FICHE DE DEMANDE D`ANALYSES SANTE ANIMALE
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FICHE DE DEMANDE D`ANALYSES SANTE ANIMALE
FICHE DE DEMANDE D'ANALYSES SANTE ANIMALE AUTOPSIE 1 - Autopsie avec descriptif lésionnel sans analyses complémentaires Cocher la ou les cases A. Animaux d'élevage Poussins Volailles, lapins Mammifères de taille moyenne B. Animaux de compagnie Oiseaux de volière, poisson d'aquarium Petits animaux (chat, chiot, rongeur domestique,…) Animaux de taille moyenne (chien,…) 2 - Autopsie avec examens complémentaires (bactériologie et parasitologie) A. Animaux d'élevage Poussins Volailles, lapins Mammifères de taille moyenne Poissons B. Animaux de compagnie Oiseaux de volière, poisson d'aquarium Petits animaux (chat, chiot, rongeur,…) Animaux de taille moyenne (chien,…) BACTERIOLOGIE Prélèvements courants (bactériologie aérobie + antibiogramme) Coproculture (bactériologie aérobie + équilibre de la flore + salmonelles) Uroculture (bactériologie aérobie + dénombrement + examen du culot) Recherche et identification de bactéries anaérobies Bactériologie aérobie sur plusieurs organes d'un même animal (+antibiogramme) Recherche de maladies abortives Bactéries spécifiques (préciser le ou les germes ) : SEROLOGIE Leishmaniose par Immunofluorescence et Electrosynérèse Leishmaniose canine et féline par Immunofluorescence Ehrlichiose par Immunofluorescence indirecte MYCOLOGIE Examen direct Mise en culture après examen direct PARASITOLOGIE Examen direct sur organes Recherche de protozoaires (examen direct + coloration) Coproscopie parasitaire quantitative BIOLOGIE MOLECULAIRE Leishmaniose (sang sur EDTA) Herpesvirose et/ou vibriose des mollusques (entourer : mélange ou individuel) Mycobactéries atypiques (organes) Schmallenberg (organes) Pseudoloma (organes) AUTRES ANALYSES Merci de détailler votre demande (maladie et méthode) : LDV34 – 306 rue Croix de Las Caz es – C S69013 – 34967 Montpellier cedex 2 – 04.67.10.17.17 LDV-FE-016 - Rév. 7 du 26/02/2016 - Page 1/2 Client : Nom : …………………………………………………………………… Prénom : ………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : ………………………………………………………… Ville : ………………………………………. Tél : ……………………………………………………………………. Fax : ……………………………………….. Adresse mail : Echantillon : Référence échantillon (Nom ou numéro animal, N° lot…) : …………………………………………………… Nature du prélèvement : ............................................................................... Espèce : …………………………………... Date de prélèvement : ……………………………………………………………………. Commentaires : ………………………………………………………………………………………………………………………………. Vétérinaire : Nom : …………………………………………………………………… Prénom : ………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : ………………………………………………………… Envoi des résultats par fax ? □ Oui Ville : ………………………………………. Par e-mail (indiquer votre adresse) : Cachet et signature du praticien : Signature du client : Date : Date : Cadre réservé LDV34 : Acceptabilité : Température des échantillons à réception : □ Correcte (contrôler demande d’analyse au verso) □ Résultats à émettre avec des réserves □ Prélèvement non analysable (Echantillons congelés ou réfrigérés) Responsable enregistrement : Etiquette laboratoire : Pour plus d'information concernant les prélèvements, la méthode ou les délais, nous contacter aux coordonnées indiquées. LDV34 – 306 rue Croix de Las Caz es – C S69013 – 34967 Montpellier cedex 2 – 04.67.10.17.17 LDV-FE-016 - Rév. 7 du 26/02/2016 - Page 2/2