comite de saone et loire de basket-ball

COMITE de SAONE et LOIRE de Basket - Ball
16 Rue des Prés – BP 229 – 71308 MONTCEAU LES MINES CEDEX - Tél : 03.85.57.42.61
Fax : 09.70.32.17.38 – [email protected] – http://www.cdbasket71.com
FICHE DE RENSEIGNEMENT O.T.M
A retourner impérativement au Secrétariat du CD 71 AVANT LE 12/09/2014
Coordonnées
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Tél Domicile :
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Tél Portable :
A cocher si LISTE ROUGE (n° non divulgué)
Tél Bureau :
Date de Naissance : ............... / ................/ ..................
N° licence :
Club 2014/2015 : ……………………………….Si mutation cette saison, Ancien Club : ......................................