Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez

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Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement
chez les personnes itinérantes et toxicomanes vivant avec le VIH
Rédigé par Kim Brière-Charest, chargée de projet. Supervisé par Yvon Couillard, directeur général.
Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes et toxicomanes (GEIPSI)
Article développé dans le cadre du Programme d’action communautaire sur le sida 2012-2014
Mise en contexte – Les impacts de la toxicomanie et les conditions de vie précaires liées à l’itinérance
fragilisent la capacité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) à prendre en charge leur santé mentale,
physique, sexuelle et sociale. La consommation de substances a d’ailleurs été identifiée comme moyen
d’atténuer l’intensité des douleurs physiques ou psychoaffectives qui reflète non seulement la complexité de
leur réalité actuelle, mais découle souvent d’expériences difficiles vécues dans le passé (Wolitski, Pals, Kidder,
Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009). Le terme « itinérance » évoque d’ailleurs ce parcours, cet itinéraire qui
s’inscrit dans leur cheminement de vie (Bousquet, 2012) et marque une dynamique qui se distingue clairement
d’autres types de populations vivant avec le VIH.
PORTRAIT D’UNE RÉALITÉ À PART ENTIÈRE
Alors que l’itinérance est socialement perçue
comme une problématique qui excède notre
capacité à la prendre en charge, nombre
d’auteurs soutiennent qu’elle devrait être traitée en
tant qu’enjeu majeur de santé publique.
Effectivement, des études ont mis à l’avant-plan
l’association entre l’itinérance et une diversité de
comportements à risque susceptibles d’augmenter
la propension des individus à contracter ou
transmettre le VIH. La prévalence des infections
transmissibles sexuellement ou par le sang (ITSS),
autres infections somatiques et maladies
chroniques, problèmes de consommation de
substances illicites et licites, violence, relations
sexuelles non protégées et troubles mentaux n’en
sont que quelques exemples (Stein, Nyamathi et
Zane, 2009; Wolitski, Kidder et Fenton, 2007).
Dans cette même visée, la toxicomanie occupe un
rôle de premier ordre. Comme la consommation
de substances altère la capacité de jugement, elle
augmente la prise de risque lors des relations
sexuelles et de la consommation de drogues –
notamment sur le plan du partage de matériel non
stérile (par voie intraveineuse ou par inhalation).
Les utilisateurs de drogues par injection (UDI)
représentent environ 20% des nouveaux cas
d’infection au VIH, le taux de prévalence moyen de
l’infection étant 47 fois plus élevé que chez le reste
de la population adulte au Canada (CATIE, 2010).
Pour plusieurs, la consommation de substances
constitue leur besoin
prioritaire et prime sur leurs
besoins de base1. Conséquemment, leur système
immunitaire s’affaiblit; l’adhérence aux traitements
antirétroviraux et la prise en charge du VIH sont
nettement affectées, voire négligées au détriment
de la consommation qui est au cœur de leurs
préoccupations (Wolitski, Kidder et Fenton, 2007).
L’itinérance, qui est intimement liée à la pauvreté,
entraîne des conditions de vie ayant des impacts
majeurs sur la prise en charge du VIH. La charge
virale est généralement plus élevée chez les
personnes sans domicile fixe, ce qui augmente
d’autant plus le risque de transmission lors de
comportements sexuels à risque ou du partage de
matériel de consommation de drogues (Wolitski,
Kidder et Fenton, 2007). Passer d’un contexte
d’itinérance à un hébergement stable permet non
seulement de réduire la prise de risques, mais
également d’améliorer l’état de santé globale et le
recours aux soins médicaux lorsque nécessaire
(Stein, Nyamathi et Zane, 2009; Wolitski, Kidder et
Fenton, 2007).
Actuellement, le financement attribué aux
logements sociaux est nettement insuffisant
1
Se nourrir, dormir, se loger, se vêtir (AITQ, 2006).
© Brière-Charest, Kim. 2013. « Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez les personnes vivant avec le
VIH, itinérantes et toxicomanes ». Montréal : Groupe d’entraide à l’intention des personnes séropositives, itinérantes
et toxicomanes (GEIPSI), 12 p.
1
(RAPSIM, 2012) alors que se loger est à la fois un
besoin de base et un droit fondamental. Certains
chercheurs soulignent d’ailleurs qu’investir dans la
prévention, l’accès à un logement et le soutien
psychosocial des PVVIH contribue de façon
substantielle à réduire les frais médicaux. Une
étude probante menée aux États-Unis permet
d’entrevoir que les coûts associés à 1 mois
d’hospitalisation équivalent à 20 mois de soutien
financier dans les logements sociaux et reviennent
à 49 fois plus cher qu’investir dans ces ressources
d’hébergement (Bring L.A. Home, 2006; cité dans
Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
Un fardeau qui se perpétue : la stigmatisation
Aujourd’hui, 30 ans après la découverte du
VIH/sida et malgré le déploiement de nombreux
efforts de sensibilisation, plusieurs personnes
continuent à blâmer les séropositifs non seulement
pour leur condition, mais également pour la
persistance de la pandémie (Wolitski, Pals, Kidder,
Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009). Dans son
livre remarquable Entre itinérance et fin de vie :
Sociologie de la vie moindre (2012), Dahlia
Namian résume avec justesse ce qui pourrait
également être appliqué aux enjeux des PVVIH
itinérantes et toxicomanes : « Dans les deux cas
[l’itinérance et la fin de vie], les personnes
concernées sont dans une situation de vie
confondante, voire d’indistinction, celle de la
survie biologique et de la survie sociale. »
D’ailleurs, certains médecins contribuent à la
discrimination en ne prescrivant soit aucun
traitement, soit des doses d’antirétroviraux
inférieures aux besoins du patient, par doute de
leur assiduité. Pourtant, des recherches ont prouvé
que les traitements pouvaient être hautement
bénéfiques même lorsque l’adhérence n’était pas
parfaite (Wolitski, Kidder et Fenton, 2007). Qui plus
est, le sevrage est rarement pris en considération
lors de visites à l’urgence et occasionne souvent
un départ hâtif ou un refus de traitement lorsque la
personne doit être hospitalisée.
Par crainte d’être associées à une identité sociale
négative en lien avec le VIH, les personnes
tendent à éviter ou à retarder le dépistage et les
suivis médicaux. Elles deviennent plus réticentes à
dévoiler leur statut sérologique, adhèrent moins
bien aux traitements, consomment plus de
drogues et ont une moins bonne santé globale.
Cette stigmatisation, qu’elle soit réelle ou perçue,
brime la capacité qu’ont les PVVIH à s’adapter au
stress et à adopter des comportements sains dans
le but de se protéger et de protéger les autres.
Lorsqu’elle est intériorisée, elle peut entraîner des
atteintes psychoaffectives importantes, notamment
une culpabilisation excessive, une image de soi
négative, un sentiment de honte ou de dégoût et
un isolement social (Wolitski, Pals, Kidder,
Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009).
Étant donné que le VIH est hautement stigmatisé,
l’impact du diagnostic est également enclin à être
plus intense comparé à d’autres, notamment
puisqu’il est encore associé à la mort dans nos
représentations sociales (Vlassova, Angelino et
Treisman, 2009). Il tend à intensifier toute
préoccupation ou difficulté d’ordre physiologique,
psychoaffectif, social ou financier (Bouis, Reif,
Whetten, Scovil, Murray et Swartz, 2007).
D’ailleurs, près de 1 personne sur 5 présente des
symptômes de stress post-traumatique suivant le
diagnostic. Cette période « postdiagnostic », qui
s’apparente d’ailleurs à un processus de deuil,
peut entraîner une détresse psychoaffective
importante, tout comme il en est le cas lors de
changements dans la progression du VIH. Ces
situations peuvent ainsi augmenter le stress et
déclencher, précipiter ou aggraver un trouble
mental ou des comportements perturbateurs tels la
toxicomanie et l’autodestruction chez une
personne déjà vulnérable (RAND Health, 2007;
Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
La consommation de substances peut également
être un moyen utilisé afin de compenser les
sentiments négatifs liés à la stigmatisation du VIH
(Wolitski, Pals, Kidder, Courtenay-Quirk et
Holtgrave, 2009). Dans le même ordre d’esprit,
l’évitement est considéré comme une stratégie
visant à se préserver de faire face à une réalité qui
dépasse sa propre capacité à en absorber les
impacts ou qui met en jeu son équilibre mental ou
émotionnel. Le problème est qu’à long terme, toute
forme de fuite peut facilement devenir
autodestructrice (Chabrol et Callahan, 2004).
2
Le profilage social, lieu de discrimination
Les itinérants et les toxicomanes sont plus
susceptibles de subir plusieurs formes de
stigmatisation et de discrimination en lien avec
leurs caractéristiques personnelles et conditions
sociales : apparence physique, consommation de
substances, statut de logement précaire,
orientation sexuelle et plus encore (Wolitski, Pals,
Kidder, Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009). Les
deux fusillades ayant eu lieu en 2011 et 2012 à
Montréal et ayant entraîné le décès de deux
itinérants en état de crise, Farshard Mohammadi et
Mario Hamel, ont d’ailleurs soulevé une polémique
au Québec devant la prégnance du profilage
social. Des données probantes publiées par le
RAPSIM (2012) illustrent bien cette réalité : « Il y a
nécessité d’agir : on affirmait récemment que 2 %
de la population, les personnes itinérantes,
reçoivent le quart des contraventions émises en
vertu des infractions qui leur sont le plus
reprochées» (p.23). Au-delà des questionnements
éthiques, l’ensemble de ces situations requiert que
l’on porte une attention particulière aux besoins en
santé mentale des personnes sans domicile fixe et
à l’intervention policière en situation de crise.
À l’inverse de la discrimination, le soutien social
joue quant à lui un rôle positif à plusieurs niveaux :
la qualité du logement est meilleure, la détresse
émotionnelle s’atténue, l’état de santé globale
s’améliore et l’itinérance est moins sévère et dure
moins longtemps (Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
Ce dernier point est d’autant plus pertinent
puisqu’un contexte d’itinérance de longue durée a
été associé à un risque plus élevé de s’engager
dans des comportements sexuels non protégés,
de contracter le VIH (le cas échéant, une seconde
souche pouvant compliquer les traitements), de
vivre des expériences traumatiques ou violentes,
de se désorganiser et d’avoir un suivi médical
moins régulier (Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
Proescholdbell, Arno, Ang, Uldall et Ettner, 2009).
L’état de santé mentale influence non seulement
l’adhérence aux traitements et les comportements2
à risque, mais également la santé physique
(RAND Health, 2007). À un point 3tel, qu’il a une
incidence sur les taux de morbidité et de mortalité
(Bouis, Reif, Whetten, Scovil, Murray et Swartz,
2007). La prise en charge précoce des troubles
mentaux et des difficultés connexes réduirait
considérablement l’ensemble des coûts investis,
en plus d’améliorer l’état de santé (RAND Health,
2007). Certains auteurs affirment même que
négliger la prise en charge efficace des troubles
mentaux contribue à perpétuer l’épidémie du VIH
(Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
L’annonce du diagnostic de VIH incite souvent les
PVVIH à adopter un mode de vie plus sain et
propulser un passage à l’action qui était demeuré
latent jusque-là. Cependant, les PVVIH ayant des
troubles de santé mentale ou un vécu lié à
l’itinérance et à la toxicomanie demeurent les
groupes les plus vulnérables et éprouvent le plus
de difficulté à adhérer aux traitements. Par
conséquent, cette réalité implique une modification
de leurs habitudes de vie – un travail de longue
haleine qui requiert une motivation minimale de la
part des participants (RAND Health, 2007).
Un système mésadapté à la population itinérante
Pour certaines personnes, l’itinérance est une
phase transitoire dans leurs vies (Wolitski, Kidder
et Fenton, 2007). Néanmoins, chez plusieurs, cette
situation entraîne une instabilité qui, bien souvent,
se généralise progressivement aux autres sphères
de leur vie. En plus de ne pas avoir d’adresse
permanente, le taux élevé d’analphabétisme
fonctionnel limite d’autant plus l’accès aux
ressources. Tout imprévu est alors susceptible
d’intensifier leur niveau de stress, la grande
majorité d’entre eux vivant déjà dans un contexte
extrêmement précaire. Ces conditions peuvent
prédisposer l’individu à développer une anxiété
SANTÉ MENTALE
généralisée ou des troubles mentaux en réponse à
Les personnes aux prises avec un triple diagnostic l’instabilité à laquelle il fait face au quotidien.
de VIH, trouble mental et toxicomanie sont plus
susceptibles d'être hospitalisées pour des 2 Notamment observable par une augmentation des CD4 (globules
complications psychiatriques ou médicales que blancs liés au système immunitaire) et une baisse des infections
associées aux taux de mortalité et de morbidité
les PVVIH seulement (Weaver, Conover, opportunistes
3
Taux mesurant l'incidence et la prévalence de maladies
3
Par ailleurs, près d’un tiers des personnes sans
domicile fixe au Québec ont déjà été hospitalisées
en psychiatrie en moyenne 4 fois en l’espace de 4
à 6 mois (Centre de santé et des services sociaux
Jeanne-Mance, 2008). La prévalence de troubles
de l’humeur (dépression, dysthymie, bipolarité), de
troubles anxieux et cognitifs, de stress posttraumatique, de schizophrénie et de troubles de la
personnalité est également beaucoup plus élevée
(Centre de santé et des services sociaux JeanneMance, 2008; RAND Health, 2007; Stein, Nyamathi
et Zane, 2009). Pourtant, peu d’itinérants
bénéficient d’un suivi psychologiqueme (University of
California San Francisco, 2005). M Lison Gagné
souligne des lacunes importantes au niveau des
ressources en santé mentale dans son article
Itinérance et santé mentale : Québec promet un
mirage publié dans Le Devoir (30 mai 2012) :
« Globalement, au Québec, 6,5 % des fonds en
santé sont alloués à la santé mentale, alors que les
troubles mentaux expliquent 15 % du fardeau des
maladies au Canada. Au cours de la résidence en
psychiatrie, faute de parité, on apprend à offrir le
maximum de services avec le minimum de
moyens. » Ce manque de ressources en santé
mentale est d’ailleurs également une position
partagée par les PVVIH âgées (Wallach,
Ducandas, Martel, Trottier et Thomas, 2013).
Entre facteurs de risque et facteurs de protection
L’itinérance et la toxicomanie peuvent découler de
traumatismes, d’antécédents ou d’événements
marquants dans l’histoire personnelle de l’individu.
Ceux-ci peuvent alors le placer dans une situation
de vulnérabilité et affecter son développement, qui
aurait originellement pu être sain. À titre
d’exemple, citons les agressions sexuelles durant
l’enfance, la violence familiale, les contextes de
crise et les ruptures conjugales difficiles.
D’ailleurs, 25 à 50 % des personnes qui consultent
des services psychiatriques en raison de
dépendance à des substances ont un diagnostic
de trouble de stress post-traumatique (Vlassova,
Angelino et Treisman, 2009). Parallèlement, des
problèmes d’adaptation majeurs, de troubles
mentaux, de dépendance, de compulsivité4 ou
4
Comportements obsessionnels excessifs ou répétitifs
d’impulsivité5 peuvent prédisposer l’individu à
développer des problèmes comportementaux
(RSIQ, 2008). Avoir souffert d’un trouble mental
dans le passé constitue également l’un des
principaux facteurs de risque quant à l’apparition
d’une récidive (Vlassova, Angelino et Treisman,
2009). Les antécédents d’incarcération, présents
chez plusieurs PVVIH itinérantes et toxicomanes,
ont aussi été associés à un état de santé globale
plus faible (Stein, Nyamathi et Zane, 2009).
Vlassova, Angelino et Treisman
(2009) mettent en
relief le rôle du tempérament6, qui se manifeste sur
deux axes : l’extraversion et l’introversion, ainsi
que la stabilité et l’instabilité. Selon ces auteurs,
une personne extravertie réagit spontanément
avec excitation, aime l’expérimentation, est axée
sur ses émotions et sur le moment présent. Elle
démontre d’ailleurs une moins bonne adhérence
aux traitements en raison de sa difficulté à suivre
une routine et à tolérer les effets négatifs des
antirétroviraux. Ceci dit, il ne faut pas écarter que
dans un contexte où vivre avec le VIH représente
un réel combat pour plusieurs (Wallach,
Ducandas, Martel, Trottier et Thomas, 2013), la
prise (ou non) de médicaments demeure parfois
un des seuls gestes où la personne prend le
pouvoir sur le VIH (Namian, 2012). En temps de
crise, il est néanmoins possible de lui suggérer de
prendre du recul pour se concentrer davantage
sur ses pensées que sur ses émotions (Vlassova,
Angelino et Treisman, 2009).
À l’opposé, une personne peut aussi être7
introvertie : elle répond aux stimuli avec inhibition ,
est davantage orientée vers le passé que vers
l’avenir, est portée à réfléchir et tente d’éviter les
conflits et les impacts négatifs, en dépit des
émotions positives du moment. La plupart des
intervenants ont un tempérament introverti, ce qui
expliquerait que certains puissent trouver plus
difficile d’agir auprès de personnes extraverties
(Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
5
Réactions spontanées et irréfléchies d’ordre affectif, comportemental
(jeu
compulsif, ou liées à une substance
6
Manière dont la personne répond de façon innée aux stimuli provenant
de son environnement, à nuancer avec la personnalité qui réfère au
comportement attendu caractérisant une personne en fonction de
l’ensemble
de ses traits
7
Contrôle de ses réactions et de l’expression de ses processus
psychologiques (opinions, perception, pensées, etc.)
4
Parallèlement, un individu ayant un tempérament
stable sera stimulé lentement et progressivement,
contrairement à quelqu’un au tempérament
instable, où la réponse est rapide. Cet individu
sera donc plus enclin à éprouver des émotions
intenses rapidement à partir d’un stimulus plus
modéré (Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
Les personnes extraverties instables sont donc
celles qui démontrent la plus grande propension à
s’engager dans des comportements à risque, le
plaisir prenant une place plus importante que la
sécurité. C’est le cas du recours aux drogues et à
l’alcool, ces substances procurant une sensation
immédiate de lâcher-prise et de bien-être. Il en va
de même pour l’utilisation du condom, puisqu’il
diminue le plaisir et la spontanéité. Les personnes
extraverties stables sont également plus portées à
prendre des risques puisque bien qu’elles ne
soient pas propulsées par l’impulsivité, elles
recherchent le plaisir avec une considération
moindre des conséquences. Les personnes
introverties, quant à elles, sont naturellement
mieux protégées par leur type de personnalité. Elle
peuvent néanmoins opter pour des
comportements à risque qui leur procurent un
soulagement pour compenser leurs émotions
négatives ou leur état dépressif (Vlassova,
Angelino et Treisman, 2009).
Prévalence des troubles mentaux
problème de dépendance à des substances, un
trouble cognitif, un état de stress post-traumatique
ou une personnalité borderline (« état limite ») ou
évitante sont plus à risque de poser des gestes
suicidaires. Et cette réalité s’accentue
particulièrement
chez celles qui présentent des
comorbidités8, des relations instables, un faible
réseau social, un degré élevé de désespoir et de
détresse psychoaffective, des comportements
suicidaires dans leur historique familial et des
antécédents d’utilisation de drogues par injection.
L’état de santé joue aussi un rôle important
puisque le diagnostic de séropositivité ou
l’évolution dans l’infection peuvent contribuer aux
tendances suicidaires (Haller et Miles, 2003). À
l’inverse, celles qui présentent des traits de
personnalité narcissique sont moins enclines à
avoir des comportements ou des pensées
suicidaires. Néanmoins, chez les toxicomanes
séropositifs atteints de difficultés psychologiques,
la prévalence des tendances suicidaires touche
jusqu’à 1 personne sur 4 (Haller et Miles, 2003).
Parallèlement, les PVVIH en général rapportent un
niveau de bien-être global moins élevé en
comparaison aux personnes vivant avec d’autres
maladies chroniques. Pour l’ensemble de ces
raisons, il est d’autant plus difficile d’intervenir
auprès de cette clientèle et de s’attendre à des
changements positifs majeurs à court ou moyen
terme (Weaver, Conover, Proescholdbell, Arno,
Ang, Uldall et Ettner, 2009). La plupart du temps,
la toxicomanie et l’itinérance découlent d’un
parcours beaucoup plus profond et complexe et
requièrent à la fois une volonté de changement de
comportement de la part de la personne et une
intervention à long terme permettant de traiter les
problèmes sous-jacents et d’accompagner la
personne dans ses démarches (Bouis, Reif,
Whetten, Scovil, Murray et Swartz, 2007).
Selon le Centre de santé et des services sociaux
Jeanne-Mance (2008), près de 70 % des itinérants
et 80 % des personnes sans domicile fixe sont
atteints d’un trouble mental (incluant la
dépendance aux substances). Respectivement
35 % et 40 % de ces personnes présentent des
troubles psychiatriques sévères. Les troubles de la
personnalité, en augmentation, sont présents chez
20 % des itinérants, dont 17 % sont attribuables
plus spécifiquement au trouble de la personnalité
VIEILLISSEMENT
antisociale. Une étude américaine rapporte que la
dépression majeure serait présente chez 19 % à Une réalité déjà précaire… et un avenir incertain
43 % des PVVIH. Ce trouble demeurerait
cependant méconnu, sous-diagnostiqué, et sous- Tel que le met de l’avant la politique Vieillir et vivre
ensemble développée par le ministère de la
traité (Vlassova, Angelino et Treisman, 2009).
Famille et des Aînés (2012), l’état de santé des
Les PVVIH ayant un trouble de l’humeur (incluant
la dépression et les troubles dysthymiques), un 8
Un ou plusieurs troubles liés à un trouble primaire
5
personnes vieillissantes dépend grandement de
leurs conditions de vie, du type de milieu dans
lequel elles évoluent et des habitudes qu’elles ont
intégrées au quotidien. Déjà, en 2009 et 2010, plus
de la moitié des soins d’hospitalisation de courte
durée étaient destinés aux personnes de plus de
65 ans, alors qu’elles représentent environ 15 %
de la société québécoise. En plus de la détresse
psychologique, qui est présente chez 13 % des
personnes âgées, les projections prévoient une
augmentation considérable des taux de suicide et
de troubles cognitifs tels que l’Alzheimer.
L’Institut de la statistique du Québec évalue que la
moitié des revenus des personnes âgées provient
de revenus privés et de leur contribution au
logement. Près de la moitié d’entre eux y
consacrent environ le tiers de leur revenu,
implication financière qui augmente d’ailleurs
considérablement avec l’avancée en âge
(Ministère de la Famille et des Aînés, 2012).
Cependant, il est peu probable que les PVVIH
itinérantes et toxicomanes aient investi dans des
régimes d’épargne-retraite et de protection du
revenu. Ces situations financières risquent donc
d’avoir des impacts sur leurs conditions de vie et,
par conséquent, sur la qualité de leur santé et de
leur bien-être. Les hommes âgés hétérosexuels et
(ex)UDI vivant avec les VIH sont ceux qui
rapportent le plus haut taux d’affects négatifs,
plusieurs étant atteints de troubles mentaux qu’ils
attribuent notamment au VIH (Wallach, Ducandas,
Martel, Trottier et Thomas, 2013).
Au total, les personnes de 50 ans et plus
représentent 12,4 % de l’ensemble des cas de
VIH/sida déclarés, ayant connu une augmentation
significative de 35,8 % de 1999 à 2008. Ce groupe
se classe comme deuxième en importance sur
cette période, le nombre de cas rapportés
s’élevant à 76,5 % (Agence de la santé publique
du Canada, 2010). D’emblée, les PVVIH plus
âgées rapportent d’emblée un moins bon état de
santé comparativement aux personnes
séronégatives (Stein, Nyamathi et Zane, 2009). Qui
plus est, les personnes atteintes de maladies
chroniques comme le VIH/sida présentent des
incapacités qui accroissent la vulnérabilité des
personnes vieillissantes (Ministère de la Famille et
des Aînés, 2012). Dans un contexte où
l’espérance de vie continue d’augmenter et où le
nombre de personnes vieillissantes croît à un
rythme effréné, l’implantation de mesures
adaptées à la réalité des différents groupes de
populations est d’autant plus primordiale.
Les enjeux sur le plan sociosexuel
Plus les gens vieillissent, plus le nombre cumulatif
de partenaires est élevé et, par conséquent, plus
le risque d’avoir contracté ou transmis une ITSS
l’est aussi. Ces risques sont d’autant plus probants
lorsque les symptômes sont absents ou atypiques,
comme c’est le cas pour le VIH, 25 % des
personnes ignorant qu’elles sont infectées. La
présence d’autres ITSS peut aussi favoriser
l’acquisition et la transmission du VIH. En plus de
l’immunodéficience qui augmente le risque de
contracter des infections, la charge virale est plus
élevée au siège de l’infection. D’une part, les
cellules immunitaires, dont les CD4, combattent
l’infection localement et risquent d’être infectées
par le VIH. D’autre part, les protéines produites par
certaines ITSS, dont l’herpès et la gonorrhée,
favorisent la reproduction du VIH. Chez les
personnes séronégatives, le risque de contracter
le VIH quand une ITSS est déjà présente est plus
élevé. En plus de faciliter la circulation du VIH
dans le système sanguin lorsqu’il y a inflammation,
les cellules immunitaires sont plus aisément
infectées par le VIH. Qui plus est, les microlésions
présentes dans certaines ITSS comme l’herpès et
la syphilis agissent comme des portes d’entrée et
de sortie pour les virus (CATIE, 2009).
Par exemple, une9 personne vivant avec l’herpès
génital de type 2 est de 2 à 8 fois plus à risque de
contracter le VIH, tandis qu’une personne coinfectée par ces deux ITSS est jusqu’à 5 fois plus à
risque de transmettre le VIH (CATIE, 2009).
D’ailleurs, un taux élevé d’infections au VIH serait
attribuable à l’herpès génital de type 2 (Freeman,
EE, HA Weiss, JR Glynn, PL Cross, JA Whitworth
et RJ Hayes, 2006). L’herpès de type 2 touche
près de 1 personne âgée de 35 ans et plus sur 5
au Canada (Rotermann, Michelle, Kellie A.
Langlois, Alberto Severini et Stephanie Totten,
9
Que l’on retrouve presque exclusivement au niveau génital
6
2013). Par ailleurs, 94 % des Canadiens âgés de
14 à 59 ans ayant été testés positifs ignoraient leur
infection (Statistique Canada, 2013).
De plus, le nombre d’UDI chez les personnes
âgées est en augmentation fulgurante, passant de
5,3 % à 26,1 % (Agence de la santé publique du
Canada, 2010); un taux ayant presque quintuplé.
L'injection de drogues de rue est liée à une
augmentation presque triple du risque de décès
(CATIE, 2013). Contrairement à la population
générale, où les hommes qui ont des relations
sexuelles avec d’autres hommes (HARSAH) est le
groupe au plus haut taux de prévalence du
VIH/sida au Canada, on observe un renversement
graduel de cette tendance chez les personnes
âgées. Non seulement le nombre de HARSAH a
diminué, mais leur proportion équivaut désormais
à celle que l’on retrouve chez les hétérosexuels –
ce nombre étant quant à lui à la hausse (Agence
de la santé publique du Canada, 2010).
Parallèlement, les médecins semblent également
être moins portés à échanger sur la sexualité avec
les personnes âgées. Les tests de dépistage sont
beaucoup moins systématiques que chez les
jeunes, alors que ce groupe de population connaît
une hausse de l’activité sexuelle (Agence de la
santé publique du Canada, 2010). Par
conséquent, les PVVIH vieillissantes continuent
d’avoir des comportements sexuels à risque et à
demeurer sous-diagnostiquées. Une recherche
récente a d’ailleurs démontré qu’un diagnostic
tardif de VIH décuplait de 11 fois le risque de
décès. Selon cette étude, il aurait été responsable
de 81 % des décès liés au sida et 61 % de ceux
n’y étant pas liés. Dans 8 cas de décès sur 10, le
diagnostic avait été posé lorsque la personne avait
moins de 350 cellules CD4 (CATIE, 2013).
Alors que ces données sont criantes, les
croyances chez les PVVIH vieillissantes soulèvent
des questionnements importants. L’Agence de la
santé publique du Canada (2010) souligne
d’ailleurs cet enjeu : « Plusieurs facteurs peuvent
être responsables du risque accru d’infection à
VIH chez les personnes âgées au Canada,
notamment les connaissances limitées au sujet
des modes et des risques de transmission du VIH,
les taux de divorce à la hausse, l’accès à des
médicaments qui améliorent la performance
sexuelle, les conceptions erronées au sujet de la
sexualité à un âge avancé dans le milieu des soins
de santé et des politiques ainsi que les
changements physiologiques liés à l’âge, comme
la fragilité des tissus » (p. 1). Selon cette même
source, nombre de ces personnes sont portées à
croire que le VIH concerne presque exclusivement
les homosexuels et les personnes issues de pays
en voie de développement.
Comme à travers les différents groupes de
population, le niveau de stigmatisation varie en
forme et en intensité et influence conséquemment
la peur de contracter le VIH. Cette crainte origine
d’ailleurs souvent de la méconnaissance quant à
l’infection (Wallach, Ducandas, Martel, Trottier et
Thomas, 2013). Il convient donc de présumer que
les différences intergénérationnelles observables
peuvent notamment être attribuables à l’éducation
sexuelle reçue. La décision de dévoiler affecte
forcément la relation à l’autre, positivement ou
négativement. Cependant, il n’en demeure pas
moins qu’honnêteté n’est pas synonyme
d’acceptation. La réaction de la personne est
conditionnelle à ses valeurs et son propre cadre
de référence. Selon le rapport de recherche Le
VIH et le vieillissement au Québec : Une
recherche qualitative sur les expériences, les
difficultés et les besoins des personnes vivant
avec le VIH (Wallach, Ducandas, Martel, Trottier et
Thomas, 2013), les hommes demeurent plus
enclins dévoiler leur séropositivité et, par le fait
même, ils sont plus nombreux à vivre du rejet.
Les considérations physiologiques
Au-delà de cette réalité alarmante, les
complications liées au VIH/sida requièrent une
attention particulière. Cette infection a été
associée à un vieillissement accéléré des organes,
à une démence chez 15 % des PVVIH, à une
neuroinflammation, à une dégénération
neurocognitive, à des lésions cérébrales
ainsi qu’à11
10
une diminution des matières blanches et grises
10
Composée de fibres qui permettent la communication entre les
cellules
nerveuses.
11
Comprenant les neurones impliqués dans le traitement de
l’information transmise par les organes sensoriels ou d’autres zones du
cerveau.
7
visibles lors des tests de résonnance magnétique
(Citron, Brouillette et Beckett, 2005; Vlassova,
Angelino et Treisman, 2009). D’ailleurs, une
récente étude a permis d’établir un lien entre la
cocaïne et la protéine TAT, impliquée dans la
transcription des gènes du VIH et ayant des effets
neurotoxiques. Non seulement elle augmenterait
les effets de la substance, mais elle accentuerait la
vulnérabilité aux rechutes (Grens, 2013).
Qui plus est, la toxicomanie et l’itinérance ont des
répercussions à long terme qui ne peuvent être
écartées du portrait. Par exemple, il a été
démontré que l’alcool peut stimuler la progression
du virus au niveau du cerveau (RAND Health,
2007). En plus des troubles de santé mentale, la
population itinérante est aux prises avec des
problèmes cognitifs et une perte d’autonomie
prématurée – requérant en moyenne 2,5 heures de
soins quotidiennement. Bien souvent, les délais
d’attente font que la personne se retrouve dans la
rue durant des mois. Malgré les démarches, le
montant de la prestation d’aide sociale ne permet
pas de bénéficier de services adaptés (Centre de
santé et de services sociaux Jeanne-Mance,
2008). Les habitudes de vie jouent donc un rôle
primordial (Marin et al., 2009).
De nos jours, grâce à l’efficacité des traitements
antirétroviraux, la majorité des PVVIH ne meurent
plus du sida (ou de l’immunodéficience). Leur
décès est surtout attribuable aux effets de la
toxicité des médicaments et aux maladies liées à
l’avancée en âge, susceptibles de se manifester
précocement en raison du vieillissement accéléré.
Ainsi, plus de la moitié des causes de mortalité
des PVVIH sont indépendantes du VIH/sida. Les
troubles d’ordre cardiovasculaire sont les seuls
ayant démontré une relation avec une charge
virale élevée (Marin et al., 2009). Une étude
d’envergure aux États-Unis a d’ailleurs permis de
constater que le VIH augmentait de 50 % le risque
de crise cardiaque. Ces résultats persistaient
indépendamment de la consommation de drogues
ou d’alcool, du tabagisme ou de comorbidités. Le
risque est cependant plus élevé chez les PVVIH
ayant un faible taux de CD4, une co-infection à
l’hépatite C ou autres états de santé physique
précaires (Freiberg, Matthew S. et al., 2013).
ENTRE RESSOURCES ET INTERVENTION
L’importance du milieu communautaire
Forts de leur expérience sur le terrain, les
organismes communautaires agissent de façon
complémentaire avec le réseau de la santé et des
services sociaux. Ils permettent de désengorger
les hôpitaux, les CLSC et les cliniques qui seront
forcément confrontés à une augmentation de leur
clientèle avec le vieillissement de la population.
Sans pour autant écarter les établissements de
santé spécialisés, qui demeurent essentiels, les
organismes communautaires permettent ainsi de
pallier les lacunes qui subsistent au niveau
institutionnel. Étant donné la médicalisation et la
sectorisation grandissantes que connaissent les
services de santé actuels, ces acteurs locaux
constituent des ressources psychosociales
substantielles. Pourtant, tandis que les besoins
continuent d’augmenter, l’incertitude quant à la
pérennité des subventions se perpétue.
Les besoins des PVVIH âgées en terme de
services sont multiples : aide pratique pour les
personnes en perte d’autonomie, soutien en santé
mentale, lieux de socialisation entre pairs ainsi
centres d’hébergement adaptés pour intégrer les
PVVIH dans un climat d’ouverture (Wallach,
Ducandas, Martel, Trottier et Thomas, 2013). Et
alors que le gouvernement québécois encourage
la participation des proches aidants dans le
soutien aux personnes âgées (Ministère de la
Famille et des Aînés, 2012), les PVVIH itinérantes
et toxicomanes sont malheureusement nombreux à
subir une exclusion sociale de la part de leur
propre entourage (Wolitski, Pals, Kidder,
Courtenay-Quirk et Holtgrave, 2009). À ce titre,
une étude menée dans la ville de New York révèle
que 70 % des PVVIH âgées vivaient seules et que
seulement 15 % d’entre elles vivaient avec un ou
une partenaire (Kapiak, Shippy et Cantor, 2006).
Les hommes hétérosexuels, dont particulièrement
les UDI, comptent d’ailleurs parmi les personnes
les plus isolées socialement au sein des PVVIH
âgées. 12Compte tenu du manque de soutien
informel , il est probable que les PVVIH âgées
12
Tant sur le plan matériel que psychoaffectif
8
recours aux ressources formelles en vue d’une
aide externe. Cependant, les ressources axées à
la fois le VIH et le vieillissement sont limitées, voire
inexistantes, puisque ces deux enjeux demeurent
traités de façon indépendante. Les services sont
pour la plupart mésadaptés et ne répondent que
partiellement à leurs besoins (Wallach, Ducandas,
Martel, Trottier et Thomas, 2013). Une majorité de
PVVIH âgées entretiennent d’ailleurs perceptions
négatives à l’endroit du réseau de santé (Wallach,
Ducandas, Martel, Trottier et Thomas, 2013).
Non seulement les organismes communautaires
apportent un soutien à des populations
spécifiques exprimant des besoins distincts, mais
ils incitent également les gens à rester actifs dans
leur communauté. Selon le ministère de la Famille
et des Aînés (2012) : « Certaines [études]
démontrent que la participation sociale améliore la
santé, tant objective que subjective; qu’elle
diminue les probabilités de morbidité et de
mortalité [déjà plus élevés chez les PVVIH], qu’elle
accroît le sentiment de bien-être, tout en atténuant
les symptômes dépressifs » (p. 30). Les usagers
présentent un meilleur fonctionnement social et
une diminution de leur consommation lorsqu’ils
fréquentent ces services (Weaver, Conover,
Proescholdbell, Arno, Ang, Uldall et Ettner. 2009).
Selon Wallach, Ducandas, Martel, Trottier et
Thomas (2013), après les structures de soins de
santé spécialisés en VIH, les organismes
communautaires constituent les établissements les
plus fréquentés par les PVVIH de 50 ans et plus –
et parfois même les seuls en dehors des cliniques.
Toujours selon ces auteurs: « Ainsi, plus d’un tiers
d’entre eux (dont la moitié sont des UDI) déclarent
avoir eu – ou continuer à avoir – recours de façon
soutenue et positive à ce type de structure. » Les
organismes communautaires occupent donc un
rôle clé dans la prévention et l’intervention de
première ligne, permettant de rejoindre la
population du milieu et d’encourager la prise en
charge de leur santé globale.
responsabilisation et le respect des choix
personnels. En effet, maintenir des objectifs de vie
peut sembler naturel pour une personne ayant les
capacités, les conditions et les ressources
nécessaires pour les atteindre, mais faire preuve
de détermination est laborieux lorsque le passé a
été teinté de bouleversements et que l’avenir est
incertain. Force est de constater que moins le
public est sensibilisé à la réalité et au vécu de ces
individus, plus il est enclin à cultiver des préjugés
à leur égard et à éprouver une incompréhension
par rapport à la pertinence de la réduction des
méfaits. Empreinte de pragmatisme, d’humanisme,
d’ouverture et de non-jugement, cette approche
est devenue une avenue nécessaire dans les
pratiques d’intervention, particulièrement auprès
de ce type de population. Elle vise à réduire les
impacts négatifs psychosociaux, sanitaires et
économiques par le renforcement de la capacité
des sujets à adopter des comportements
responsables, à faire des choix éclairés et à mettre
en place des dispositions permettant de combler
leurs besoins de base. Sans pour autant
cautionner leur consommation, cette alternative
reconnaît que les approches misant sur la
proscription des comportements à risque s’avèrent
non seulement inefficaces au plan sociosanitaire,
mais se distancient également d’une population
difficilement accessible (AITQ, 2008).
En introduisant le concept de « la vie moindre »,
Dahlia Namian (2012) désigne un mode de vie où
le pouvoir d’agir de l’individu est restreint à son
strict minimum. Pour la citer à nouveau : « Les
situations limites constituent des révélateurs
exemplaires de ce qu’une société donné définit
comme ses conceptions ordinaires de la vie, de ce
qui constitue ou non les conduites attendues et les
attitudes valorisées, les manières légitimes et
privilégiées d’agir, d’être et de ressentir. [Elles
permettent de] sonder l’essence même du lien
social là où il semble proche de la déliaison, de la
rupture, de la déliquescence […]. “Entre presque
rien et rien il y a tout un monde” (pour paraphraser
Musset), et ce monde est bel et bien social. […]
Au cœur des actions sociales : l’humain avant tout
C’est sur ce “ce qui reste”, sur ce “presque rien” mais
La complexité et la multiplicité des problématiques tout de même sur quelque chose que l’intervention
posent des défis de taille aux intervenants, qui sociale peut avoir prise et agir. » (p. 4-6).
doivent trouver le juste équilibre entre la
9
À la jonction entre le VIH, la toxicomanie et
l’itinérance se situe donc un lieu de réflexion
sociale en marge de la société. Et malgré
l’incertitude qui plane quant à l’avenir du de
plusieurs organismes communautaires, beaucoup
de professionnels qui travaillent dans le milieu de
la lutte au VIH/sida font le choix de s’y dévouer.
D’emblée, l’absence de jugement véhiculée par le
personnel favorise l’établissement d’un sentiment
d’attachement et de confiance envers l’équipe qui
compose les structures de services spécialisées
en VIH. Cette forme d’inclusion sociale13 joue
d’ailleurs, à elle seule, un rôle primordial dans le
cheminement lié au VIH (Wallach, Ducandas,
Martel, Trottier et Thomas, 2013).
L’approche d’intervention à GEIPSI
Selon les données publiées par l’Agence de la
santé et des services sociaux de Montréal (2010a),
60 % des nouveaux cas d’infection au VIH en 2009
étaient concentrés à Montréal. Le territoire du
CSSS Jeanne-Mance comporte le plus haut taux
d’UDI. Force est de constater que près de 1 UDI
sur 5 vit dans la métropole (Agence de la santé et
des services sociaux de Montréal, 2010b) et que
68 % des UDI sont atteints d’hépatite C (Agence
de la santé et des services sociaux de Montréal,
2010a). Ce taux est plus élevé chez les hommes
âgés de 45 à 49 ans (Agence de la santé et des
services sociaux de Montréal, 2010b). Devant ces
co-infections, GEIPSI a pris l’initiative d’intégrer les
personnes vivant avec l’hépatite C.
En plus de ses actions axées sur la réduction des
méfaits, la régularité dans la fréquentation des
usagers de GEIPSI permet d’établir des liens de
confiance avec l’ensemble du personnel.
Paradoxalement, cette présence leur permet donc
d’instaurer une certaine stabilité au sein de
l’instabilité que plusieurs vivent en lien avec la
toxicomanie et l’itinérance. Ainsi, l’organisme
favorise l’accessibilité aux soins de santé en
agissant à titre de milieu pivot permettant d’entrer
en contact avec une clientèle difficilement
joignable à la base, voire réticente à consulter les
établissements de santé, et pour qui l’assiduité
13
À l’instar du sentiment d’être réduit au VIH, à une « pathologie », que
peuvent éprouver certaines personnes (Wallach, Ducandas, Martel,
Trottier et Thomas, 2013)
aux rendez-vous est souvent aléatoire. Il permet
aux infirmiers de proximité de rejoindre plus
facilement les personnes nécessitant un suivi par
le biais des équipes mobiles, et ce, à la fois grâce
à une communication accrue entre les intervenants
de GEIPSI et les ressources connexes, ainsi qu‘à
l’accès à un local destiné à la relation d’aide
individuelle et à la distribution de matériel.
GEIPSI est l’un des rares organismes de première
ligne qui offre un lieu de socialisation aux adultes
séropositifs ayant un vécu lié à l’itinérance et à la
toxicomanie. Cet espace neutre et sécuritaire
permet de prendre un « break de rue » chaleureux
et convivial tout en se retrouvant autour d’une
culture commune. Par ailleurs, nombreux sont les
participants qui tentent de se sortir de leurs
problèmes de toxicomanie et qui vivent des
rechutes à répétition. L’ouverture, l’acceptation et
la détermination sont donc des qualités
nécessaires pour les intervenants.
CONCLUSION
Comme les PVVIH itinérantes et toxicomanes
forment un groupe très hétérogène (Stein,
Nyamathi et Zane, 2009), les interventions doivent
être adaptées en conséquence et s’articuler autour
de la mise en place de politiques sociales afin
d’optimiser nos actions communes auprès de
cette population. La nécessité d’adopter une
approche intégrative axée sur la coordination des
ressources du milieu et sur la considération des
capacités et des besoins individuels est éminente.
Ceci dit, au-delà des approches à implanter et des
politiques à adopter, il faut persévérer nos efforts à
accueillir la diversité et comprendre collectivement
que la marginalité, c’est aussi chacun d’entre nous
qui la crée. Et c’est d’ailleurs dans cet esprit que
repose le moteur de l’intervention psychosociale :
ce ne sont ni la maladie, ni les difficultés
immédiates ou les conditions sociales qui
définissent la valeur d’une personne, mais bien
son identité profonde et sa trajectoire de vie.
« Le VIH, c’est une condition qui m’a appris
plus de choses que quand la vie était
garantie. »
 Anonyme
10
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Les enjeux de la santé mentale et du vieillissement chez

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