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VANNES OC FICHE D’INSCRIPTION NOM………………………… PRENOM………………………… Date de naissance……………. Ecole de l’enfant…………………………………Classe…………………………. Adresse Mère…………………………………………………… Profession……………………………… Téléphone fixe……………………………. Téléphone portable……………………… Adresse Email……………………………………………….. Adresse Père………………………………………………………Profession…………………………….. Téléphone fixe…………………………….Téléphone portable………………………. Adresse e-mail…………………………………………………………. (Entourez l’adresse ou réside l’enfant) CLUB …………………… NOM DE L’EDUCATEUR……………………….. TEL………………… POSTE………………………………………. Autorisez-vous à ce que votre enfant soit en photo sur le site officiel du Vannes OC…………………………… Je soussigné M. (Père - Mère ou Tuteur) ………………………………autorise le médecin responsable à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention indispensable, même sous anesthésie générale et à donner les soins nécessaires en cas d'urgence. Signature des parents A renvoyer par e-mail ([email protected]) ou par la poste (Association VOC David GOUZERCH BP 60249 560007 VANNES CEDEX) Contact David GOUZERCH Tel: 06 10 44 52 76 E-mail [email protected] En retour de la feuille d’inscription vous recevrez une convocation par mail ou par courrier.