Marche pieds en dedans chez l`enfant : du normal au pathologique

Marche pieds en dedans chez l’enfant : du normal au pathologique
F. Accadbled, J. Sales de Gauzy
■ Introduction
On appelle torsion d’un os long la déformation de cet os autour de son axe longitudinal de telle sorte
que les axes transversaux épiphysaires ne sont plus dans le même plan vertical. Cette déformation se
mesure par l’angle dièdre que forment entre eux les plans verticaux contenant ces axes transversaux
épiphysaires. Il existe, de façon physiologique, une torsion fémorale et une torsion tibiale. Ces
torsions, présentes dès la naissance, vont, pendant la croissance, diminuer, persister ou augmenter.
Lorsque la mesure de ces torsions est supérieure à deux déviations standards (DS) par rapport à l’âge,
voire au sexe, on parle d’anomalies rotationnelles des membres inférieurs. Ainsi, des tableaux
cliniques variés et évolutifs, faits de torsions excessives ou insuffisantes, isolées ou associées,
compensatrices ou non, peuvent alors être décrits. Ces torsions vont, dans un premier temps,
influencer la morphologie et la fonction des membres inférieurs, avant, peut-être à très long terme,
d’avoir un rôle dans la pathologie dysplasique puis arthrosique de l’adulte. Il est justifié de les
analyser et de les comprendre chez l’enfant pour mieux les retrouver chez l’adulte. Cependant, il faut
d’abord définir les valeurs physiologiques et leurs méthodes de mesure avant de décrire les anomalies
rotationnelles et leurs conséquences.
■ Torsions physiologiques
des membres inférieurs
Le profil « torsionnel » normal d’un individu est obtenu par la mesure de la torsion fémorale, des
rotations interne et externe de la hanche, de la torsion tibiale et de l’angle de progression du pas.
Torsion fémorale
La torsion fémorale est appréciée par l’angle dièdre que forme entre eux le plan vertical contenant
l’axe transversal de l’extrémité supérieure du fémur et le plan vertical contenant l’axe transversal de
l’extrémité inférieure du fémur. On parle d’antétorsion où de rétrotorsion fémorale selon que le plan
contenant l’axe du col du fémur est situé en avant ou en arrière du plan vertical contenant l’axe
transversal épiphysaire
inférieur.
Méthodes de mesure
Clinique
Sur un sujet en décubitus ventral, genou fléchi à 90°, on
place la hanche en rotation interne maximum. Elle est
ensuite portée doucement en rotation externe et, lorsque la
proéminence du grand trochanter est à son maximum,
l’antéversion est représentée par l’angle que forment l’axe
de la jambe et la verticale. L’antétorsion est
approximativement égale au tiers de la rotation interne chez
l’enfant entre 4 ans et la fin de la croissance.
Scanner
Les méthodes tomodensitométriques permettent une mesure directe de l’angle de déclinaison par
rapport au plan bicondylien en superposant 2 coupes.
Évolution de la torsion fémorale
L’antéversion augmente pendant la seconde partie de la gestation puis diminue de 40° à la naissance à
10-15° à l’âge adulte; les filles ont une antétorsionmoyenne supérieure de 5° par rapport aux garçons.
Cette décroissance est rapide entre 1 et 5 ans, puis reste en palier jusqu’à 10 ans pour diminuer encore
entre 10 et 15 ans.
Torsion du squelette jambier
Il est préférable de parler de la torsion du squelette jambier que de torsion tibiale «
pure » car cette dernière n’est pas mesurable en pratique.
Méthodes de mesure
Clinique (Methode de Lerat)
L’enfant est assis, genou fléchi à 90°. La tuberosité tibiale antérieure est positionnée
de manière à pointer en avant. On mesure la torsion du squelette jambier par la
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direction de la pince bimalléolaire par rapport au plan frontal. Une valeur positive traduit une rotation
externe.
Méthodes radiographiques
Plusieurs méthodes tomodensitométrique sont utilisées. La plus fiable consiste à mesurer la torsion du
squelette jambier entre la tangente aux condyles fémoraux et l’axe bimalléolaire..
Évolution de la torsion du squelette jambier
À la naissance, la torsion du squelette jambier est nulle, puis avec la croissance, une torsion externe se
développe. On peut considérer que la torsion externe normale du squelette jambier à l’âge adulte
s’étend de 20 à 45°.
Évolution naturelle de l’antétorsion fémorale (ligne en tirets)
et de la torsion du squelette jambier (ligne en pointillés) avec l’âge.
Facteurs rentrant en compte dans l’évolution des torsions
La torsion d’un os long est liée à la combinaison de facteurs génétiques et mécaniques. On constate
l’existence de morphotypes familiaux sans en avoir l’explication précise et, par ailleurs, rien ne permet
de relier l’évolution de ces torsions l’une à l’autre. Cependant, on doit faire une place importante aux
facteurs mécaniques que ce soit la posture, le poids ou les facteurs musculaires qui s’exercent pendant
la vie intra-utérine et la croissance. Ceux-ci ont été surtout étudiés dans le cadre de
la torsion fémorale. Ainsi, en 1987, Galbraith montre que l’antétorsion fémorale est plus faible chez
les obèses. À l’inverse, chez l’enfant IMC marchant et surtout non marchant, l’antétorsion ne diminue
pas pendant la croissance. En 1995, deux cas ont été rapportés de coxa valga après exérèse des
muscles abducteurs pour tumeurs chez des enfants. Cela témoigne bien de l’adaptation du morphotype
dont la finalité est de permettre la station debout et la locomotion.
Morphotype frontal
L’évolution des torsions dans le plan horizontal ne peut être séparée de l’évolution des deux autres
plans de l’espace. Le morphotype frontal est mesuré par l’angle fémorotibial ou ses équivalents
(distance intermalléolaire ou intercondylienne) sur un sujet debout, rotules de face. L’angle
fémorotibial évolue en fonction de l’âge et du sexe. Il existe un genu varum entre 0 et 2 ans. Puis il se
substitue un valgus fémorotibial qui est à son apogée entre 3 et 6 ans. Ce valgus décroît jusqu’à l’âge
de 10-11 ans. Ensuite, à la puberté, il existe une évolution varisante chez le garçon qui n’existe pas
chez la fille. Dans le plan sagittal, il n’existe pas d’étude sur l’évolution des membres inférieurs
pendant la croissance. Il faut noter que l’interaction entre ces trois plans rend difficile la mesure isolée
d’un seul plan.
Conséquences des torsions physiologiques : l’angle du pas et la marche
L’angle du pas est apprécié lorsque l’enfant marche vers l’examinateur. Cet angle est formé par l’axe
long du pied et la ligne de progression. L’angle du pas à l’âge adulte est constant pour chaque sujet.
Il représente la conséquence des rotations de la hanche, du fémur, du tibia, du genou et de
l’articulation sous-talienne. Son étude est capitale car il est la seule résultante quantifiable de la
morphologie rotationnelle sur le plan dynamique. On peut l’apprécier lors d’un examen au laboratoire
d’analyse quantifiée de la marche. Les valeurs normales de l’angle du pas sont situées entre + 3°
et + 20° de rotation externe avec une moyenne de 10 à 14°. La variation importante est liée au choix
de l’axe du pied.
Conclusions
La combinaison des valeurs rotationnelles et angulaires de chaque individu constitue son morphotype
tridimensionnel. Le nombre infini de combinaisons de valeurs normales possibles explique l’immense
variété de morphotypes normaux. On considère qu’un adolescent normal en fin de croissance présente
les caractéristiques suivantes : une antétorsion fémorale comprise entre 5 et 20°, une torsion tibiale
externe comprise entre 20 et 45°, un angle du pas entre 5 et 20° et de larges variations frontales en
varus et valgus. Il n’existe donc pas un « individu normal standard » mais des groupes d’individus
ayant des morphologies proches. Cependant, l’évolution physiologique de ces données anatomiques
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avec l’âge ne permet pas d’utiliser ces groupes avant la fin de la croissance. Il faut donc, chez l’enfant,
mesurer ces données anatomiques puis les rapporter sur les courbes moyennes pour définir, en
fonction de l’âge et du sexe, les données anormales permettant de qualifier les anomalies
rotationnelles.
■ Anomalies rotationnelles des membres inférieurs
Une anomalie rotationnelle des membres inférieurs, qu’elle soit liée à un excès ou à un déficit de
torsion fémorale ou tibiale, n’est évidente que lors de la marche puisque les axes de
mobilité articulaire sont anormaux par rapport à la ligne de progression. La grande majorité de ces
anomalies sont considérées comme bénignes soit parce qu’elles se résolvent soit que les patients s’en
accommodent avec le temps. Cependant, un petit nombre persiste, entraînant des douleurs ou des
problèmes fonctionnels ou esthétiques difficiles à résoudre et qui peuvent justifier des rares indications
chirurgicales.
Origine
Les vices de torsion sont essentiellement primitifs. Ils peuvent exister dès la naissance, témoins des
contraintes intra-utérines, notamment dans les dernières semaines. Souvent, ils ne sont reconnus que
secondairement, liés ou confirmés par les postures que prennent les enfants. Il est probable que la
façon de dormir ou de s’asseoir puisse avoir un rôle dans la pérennité de ces anomalies, mais le rôle de
la génétique est certain comme en témoigne l’existence d’anomalies rotationnelles familiales. Aussi
l’interrogatoire apparaît-il comme important puisqu’il permet d’appréhender, à travers l’histoire
familiale, un facteur prédictif du devenir de l’anomalie à long terme. Il existe aussi des anomalies
rotationnelles secondaires. Les causes sont multiples : cal vicieux post-traumatique, malformation
du membre inférieur, atteinte neurologique... Leur recherche doit être systématique.
Examen
Les vices de torsion, par le biais du trouble de la marche qu’ils engendrent, sont un des motifs de
consultation les plus fréquents de l’orthopédie pédiatrique. L’examen doit être standardisé, s’accordant
sur des positions et des plans de référence. Il faut pratiquer un examen dynamique de l’enfant.
L’enfant déshabillé doit marcher devant vous. Marche-t-il les pieds en « dedans » ou en « dehors » ?
Quelle est la position des genoux ? Lors du pas portant, y a-t-il une discordance entre la position
des genoux et des pieds ? Quel est l’angle du pas ? L’examen est ensuite statique. Debout, rotules de
face, on analyse la position des pieds par rapport à la rotule et on mesure l’angle fémorotibial dans un
plan frontal et sagittal. En décubitus ventral, on mesure les rotations de la hanche et la torsion
fémorale. En décubitus dorsal, on apprécie la course rotulienne et la laxité rotatoire dans les
mouvements de flexionextension du genou. Puis la rotule étant au zénith, on mesure la torsion tibiale.
L’examen neurologique est obligatoire et l’examen du pied au podoscope est justifié.
Classification des anomalies rotationnelles
L’examen clinique dynamique et statique permet de reconnaître
six groupes majeurs d’anomalies rotationnelles.
Groupe des enfants présentant une antétorsion fémorale exagérée
La caractéristique de ce groupe est de marcher genoux et pieds en dedans et de courir avec la cuisse en
rotation interne pendant la phase oscillante, ce qui projette la jambe et le pied dans une position
latéralisée. Le motif de consultation est variable : « marche les
pieds en dedans », « court mal », usure des chaussures, chutes
fréquentes car « s’accroche » les pieds, ou douleur antérieure
des genoux. Ce syndrome représente 28 % des anomalies
rotationnelles. Il est reconnu vers l’âge de 5-6 ans, surtout
chez la fille (2/1), et il est le plus souvent symétrique et
familial. L’antétorsion diminue surtout jusqu’à l’âge de 8 ans,
après, elle ne diminue plus mais une « compensation » par une torsion tibiale externe survient dans
30% des cas.
Groupe des enfants présentant une torsion externe insuffisante du squelette jambier
La caractéristique de ce groupe est de marcher genoux de face et pieds en dedans. Le motif de
consultation est variable : « marche les pieds en dedans », usure des chaussures, chutes fréquentes, ou
gêne pour courir. L’examen statique retrouve le plus souvent un morphotype en genu valgum, un pied
normal ou plat, une rotation interne normale (≤ 60°), une antétorsion fémorale normale (≤ 25°) et une
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torsion tibiale externe insuffisante (≤ 20°). Ce syndrome représente 10 % des anomalies rotationnelles.
Il est fréquent chez l’enfant de moins de 6 ans mais rare chez l’adolescent car une torsion tibiale
externe du squelette jambier peut se développer jusqu’à la fin de la croissance. Cependant, comme l’a
montré Fabry la correction ne se fait pas toujours et, dans 10 % des cas, ce syndrome persiste, posant
des problèmes essentiellement esthétiques.
Groupe des enfants présentant une asymétrie du pas
La caractéristique de ce groupe est que chaque membre inférieur appartient à un groupe différent. Le
motif de consultation est un « trouble de la marche ». Ce syndrome ne peut être caractérisé sur le plan
clinique mais il est relativement fréquent puisqu’il représente 10 % des anomalies rotationnelles.
Diagnostic différentiel
Les anomalies rotationnelles « primitives » sont d’une extrême banalité. Cependant, on ne peut retenir
ce diagnostic qu’après avoir éliminé, au moyen d’un examen rigoureux, un certain nombre de troubles
de la marche liés à diverses étiologies.
Conséquences
Principe général
Lorsqu’une torsion est exagérée ou diminuée, elle modifie la ligne d’action des muscles adjacents, ce
qui change le moment résultant de l’action de ce muscle. Par ailleurs, en modifiant l’angle du pas, le
trouble de torsion change le siège et l’importance de la force de réaction au sol, ce qui en altère le
moment résultant. De ce fait, on peut dire que les torsions anormales modifient la pression articulaire
même sur des articulations éloignées du trouble torsionnel.
Analyses cliniques
Il existe un certain nombre d’affirmations cliniques plus ou moins avérées, voire contradictoires
concernant les anomalies rotationnelles. Ainsi, l’antétorsion fémorale exagérée serait, pour certains, un
facteur d’arthrose de la hanche alors que d’autres ne le reconnaissent pas. De même, le rôle de
l’antétorsion exagérée dans la pathologie douloureuse du genou est reconnu par certains et nié par
d’autres. En revanche, le rôle de la rétrotorsion fémorale dans l’arthrose de la hanche et dans
l’instabilité traumatique postérieure de la hanche paraît être accepté. Il en est ainsi des excès ou
insuffisances de la torsion tibiale qui sont associés aux douleurs du genou et à l’instabilité
fémoropatellaire.
Anomalie rotationnelle et gonalgies
Les douleurs fémoropatellaires sont multifactorielles. Elles peuvent être liées soit à des anomalies qui
modifient la congruence articulaire (forme de la rotule ou de la trochlée), soit à des anomalies qui
modifient la fonction articulaire (troubles de torsion, genu varum), soit à des anomalies qui modifient
la fonction musculaire. Toutes ces causes entraînent une modification de la pression par cm2. De
nombreuses relations anatomiques et cliniques entre douleurs du genou et anomalies rotationnelles ont
été rapportées. La torsion tibiale externe exagérée est plus fréquemment associée à des douleurs du
genou que les autres anomalies rotationnelles.
Anomalie rotationnelle et instabilité fémoropatellaire
L’association torsion tibiale externe exagérée et instabilité fémoropatellaire est reconnue depuis
longtemps.
• les anomalies de torsions sont associées à la pathologie du genou mais sans en être l’unique facteur
causal ;
• il est difficile de différencier le rôle de la torsion fémorale, de la torsion tibiale ou des deux dans la
pathologie du genou.
Conséquence sur la hanche
Le rapport entre antétorsion fémorale exagérée et arthrose reste toujours du domaine spéculatif. En
revanche, le rôle de la rétroversion fémorale dans la genèse d’une pathologie arthrosique doit être
accepté.
Conséquences cliniques sur le pied
Les conséquences d’un vice rotationnel sur le pied ne sont pas automatiques. Il existe cependant une
tendance générale qui permet de dire que, parallèlement à la détorsion fémorale et à l’extratorsion
tibiale, la morphologie du pied se modifie avec la croissance. Ainsi, le pied, qui est plat à 2 ans, se
creuse progressivement pour obtenir sa forme définitive vers 7 ou 8 ans. Ce mouvement de détorsion
permet au calcanéum de se replacer sous le talus qui suit la torsion tibiale externe. Ainsi, on note une
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tendance aux pieds plats dans les insuffisances de torsion tibiale et aux pieds creux dans les excès de
torsion tibiale externe.
Conclusions
À l’évidence, il existe un rapport entre la forme et la fonction, mais ce rapport est difficile à
reconnaître car la tolérance de ces différentes anomalies est variable du fait d’une adaptation
individuelle. Ces morphotypes marginaux, fruits d’une combinaison d’anomalies dans les trois plans
de l’espace, peuvent devenir pathogènes, mais ils apparaissent, aujourd’hui, comme des facteurs
favorisants plus que déterminants. De plus, il est difficile de reconnaître la part de ces troubles
morphologiques sur la perturbation articulaire. On peut donc dire que si leur correction est nécessaire,
la reconnaissance de leur déterminisme dans la perturbation fonctionnelle est difficile.
■ Traitement
On doit retenir deux faits :
• l’évolution du morphotype jusqu’à la fin de la croissance ne permet pas d’envisager un traitement
chirurgical avant la fin de celle-ci ;
• les corrections fonctionnelles et les « compensations » représentent une adaptation individuelle qu’il
faut respecter.
But
Le traitement consiste à corriger l’excès ou le défaut de torsion d’un os long dans l’objectif de
supprimer la pathologie qui en résulte.
Méthodes de traitement
Traitement par orthèse
Les orthèses correctrices génèrent une pression agissant au niveau articulaire et non sur la torsion
de l’os lui-même. De ce fait, ces méthodes ont été abandonnées du fait du risque iatrogène de
compensation articulaire.
Traitement du syndrome postural
La position assise en W des enfants présentant une antétorsion fémorale exagérée est-elle un facteur de
non-régression, voire d’aggravation du défaut architectural ? Cette position, qui n’est possible que
parce qu’il existe une hyperantétorsion fémorale, augmente la rotation interne de la hanche aux dépens
de la rotation externe. Cependant, nous ne savons pas si les forces induites par la pesanteur et la
pression musculaire ont une action sur la capsule pour entraîner une hyperlaxité ou sur l’extrémité
supérieure du fémur pour modifier la torsion. Dans ces conditions, il est préférable de ne pas favoriser
cette posture.
Traitement chirurgical
Les ostéotomies de dérotation fémorale et/ou tibiale représentent le seul traitement proposé.
Cependant, il existe de nombreuses variantes tenant essentiellement au siège ou au matériel utilisé. Il
semble que le clou verrouillé représente actuellement la meilleure alternative.
Indications
Les indications chirurgicales dans les anomalies rotationnelles ont évolué parallèlement à une
meilleure connaissance de leur histoire naturelle et de leur traitement. Aussi la chirurgie précoce, chez
l’enfant de moins de 8 ans, proposée à titre préventif, a-t-elle été abandonnée puisque la correction
spontanée de ces anomalies se poursuit jusqu’à la fin de la croissance.
L’indication de correction d’une anomalie rotationnelle repose sur un faisceau d’arguments prenant en
compte la persistance de critères fonctionnels chez des enfants en fin de croissance.
Conclusions sur le traitement chirurgical
De l’étude de ces travaux, on peut tirer six conclusions :
• il n’existe pas de grandes séries ayant un long recul sur le traitement chirurgical des anomalies
rotationnelles ;
• les indications sont fondées sur l’association de critères anatomiques (mesures des torsions) et de
critères fonctionnels (douleurs, instabilité) qui doivent être quantifiés ;
• le traitement chirurgical par ostéotomie s’accompagne de complications graves avec notamment un
risque de lésions nerveuses définitives ;
• la correction précoce (avant 10 ans) n’est pas justifiée et toute correction pour douleurs doit être
précédée d’un traitement médical de physiothérapie ;
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• l’analyse des bons résultats ne permet pas de faire la part de ce qui revient aux ostéotomies de
dérotation et de ce qui revient aux gestes associés ;
• le traitement chirurgical est le seul qui corrige en même temps un mauvais alignement des membres
inférieurs associé à des douleurs persistantes des genoux.
■ Conclusion
Les anomalies rotationnelles sont fréquentes car les morphotypes anormaux sont très répandus dans la
population mais leur expression fonctionnelle est rare. On peut retenir quatre conclusions pratiques :
• toute anomalie du morphotype doit être quantifiée par l’examen clinique et rapportée sur les courbes
d’évolution normale des torsions ;
• il n’y a pas de traitement chirurgical avant la fin de la croissance, ce qui élimine toute indication de
type préventif ;
• les indications reposent sur l’association de critères cliniques (douleurs ou instabilité) et anatomiques
• les besoins d’une meilleure analyse de ces morphotypes justifient la surveillance d’une cohorte
d’enfants jusqu’à l’âge adulte.
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