514-380-7557 Écrire à la main par l`employé blessé

Transport
Canada
Voir 2e page pour explication des cases
Transports
Canada
SCHEDULE 1 / ANNEXE 1
(section 9.6 / article 9.6)
1. TYPE OF OCCURRENCE / GENRE DE SITUATION
HAZARDOUS OCCURRENCE
INVESTIGATION REPORT
RAPPORT D'ENQUÊTE DE
SITUATION COMPORTANT DES RISQUES
Explosion
Loss of Consciousness
Évanouissement
Disabling Injury
Blessure invalidante
Emergency Procedure
Mesures d'urgence
2. Department file no.
N° de dossier du ministère
Regional or District Office
Bureau régional ou de district
Employer ID No.
Numéro d'identification de l'employeur
Other
Autre
Specify / Préciser
3. Employer's name and mailing address / Nom et adresse postale de l'employeur
Postal code / Code postal
Telephone number / Numéro de téléphone
514-380-7557
Site of hazardous occurrence
Lieu de la situation comportant des risques
Date and time of hazardous occurrence
Date et heure de la situation comportant des risques
Weather / Conditions météorologiques
Witnesses / Témoins
Supervisor's name / Nom du surveillant
4. Description of what happened / Description des circonstances
Écrire à la main par l'employé blessé la même description sur les 3 formulaires.
Avis de l'employeur
Réclamation du travailleur
Rapport d'enquête de situation comportant des risques
Brief description and estimated cost of property damage / Description sommaire et coût estimatif des dommages matériels
5. Injured employee's name (if applicable) / Nom de l'employé blessé (s'il y a lieu)
Description of Injury / Description de la blessure
Age / Âge Occupation / Profession
Sex
Sexe
Years of experience in occupation /
Nombre d'années d'expérience dans la profession
Direct cause of injury / Cause directe de la blessure
Voir 2e page #5 pour explication
Was training in accident prevention given to injured employee in relation to duties performed at the time of the hazardous occurrence?
L'employé blessé a-t-il reçu une formation en prévention des accidents relativement aux fonctions qu'il exerçait au moment de la situation comportant des risques?
Yes / Oui
No / Non
Specify /
Préciser
6. Direct causes of hazardous occurrence / Causes directes de la situation comportant des risques
7. Corrective measures and date employer will implement / Mesures correctives qui seront appliquées par l'employeur et date de leur mise en oeuvre
Reasons for not taking corrective measures / Raisons pour lesquelles aucune mesure corrective n'a été prise
Supplementary preventive measures / Autres mesures de prévention
8. Name of person investigating / Nom de la personne faisant l'enquête
Title / Titre
Signature
Date
Telephone Number / Numéro de téléphone
9. Safety and health committee's or representative's comments / Observations du comité de sécurité et de santé ou du représentant
Committee member's or representative's name / Nom du membre du comité ou du
représentant
Title / Titre
Signature
Telephone Number / Numéro de téléphone
10. COPIES 1 and 2 to Safety Officer, COPY 3 to the Safety and Health Committee or Representative, COPY 4 to the Employer
COPIES 1 et 2 pour l'agent de sécurité, COPIE 3 pour le comité de sécurité et de santé ou pour le représentant, COPIE 4 pour l'employeur
26-0621 (0005-01)
See reverse for INSTRUCTIONS au verso
Date
INSTRUCTIONS TO EMPLOYER ON THE COMPLETION OF THE
HAZARDOUS OCCURRENCE INVESTIGATION REPORT
1. Type of Occurrence
Part II of the Canada Labour Code stipulates in subsection 125(c) that every
employer has to investigate all hazardous occurrences. Part IX of the
Aviation Occupational Safety and Health Regulations (AOSHR) defines which
hazardous occurrences they must report by telephone or telex (s. 9.4) or
written report (s. 9.6).
2. Administrative Data
These boxes are reserved for Transport Canada use only.
3. Basic Information
Give all information required, including weather if appropriate.
4. Description of What happened
The description should be as precise as possible. It should answer the basic
questions "who?, what?, when?, where? and why?" and give an accurate
picture of the events leading up to the hazardous occurrence. It should
attempt to objectively determine, without trying to blame anyone, each
of the factors involved in the hazardous occurrence.
5. Information About the Injured Employee
INSTRUCTIONS À L'EMPLOYEUR SUR LE RAPPORT D'ENQUÊTE
DE SITUATION COMPORTANT DES RISQUES
1. Genre de situation
La Partie II du Code canadien du travail stipule au paragraphe 125 c) que
l'employeur doit faire enquête sur toutes les situations comportant des
risques. La Partie IX du Règlement sur la sécurité et la santé au travail
(aéronefs) (RSSTA) définit dans quelles situations l'employeur doit présenter
un rapport par téléphone ou télex (art. 9.4) et par écrit (art. 9.6).
2. Données administratives
Ces cases sont réservées à l'usage exclusif de Transports Canada.
3. Renseignements de base
Consigner tous les renseignements demandés, y compris, s'il y a lieu, les
conditions météorologiques.
4. Description des circonstances
Cette description sera la plus exacte possible. Elle permettra de répondre aux
questions de base «qui?, quoi?, quand?, où? et comment?» et donnera un
portrait fidèle des évènements qui ont conduit à la situation. Enfin, elle visera
à identifier objectivement, sans chercher à trouver un «coupable», chacun
des facteurs qui ont joué un rôle dans le déroulement de la situation
comportant des risques.
5. Renseignements sur l'employé blessé
This section provides information about the injured employee and the nature of
the injury.
Ces données renseignent sur l'employé blessé et la nature de la blessure.
The investigation should pinpoint the distinction between the direct cause of
the injury and the direct causes of the hazardous occurrence (covered by the
following section). Take, for example, the case of an eye injury caused by a
flying piece of metal: The injury happened because the piece of metal flew
into the employee's eye. However, the occurrence as such, that is, the fact
that a piece of metal flew out, came about as a result of various other factors
which together produced the hazardous occurrence. The direct cause of the
injury and the direct causes of the hazardous occurrence are not necessarily
the same.
L'enquête doit faire ressortir la distinction entre LA cause directe de la
blessure et LES causes directes de la situation comportant des risques
(demandées à la section suivante). Prenons, par exemple, le cas d'une
blessure à un oeil provoquée par la projection d'un éclat de métal : la
blessure est causée par l'éclat de métal qui est projeté dans l'oeil.
Cependant, la situation elle-même, c'est-à-dire le fait qu'un éclat de métal
soit projeté, découle d'un ensemble d'autres facteurs qui, s'ils sont réunis,
vont quand même donner lieu à une situation comportant des risques. La
cause directe de la blessure et les causes directes de la situation
comportant des risques ne sont donc pas nécessairement les mêmes.
Finally, it is important to determine whether the injured employee had received
any training on performing his duties safely, and if not, why not?
Enfin, il est important de savoir si l'employé blessé avait reçu une formation
sur l'exécution sécuritaire de ses fonctions ou, sinon, pourquoi?
6. Direct Causes of Hazardous Occurrence
This section should indicate all factors identified in the investigation as being
direct causes of the hazardous occurrence. A thorough investigation will
demonstrate that:
1) Hazardous occurrences never occur as a result of one factor only, but of
several;
2) These factors are closely linked; and
3) These factors generally originate outside the employee himself, and stem
instead mainly from the work environment, the equipment, the organization
or the task.
7. Corrective Measures and Data Employer Will
Implement
6. Causes directes de la situation comportant des
risques
On retrouvera ici tous les facteurs que l'enquête a identifiés comme des
causes directes de la situation comportant des risques. Une bonne enquête
fera ressortir que :
1) les situations comportant des risques ne découlent jamais d'un seul facteur,
mais de plusieurs,
2) ces facteurs sont étroitement liés, et
3) ces facteurs sont en grande partie extérieurs à l'employé lui-même et
tiennent plutôt au milieu de travail, à l'équipement, à l'organisation ou à la
tâche.
7. Mesures correctives et date de leur mise en oeuvre
Corrective measures will be effective if they prevent a hazardous occurrence
from recurring, that is, if they eliminate each of its direct causes. This
demonstrates the importance of conducting a conclusive investigation that will
obtain an accurate description of the hazardous occurrence and reveal a
precise knowledge of its causes. Furthermore, it is essential to know the date
the corrective measures will become effective and equally important to know
why the employer has decided not to take any corrective measures, contrary
to the requirements of Part II of the Code and paragraph 9.3(a) of the
AOSHR.
Les mesures correctives seront efficaces si elles permettent d'éviter qu'une
situation comportant des risques ne se reproduise, c'est-à-dire d'en éliminer
toutes les causes directes. D'où l'importance de procéder à l'enquête de sorte
à obtenir une description fidèle de la situation et une connaissance exacte des
causes directes de cette situation. Par ailleurs, il est essentiel, d'une part, de
connaître la date d'entrée en vigueur des mesures correctives et, d'autre part,
de savoir pourquoi aucune mesure n'est prise, contrairement aux exigences
de la Partie II et de l'alinéa 9.3a) du RSSTA.
Finally, the employer can also take additional measures as part of a more
general accident prevention program.
Enfin, l'employeur peut aussi adopter des mesures supplémentaires
s'inscrivant dans un programme plus général de prévention des accidents.
8. Information About the Investigation
The person making the investigation prints his name and title, then signs the
form. He must also give the date of the investigation to show whether it was
carried out (and the report sent) by the fourteen days' deadline indicated in
subsection 9.6(2) of the AOSHR.
9. Safety and Health Committee's or Representative's
Comments
The safety and health committee or representative, who participates in the
investigation by virtue of the authority vested in him under subsection 136(e) of
Part II, records his comments on the hazardous occurrence, investigation,
corrective measures or other related facts if appropriate. He then signs and
dates the report.
10. Circulation of the Report
The employer sends copies 1 and 2 of the report to the safety officer of the
region in which the work place is located within fourteen days of the
hazardous occurrence, sends copy 3 to the safety and health committee
or representative, and keeps copy 4.
8. Renseignements sur l'enquête
La personne qui a procédé à l'enquête inscrit son nom et son titre en lettres
moulées, puis elle signe le formulaire. Elle doit également inscrire la date de
l'enquête, ce qui permettra au Ministère de savoir si elle a mené l'enquête (et
envoyé le rapport) dans le délai de quatorze jours prescrit par le paragraphe
9.6(2) du RSSTA.
9. Observations du comité de sécurité et de santé ou du
représentant
Le comité de sécurité et de santé ou le représentant, qui participe à l'enquête
en vertu des pouvoirs que lui confère le paragraphe 136(e) de la Partie II,
consigne s'il y a lieu ses observations sur la situation, l'enquête, les mesures
correctives ou d'autres faits connexes. Puis, il signe et date le rapport.
10. Diffusion du rapport
L'employeur envoie, dans les quatorze jours suivant la situation comportant
des risques, les copies 1 et 2 du rapport à un agent de sécurité de la région où
se trouve le lieu de travail, il remet la copie 3 au comité de sécurité et de
santé ou au représentant du lieu de travail et il garde la copie 4.