaments ilio-sacrées . Il est donc illusoire de prêter à ces articulations
des degrés de liberté articulaires de grande amplitude, qui entraîneraient une hyper
mobilité incompatible avec une locomotion stable.
Néanmoins les surcharges mécaniques de ces articulations existent et sont visibles sur
le plan radiologique , mais leur expression clinique est hélas peu spécifique .
Pour information, tout en étant conscient de l’absence de spécificité de la
symptomatologie clinique et surtout du couplage fonctionnel avec la jonction lombosacrée, nous proposons nos arguments qui conduisent à traiter manuellement les sacroiliaques dans le cadre des inégalités de longueur des membres inférieurs.
Sur le plan clinique :
Douleur fessière du coté du membre inférieur court, irradiant à la face postérieure de la
cuisse sans dépasser le genou,
Douleur se majorant lors du saut unipodal homolatéral,
Raccourcissement antalgique du pas
Déviation de l’axe occipital du coté du membre inférieur court,
Douleur fessière réveillée par la mise en abduction flexion rotation latérale de hanche,
et à la pression directe des sacro-iliaque, majorée par les manœuvres de compression
et de cisaillement,
Test de Downing mettant en évidence une diminution des amplitudes du coté
douloureux .
Pour mémoire nous rappelons que ce test proposé par les anglo-saxons a pour
ambition d’apprécier la mobilité des sacro-iliaques et utilise la mise en tension des
ligaments de la coxo-fémorale lors de la mobilisation du fémur et leur retentissement
sur les sacro-iliaques. Ils orientent l’examinateur vers le coté en dysfonction.
En l'absence de lésion sacro-iliaque, on peut allonger ou raccourcir un
membre inférieur en utilisant ce test:
- dans un premier temps on demande au sujet en décubitus de plier les
genoux , de soulever les fesses afin d'équilibrer le tonus de la musculature du plan
postérieur, puis de rallonger les MI sur le plan du lit
- dans un deuxième temps, le praticien amène le MI à tester en
position neutre , c.a.d. en flexion de hanche à 90°, et:
- pour "allonger " le MI il réalise une ADDuction et une
Rotation latérale ou EXterne ( L ADD ER = Lengthen by an ADDuction with External
Rotation)
pour "raccourcir" le MI il réalise une ABDuction et une Rotation Médiale.
Sur le plan thérapeutique
Réalisation de la technique manipulative en trois temps :
Temps symphysaire, le patient effectue contre résistance manuelle du thérapeute, une
abduction isométrique des cuisses durant une dizaine de secondes puis dans un
deuxième temps, il effectue une adduction contre résistance et de manière brève et de
faible amplitude, le praticien écarte les cuisses, manœuvre permettant d’entendre un
bruit parfois sec (shot gun) en regard de la symphyse traduisant sa décoaptation
Temps sacré, le sujet est en latéro-cubitus du coté à traiter, et le médecin exerce une
poussée à la base du sacrum afin de le mobiliser dans le sens d’une contre-nutation
Temps iliaque , le sujet est ensuite couché sur le coté opposé à traiter, le praticien
exerce une pression sur l’os coxal en regard de l’aile iliaque dans un but
« d’ouverture » de la sacro-iliaque.
Le traitement orthopédique classique repose sur la prescription d'une paire de
semelles orthopédiques identiques du côté du membre inférieur court ( une pour les
chaussures de ville, l'autre pour les chaussures de sport) , semelle complète et non
talonnette, en sifflet, se prolongeant avec une épaisseur dégressive en sous capitométatarsien .
La correction est progressive, par étape de deux mois, pour atteindre la moitié ou les
deux tiers de la différence.
La semelle sera contre-indiquée de façon relative en cas de structuralisation, et de
façon formelle en cas de scoliose de convexité homo-latérale au membre inférieur
long.
Un traitement par semelle proprioceptive est proposé par certains dans un but de
correction tridimensionnelle par action sur les chaînes musculaires. Les résultats
paraissent être plus subjectifs qu'objectifs lors de l'analyse des paramètres
radiographique sur les clichés de contrôle avec et sans semelle.
Figure 7 : Orthèse plantaire en sifflet
Les études posturométriques ne permettent d'apprécier que les modifications statiques
et seul un capteur multipoint embarqué permet l'étude dynamique objective.
En pratique sportive quelques adaptations du traitement sont indispensables:
- pour le coureur à pied, la correction sera progressive, pouvant atteindre 9m/m sans
dépasser 10 m/m, sous forme de semelle. Au delà, en raison du défaut de contention
du talon trop surélevé, on préférera une correction externe.
- pour le cycliste où les tendinopathies péri-articulaires du genou sont fréquentes, il
sera indispensable de régler les manivelles, en trouvant un équilibre de hauteur de
selle entre les extrêmes (MID et MIG).
- dans les arts martiaux, la position fréquente en flexion partielle des membres
inférieurs est une excellente prévention, par le raccourcissement relatif des différents
segments et ne nécessite donc pas de correction, d'autant que la pratique est le plus
souvent pieds-nus.
Entre ces trois extrêmes toutes les solutions intermédiaires existent mais imposent une
écoute et un examen attentif du patient sportif dans l'expression de ses sensations lors
des modifications de la hauteur de la compensation.
Conclusion
Que de fois avons nous entendu nos patients nous parler de leur bassin « décalé » et de
la nécessité de le « remettre en place » .
Au terme de cet article il ne paraît plus raisonnable d’entretenir une telle croyance
dans un environnement médical .
En effet rappelons que selon les auteurs, environ 10 % des hommes ont des membres
inférieurs égaux, 80 % ont des variations entre 0 et 10 m/m, et 10 % au delà de 10m/m.
Or seule une faible proportion nécessite une correction qui doit être intégrée dans une
prise en charge globale incluant des règles d'hygiènes diététiques indispensables, une
pratique sportive régulière avec étirement musculaire avant, pendant et après l'effort.
En effet, la survenue chez un sportif ou un sédentaire d'un syndrome algique unilatéral en regard des membres inférieurs peut , certes, être amélioré par le traitement
d'une ILMI, mais il faut systématiquement rechercher les autres causes de cette
décompensation et les traiter .(dysmétabolisme, technopathie, défaut ou excès
d'entraînement...)
BIBLIOGRAPHIE
BRUNIQUEL L. et Al: Rachis lombaire , lombalgie et ILMI chez l'adultein :Les
inégalités de longueur des membres, Collection de Pathologie Locomotrice, Masson
ed., Paris, 1994, pp243-247.
D'ANGLEJEAN, KENESI :Lombalgies et inégalités de longueur des membres
inférieurs.L'actualité rhumatologique 1989 présentée au praticien, 26 ème cahier
annuel d'information et de renseignement, Expansion scientifique française,pp101108
DIMEGLIO A.:Les inégalités de longueur des membres, Collection de Pathologie
Locomotrice, Masson ed., Paris 1994
FRIBERG O.:Clinical symptoms and bioméchanics of lumbar spine and hip joint in
leg length inéquality , Spine,1983, vol 8, N° 6,pp 643-651
GILES LGF :Lumbar spine structural changes associated with leg length inequality,
Spine,1982, vol 7, N° 2,pp 159-162
LAURENT ET Al:Objectivation par l'èlectro-myographie de surface de variation de
sollicitation musculaire au niveau du rachis lombaire et des membres inférieurs en
présence d'une ILMI.Les inégalités de longueur des membres, Collection de
Pathologie Locomotrice, Masson ed., Paris 1994, pp248-255.
TRAVELL J.SIMONS D.:Douleurs et troubles fonctionnels myofasciaux, T.2, Haug
ed, Bruxelles, 1993 , 626 p.