Fiche d`inscription saison 2016-2017

Fiche d'inscription saison 2016-2017
A déposer ou envoyer au club avec l'ensemble des documents demandés (même famille, même adresse)
Règlement en
1x
1ER INSCRIT
2x
3 timbres
1 photo
/adhérent
licence
bénévole
dossier complet
enregistré
S
C
TS
Réservé au secrétariat
3x
Jour & Horaires choisis ** :
Nouvel inscrit
Né(e) le 28/02/64
Nom de l'adhérent :
Prénom :
Sexe :
1 seul cours
M
F
Hors communes (+8€)
Montant à payer :
Adresse
Ville
Tel privé:
email :
Montant à payer :
Hors communes (+8€)
H.C (+8€)
employeur
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com, bouton : "licence en ligne" en haut à droite
Pour les mineurs : Nom père
Nom mère
Né(e) le
Prénom :
Sexe :
email :
Tél. prof :
1 seul cours
F
M
Profession :
Jour & Horaires choisis **
Nouvel inscrit
Sexe :
M
F
NON
Sexe :
NON
Jujitsu/Taiso/Fit
Photo
Certificat médical
à coller
1 seul cours
Né(e) le
Prénom :
à coller
1 seul cours
Nouvel inscrit
Nom de l'adhérent :
Jujitsu/Taiso/Fit
Judo
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com OUI
Jour & Horaires choisis **
Photo
OUI
Né(e) le
Prénom :
Judo
Certificat médical
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com
4EME INSCRIT
NON
Nouvel inscrit
Nom de l'adhérent :
Portable :
OUI
Employeurs
Jour & Horaires choisis **
Nom de l'adhérent :
Montant :
Portable :
Profession :
Tél. privé :
à coller
Certificat médical
Tel pro :
3EME INSCRIT
H.C (+8€)
Photo ou photocopie
Jujitsu/Taiso/Fit
Code postal
2EME INSCRIT
Montant :
Judo
Judo
F
M
NOUVEAUTE : la licence a été demandée par vous-même sur http://www.ffjudo.com OUI
NON
Jujitsu/Taiso/Fit
Photo
Certificat médical
à coller
** Pour les 4 à 7 ans, Les horaires des cours choisis ne seront définitifs qu'après avoir été validés par les enseignants
Tarif hors communes de 8€ applicable pour tous, (sauf pour les habitants de : la Roche / Amancy / Arenthon / St Pierre/ St Sixt /Cornier/ Bonneville/ Eteaux )
L'inscription est définitive à réception du versement de l'intégralité de la cotisation et il ne sera procédé à aucun remboursement, pour quelque raison que ce soit.
Par son inscription, le membre s'engage à se conformer aux règlements et statuts du Dojo du Pays Rochois, club affilié à la F.F.J.D.A. N°CERA740200
La responsabilité de s'assurer contre les accidents incombe au membre (assurance F.F.J.D.A.incluse dans la licence).
REGLES DE FONCTIONNEMENT : Pour un enseignement de qualité, nous proposons une formule unique de deux cours, nécessaire à partir de Poussins. Nous
souhaitons que les parents ne soient pas présents dans le dojo pendant les cours. Les judokas doivent circuler avec des claquettes, avoir les ongles propres et courts
et apporter leur gourde. Ils doivent respecter les règles de base du judo : ponctualité, politesse, respect mutuel, salut... et être calmes dans le dojo .
Autorisation à compléter et signer OBLIGATOIREMENT:
Je soussigné
agissant en qualité de
autorise les responsables du club auquel adhère mon
enfant ou moi-même, à prendre, en cas d'accident sérieux nécessitant une action urgente, toute décision d'ordre médicale ou chirurgicale. J'accepte que mon enfant soit
pris en charge par un adulte et renonce à tout recours contre le club et ses dirigeants en cas d'accident survenu lors d'un cours ou d'un déplacement dans le cadre de
l'activité. J'autorise le club à diffuser mon image ou celle de mon enfant dans le cadre de ses démarches de communication et de partenariat avec ses sponsors (site internet,
presse, document, etc...) - J'accepte que le club se charge de la prise des licences en cas de besoin - si je ne l'ai pas fait moi-même - concernant les personnes ci-dessus
mentionnées et j'atteste par là même avoir pris connaissance des conditions d'assurance de la FFJDA, accessibles sur le site www.ffjda.com et être en accord avec elles.
La Roche sur Foron le
/
/
Signature avec la mention "lu et approuvé"
Pièces à joindre à ce document :
Le certificat médical (mentionnant la non contre indication à la pratique du judo ou jujitsu en compétition pour tous) (ou copie de la page sur le passeport
sportif pour les compétiteurs) / 1 photo d'identité par adhérent (collée ci dessus) / 3 timbres au tarif normal par foyer (pas d'enveloppes timbrées) / votre
règlement complet à l'ordre du Dojo du Pays Rochois / Photocopie de la carte Mra' avec votre date de naissance pour les étudiants RA à partir du lycée.
Nouveauté concernant la licence : une fois votre règlement effectué au club, vous devez vous rendre sur le site http://www.ffjudo.com (ou saisir :
http://84.14.143.104/espacelicence/zelic_Premierelicence.aspx) pour effectuer une demande de licence pour chaque personne inscrite.
DOJO DU PAYS ROCHOIS - CENTRE SPORTIF LABRUNIE
990 avenue de la libération
74800 LA ROCHE SUR FORON tel : 04 50 07 05 15
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