Notice d`Information Expatrié Frais de santé

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Notice d'Information Expatrié
Frais de santé
AU PREMIER EURO
Territorialité: Monde Entier (exclu USA/Canada)
Gras Savoye International Services 01/01/2008
Les présents régimes font l’objet d’un contrat d’assurance souscrit par L’ASSOCIATION FRANCAISE DE PREVOYANCE
INTERNATIONALE (AFPI) auprès d’AGF sous le contrat n°080306/501 (PLATINIUM – CLASSIC – ESSENTIAL) au profit de
SWISS WORLDWIDE CARE (part of SWISS HEALTH INTERNATIONAL Group) pour ses adhérents expatriés et le cas
échéant, leurs familles. Cette notice ne constitue qu’un résumé des garanties et un support technique qui vous permettra de
vous familiariser et de bénéficier au maximum des services que nous mettons à votre disposition afin de vous accompagner
pleinement dans votre expatriation. En cas de litige, seules les dispositions prévues au contrat font foi.
La gestion du contrat est confiée à Gras Savoye International Services (GSIS) selon les dispositions indiquées ci-après.
NIswc-healthcare2008
www.swissworldwidecare.com
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REGIME FRAIS DE SANTE
1)
Quand et pour quelle durée êtes vous couverts?
La garantie est effective pour l’adhérent (et ses bénéficiaires), à compter de la date d’effet (qui
doit être obligatoirement mentionnée sur le bulletin d’affiliation) et dés acceptation de SWISS
WORLDWIDE CARE.
er
Dès le 1 jour qui suit la réception de votre demande de souscription, vous êtes
garantis* :
9
Immédiatement en cas de soins et d’hospitalisation suite à un accident ou une maladie
infectieuse (rougeole, péritonite…) et tout accident de santé imprévisible,
9
Après 3 mois pour maladie et hospitalisation (sauf accident)
9
Après 9 mois pour les prothèses (y compris dentaires, orthodontie, frais d’optique, cures
thermales…)
9
Après 10 mois pour une maternité
Ces délais sont supprimés, sauf pour la maternité, si vous étiez précédemment couvert par
une autre assurance santé similaire, sur simple pièce justificative de moins d’un mois précisant
vos garanties précédentes.
La couverture médicale prend fin à la date de radiation de l’adhérent par SWISS WORLDWIDE
CARE.
2)
Qui bénéficie du régime frais de santé ?
Vous en tant que membre de SWISS WORLDWIDE CARE, âgés de moins de 65 ans,
et, les ayants droit :
Le conjoint non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, nommément désigné
(ou, en l'absence de conjoint et sous réserve de la fourniture d'un certificat de concubinage
notoire ou à défaut d'une attestation sur l'honneur de vie commune, le concubin, ou le
partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité « P.A.C.S. »),
A la condition qu'ils n'exercent pas d'activité rémunérée et soient effectivement à la charge
de l'assuré, les enfants ci-après :
9Enfants de l'assuré et/ou du conjoint (ou, en l'absence de conjoint, enfants du
concubin visé ci-dessus, ou enfants du partenaire lié par un P.A.C.S.) âgés de moins de
21 ans,
9Enfants de l'assuré et, s'ils vivent au foyer, enfants du conjoint (ou, en l'absence de
conjoint, enfants du concubin visé ci-dessus, ou enfants du partenaire lié par un
P.A.C.S.) âgés de 21 ans à moins de 26 ans, poursuivant des études secondaires ou
supérieures (une activité rémunérée est acceptée à la condition qu'elle n'excède pas
trois mois par an),
Le conjoint/concubin et les enfants à charge ne peuvent prétendre au bénéfice des garanties
que dans la mesure où l’assuré est lui même couvert par le contrat.
Les ascendants ne sont en aucun cas couvert par le régime frais de santé.
3)
Votre régime frais de santé
SWISS WORLDWIDE CARE rembourse au 1er € (ou dans une autre devise) vos frais de
santé engagés dans le monde entier, entre votre date d'affiliation et celle de votre
radiation, à condition qu’ils soient reconnus par les autorités médicales du pays où ils sont
reçus comme indispensables au traitement de la maladie ou de l’accident, et que les soins
soient prodigués par des praticiens exerçant dans le champs de leur agrément. Dans tous les
cas, les remboursements se feront sur la base du programme d’assurance décrit dans les
tableaux de garanties ci-dessous.
Les dépenses de santé sont remboursées sous déduction des remboursements éventuels de
tout organisme de Sécurité Sociale ou de Prévoyance français ou étranger.
Les conditions préexistantes sont exclues.
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Selon votre programme frais de santé retenu (PLATINIUM, CLASSIC, ou ESSENTIAL), ces programmes
prennent en charge vos dépenses de santé dans la limite des plafonds indiqués ci-après.
« PLATINIUM »
n°080306/501/SWC/P
Les garanties sont exprimées en pourcentage des frais réels par bénéficiaire et par année
civile. Par frais réels, il faut entendre les frais habituels et raisonnables déterminés sur la
base du tarif couramment pratiqué par les établissements et les praticiens dans le pays ou
l’Etat concerné.
Plafond global annuel:
Le montant maximum remboursable pour frais encourus pendant une même année civile
est égal à 1'000'000 € par bénéficiaire et par année civile.
PRESTATIONS
LIMITES
Au premier Euro
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
Frais de séjour
100% des frais réels
Chambre particulière
Honoraires & soins médicaux
Chirurgie (incluant chirurgie de jour)
Transport en ambulance
100% des frais réels dans la limite de 60 jours
Maison de convalescence
Lit accompagnant enfant – de 12 ans
MEDECINE AMBULATOIRE COURANTE
Consultations et visites (sauf celles de dentistes
et d’ophtalmologues)
Auxiliaires médicaux
Biologie médicale
Radiologie
Frais pharmaceutiques
MEDECINE ALTERNATIVE
Acupuncture,
Psychothérapie,
Physiothérapie,
Homéopathie, Chiropractie, Ostéopathie
100% des frais réels dans la limite de 50 € par session
(limitée à 10 sessions par an par bénéficiaire)
MEDECINE PREVENTIVE
Vaccins & produits pharmaceutiques préventifs
Bilan de santé (pour les bénéficiaires de plus de 35
ans)
MATERNITE
100% des frais réels si obligatoires et prescrits par un
médecin
440 € par bilan, par bénéficiaire, 1 fois tous les 2 ans
100% des frais réels dans la limite de 5'500 €
OPTIQUE
Consultations / visites & soins ophtalmologiques
Monture de lunettes et verres / lentilles
cornéennes (y compris lentilles jetables)
DENTAIRE
350 € par bénéficiaire, par année civile
Plafond maximum annuel par bénéficiaire : 2'500 €
Consultations / visites & soins dentaires (soins
conservateurs et chirurgicaux)
Couronnes, bridges, prothèses dentaires
Orthodontie (-18 ans)
520 € par dent
1'740 € pour la durée du contrat
3/8
« CLASSIC »
n°080306/501/SWC/C
l’Etat concerné.
est égal à 1'000'000 € par bénéficiaire et par année civile.
PRESTATIONS
LIMITES
Au premier Euro
Frais de séjour
Biologie médicale
Radiologie
Acupuncture,
Psychothérapie,
Physiothérapie,
100% des frais réels dans la limite de 50 € par session
(limitée à 5 sessions par an par bénéficiaire)
MEDECINE PREVENTIVE
ans)
MATERNITE
100% des frais réels si obligatoires et prescrits par un
médecin
440 € par bilan, par bénéficiaire, 1 fois tous les 3 ans
100% des frais réels dans la limite de 3'500 €
OPTIQUE
350 € par bénéficiaire, par année civile
DENTAIRE
Pas de couverture
Pas de couverture
Orthodontie (-18 ans)
Pas de couverture
4/8
« ESSENTIAL »
n°080306/501/SWC/E
l’Etat concerné.
est égal à 300'000 € par bénéficiaire et par année civile.
PRESTATIONS
LIMITES
Au premier Euro
Frais de séjour
Biologie médicale
Radiologie
Pas de couverture
Acupuncture,
Psychothérapie,
Physiothérapie,
MEDECINE PREVENTIVE
Pas de couverture
ans)
Pas de couverture
MATERNITE
Pas de couverture
OPTIQUE
Pas de couverture
Pas de couverture
DENTAIRE*
Pas de couverture
Pas de couverture
*Traitement dentaire d’urgence suite à accident
*100% des frais réels dans la limite de 700 €
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4)
Exclusions
Ne sont pas remboursées suivant les termes du programme santé retenu, les dépenses
médicales ou annexes suivantes :
• les actes effectués par une personne ne disposant pas des diplômes requis ;
• les soins non prescrits par un médecin ou inutiles du strict point de vue médicale, ainsi que tout
soin médical ou dentaire qui ne répond pas aux normes professionnelles ;
• les actes pour lesquels l’assuré n’a pas fait la demande d’entente préalable nécessaire ou dont
la demande préalable a été refusée ;
• les frais afférents aux traitements esthétiques (ou assimilables) de toute origine et de toute
nature, sauf cas particulier (suite à un accident survenu pendant la période d’assurance du
présent régime) ayant donné lieu à un accord préalable écrit de l’assureur, et dans les conditions
et limites stipulées par celui-ci ;
• toute opération chirurgicale qui n’est pas nécessitée par une urgence médicale, sauf si elle a fait
l’objet d’un accord préalable de l’assureur ;
• les frais engagés avant la période d’entrée en vigueur et après celle de cessation des garanties
;tous les produits non médicamenteux d’usage courant tels que le coton hydrophile, alcool,
crèmes solaires… ;
• les frais annexes tel que téléphone et la télévision en cas d’hospitalisation ;
• les frais jugés somptuaires, déraisonnables ou inhabituels compte tenu du pays dans lequel ils
ont été engagés ;
• les traitements pour lutter contre l’obésité ;
• les traitements de la stérilité et de la fécondité ;
• les dépenses de voyage et d’hôtel liés aux soins ;
• la chirurgie réfractive au laser (chirurgie de la myopie) ;
• les tentatives de fécondation in vitro ou d’insémination artificielle ;
• tout implant chirurgical dentaire ;
• les soins dentaires, prothèses dentaires, couronnes et bridges ;
• l’orthodontie ;
• les cures thermales ;
• l’hospitalisation pour psychiatrie / désintoxication ;
• les traitements podologiques ne résultant pas d’un accident ou d’une maladie ;
• les dépenses garanties par tout organisme de protection sociale (exemple : système de sécurité
sociale), dont la personne assurée est présumée avoir reçu les prestations ;
• les soins reçus dans un hôpital public ou institution comparable qui auraient été habituellement
pratiqués gratuitement en l’absence du présent contrat ;
• les dépenses remboursées ou remboursables par un autre contrat d’assurance ;
• les soins prodigués dans un établissement infirmier ou une maison de retraite, et les frais
consécutifs à l’assistance d’une personne dans ses activités quotidiennes, même si cette
personne est déclarée en état d’invalidité permanente ou temporaire. De tels services sont
considérés comme des soins d’assistance à domicile même s’ils sont prescrits par un médecin,
et s’ils sont délivrés par des fournisseurs ayant un statut médical ou paramédical ;
• tout traitement ou acte considéré comme expérimental ;
• les frais d’hébergement et de traitement relatifs à un séjour en maison de repos et/ou de
convalescence lorsque le séjour fait suite à une hospitalisation de moins de 30 jours ou à une
intervention chirurgicale ;
• les frais d’hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de postcure (ou
établissement assimilé) ;
• les frais d’hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de rééducation ou
d’éducation professionnelle (ou établissement assimilé).
5)
Les services GRAS SAVOYE
a) Vos contacts
GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES centre de gestion de SWISS WORLDWIDE CARE
est à votre disposition pour tout renseignement et aide dans vos démarches relatives à vos
dépenses de santé. Pour avoir accès à nos services, n’hésitez pas à nous contacter :
Internet : www.grassavoye-internationalservices.com
GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES
11 rue Lafayette
75009 PARIS
Tel : +33 (0)1 42 68 81 63 - Fax : +33 (0)1 42 68 06 90
E-mail : [email protected]
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b) Les Plus de GRAS SAVOYE
Notre premier souci est de vous donner un service de qualité en organisant à partir de nos bureaux
de Paris une gestion attentionnée et performante, grâce à la coordination de moyens et d'actions
qui nous permettent de nous rapprocher de vous.
→ une équipe multilingue en relation avec vous, les médecins et les hôpitaux du monde entier.
→ un interlocuteur unique sur le suivi de vos dossiers, assisté d’une équipe de gestionnaires,
dédiée à tous les adhérents de SWISS WORLDWIDE CARE (membre de SWISS HEALTH
INTERNATIONAL Group).
→ un accueil téléphonique accessible 24 heures sur 24, 365 jours par an. En relais des
heures d'ouverture normales des bureaux de 9h00 à 18h00 du lundi au vendredi (heure
française), un service de prise d'appels téléphoniques permet de communiquer des messages
ou, en cas d'urgence, de déclencher une intervention appropriée.
→ la remise d'une carte d'assurance personnalisée, pour vous et votre conjoint, comportant le
nom, le prénom et le numéro d'affiliation. Cette carte facilite l'admission et la prise en charge
hospitalière (PRECERTIFICATION) quel que soit le pays concerné.
→ des dossiers de remboursement traités dans les trois jours ouvrables à compter de la
réception de la demande.
→ des remboursements effectués par chèque ou par virement bancaire dans la devise de
votre compte bancaire à l'étranger et sans frais bancaires. Si cette devise n’est pas celle
dans laquelle les frais ont été engagés, le taux de change retenu sera celui du jour au cours
duquel les soins ont été engagés.
→ des prises en charges directes auprès des hôpitaux dans le monde entier, à partir d'un
simple appel téléphonique évitant ainsi l'avance de frais (PRECERTIFICATION).
→ des médecins et dentistes conseils à votre disposition vous permettant de bénéficier d’un
second avis médical.
→ Confidentialité des informations médicales.
→ une base de données et une documentation sur les pratiques médicales, la sélection des
médecins et des hôpitaux, les coûts habituels des actes médicaux par pays, et les différents
régimes de Sécurité Sociale.
→ Accès au site Internet www.grassavoye-internationalservices.com et à votre espace
« Assuré » privilégié via un login et un mot de passe qui vous sera communiqué lors de
votre affiliation.
Cet espace vous permet de :
- visualiser vos données personnelles (numéro de contrat, date d’entrée, numéro
adhérent, vos ayants droits, adresse de correspondance, coordonnées bancaires…),
- consulter vos décomptes de remboursements des 12 derniers mois,
- connaître les formalités sur les ententes préalables, les dispenses de paiement,
- demander une attestation d’assurance, une carte assistance….
6)
Procédures administratives
a) Prises en charge
MATERNITE
Tenez-nous au courant en nous faisant parvenir une déclaration de grossesse avant la fin du
troisième mois.
GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES adressera une prise en charge au centre
hospitalier pour couvrir les frais d’accouchement suivant les termes du programme santé retenu.
Vous évitez ainsi d'effectuer l'avance des frais.
HOSPITALISATION POUR RAISON MEDICALES OU CHIRURGICALES
En cas d'hospitalisation médicale ou chirurgicale non urgente
Au moins 10 jours avant votre admission à l'hôpital, contactez GRAS SAVOYE
INTERNATIONAL SERVICES pour que nous puissions délivrer une confirmation de prise en
charge hospitalière.
Vous évitez ainsi d'effectuer l'avance des frais.
Vous n’aurez à payer que les frais non couverts par l’assurance et, dans tous les cas, les
dépenses personnelles telles que le téléphone et la télévision.
Cette procédure très courante aux Etats-Unis et en Asie, s'appelle en anglais
"PRECERTIFICATION".
Pour faciliter le contact et les démarches administratives entre GRAS SAVOYE INTERNATIONAL
SERVICES (G.S.I.S) et les établissements hospitaliers, vous pouvez également présenter votre
carte médicale d'assurance personnalisée G.S.I.S au service des admissions.
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En cas d’urgence
Rendez vous directement à l’hôpital, présentez au service des admissions votre carte médicale
d'assurance personnalisée G.S.I.S, et demandez-leur de se mettre en rapport directement avec
GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES, au plus tard dans les 72 heures après votre
admission. G.S.I.S. délivrera alors une confirmation de prise en charge hospitalière.
b) Ententes préalables
Le remboursement de certaines dépenses de santé étant limité, GRAS SAVOYE
INTERNATIONAL SERVICES met à votre disposition un service de contrôle et d'aide pour vous
éviter de dépasser les plafonds qui ont été fixés.
Outre les hospitalisations et la maternité, contactez G.S.I.S. (par courrier, téléphone, télécopie,
email) pour demander un accord technique et financier pour les actes suivants :
• Les prothèses et appareillages médicaux
• Les séjours en centre médicalisé
• Les actes en série suivants dès lors que le nombre de séances est supérieur à 5 : séances
d'auxiliaires médicaux, d’acuponcture, de psychothérapie, de kinésithérapie, d’ostéopathie et
de chiropractie.
Nous vous remercions de bien vouloir adresser à GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES,
selon le cas, un plan de traitement incluant un rapport médical complet, la prescription médicale,
le schéma dentaire, les radios et un devis détaillé.
L'accord délivré par G.S.I.S. n'est valable que pour les soins débutant dans le mois qui suit
l'accord, et dans les limites fixées dans l'accord.
Ces actes soumis à entente préalable et pour lesquels la demande n'aura pas été
demandée à G.S.I.S., seront remboursés sous déduction d'une franchise de 20 %.
7)
Comment vous faire rembourser ?
Merci d’adresser à GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES, l'imprimé de " DEMANDE
DE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE " dans les 24 mois qui suivent la date des
soins.
¾ Complétez toutes les sections du formulaire et joignez les originaux des prescriptions
médicales, des notes d'honoraires et factures qui doivent être acquittées et doivent mentionner
les nom et prénom du patient, la date des soins, la description détaillée des soins, le montant
des dépenses pour chaque catégorie de soins, le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du
praticien, de l'établissement hospitalier, du laboratoire ou du pharmacien.
Les reçus de caisse doivent faire apparaître toutes ces informations pour être acceptés.
Pour les soins délivrés en France, vous devez fournir les feuilles de soins Sécurité Sociale
et les vignettes (pour les médicaments).
¾ Merci de grouper vos demandes de façon à éviter les remboursements de faible montant.
Prenez la précaution de faire des photocopies de tous les documents avant d'adresser les
originaux à :
GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES
11 rue Lafayette
75009 PARIS
Tel : +33 (0)1 42 68 81 63 - Fax : +33 (0)1 42 68 06 90
E-mail : [email protected]
¾ Pour l'optique, la pharmacie, les actes de laboratoire ou la médecine alternative, les factures
doivent être accompagnées de l'ordonnance du médecin prescripteur.
¾ La section E de cet imprimé devra être obligatoirement renseignée par votre médecin traitant
pour tout traitement d’un coût supérieur à US$ 400 ou 400 €.
¾ Si vous, votre conjoint ou vos enfants êtes couverts par un régime de Sécurité Sociale (que
ce soit la Sécurité sociale française ou la Sécurité sociale d’un autre pays) ou un autre plan de
protection sociale ou un autre contrat d'assurance, vous devez d'abord obtenir le
remboursement de ces organismes avant de présenter votre demande de
remboursement à GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES centre de gestion de GRAS
SAVOYE. Dans ce cas, merci d'adresser avec le formulaire de " DEMANDE DE
REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE ", une copie de toutes les notes d'honoraires
correspondantes ainsi que l'original du décompte de remboursement du premier organisme.
GRAS SAVOYE INTERNATIONAL SERVICES peut être amené à vous demander tout
justificatif supplémentaire nécessaire au règlement de vos dossiers médicaux.
8/8

Notice d`Information Expatrié Frais de santé

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