Formulaire JUNIOR [Mode de compatibilité]

TITRE ANNUEL DE TRANSPORT SCOLAIRE JUNIOR
Formulaire de Demande
Formulaire à compléter en lettres majuscules et à retourner à l’adresse suivante :
REIMS METROPOLE - Hôtel de la Communauté – Service Transports Publics - 3 rue Eugène Desteuque – CS 80036 - 51722 REIMS Cedex
Elève (Ecrire en MAJUSCULES)
Etablissement fréquenté à la rentrée 2016/2017
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom du collège : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe :
Classe :
F
M
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
ème
Classe à horaires aménagés
5 ème
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal :
6
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Primo arrivant
4
ème
SEGPA
3
ème
Autre classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom du lycée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
L’élève possède une carte Grand’R :
Oui
Non
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Représentant légal de l’élève (Ecrire en MAJUSCULES)
Classe :
2
nde
CAP
1
ère
BEP
T
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BAC PRO
Autre classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom du CFA : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code Postal :
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Classe :
Téléphone : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
Portable : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _
CPA
BAC PRO
BEP
BP
BTS
CAP
Autre classe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pièces à fournir – TOUT FORMULAIRE INCOMPLET NE SERA PAS TRAITE
1. Une photocopie du justificatif de domicile de moins de 3 mois (factures EDF,
France Telecom…)
Cadre réservé à l’administration
Dossier incomplet
Motif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A
R
F
2. Une enveloppe libellée aux nom et adresse du représentant légal, affranchie au
tarif en vigueur
Les réponses vous seront envoyées à partir du 22 août 2016
Tout dossier reçu après le 2 mai 2017 ne sera pas traité
Date de la demande
Signature du représentant légal
TITRE ANNUEL DE TRANSPORT SCOLAIRE JUNIOR
Formulaire de Demande
Cadre réservé aux familles :
Les informations contenues dans le présent formulaire ne seront utilisées que pour les seules nécessités de gestion. Elles pourront donner lieu à exercice
du droit individuel d’accès dans les conditions prévues par la délibération n°90-10 du 01/04/1980 de la Commission Nationale de l’Informatique et des
Libertés (C.N.I.L.)