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VANNES OLYMPIQUE CLUB
ASSOCIATION
FICHE
DE RENSEIGNEMENTS
Nom :…………………………………
Prénom :…………………………………………
Date de naissance :………………………
Adresse :
Code Postal : …………………………… Ville :……………………………
N° Fixe : ……………………………
N° Portable :…………………………
Profession du Père :……………………………………………………………..
Profession de la Mère :……………………………………………………………………
Catégorie :………………………
Club :…………………………
poste 1 :…poste 2… poste 3
Educateur :………………… N° Tel : …………………
Etudes suivies :…………………….
Ville :………………………
Nom de l'établissement :……………………Classe :……………….Privé
Public
Joindre copie des bulletins des 2 derniers trimestres
Orientation souhaitée :……………………….
Privé
Public
AUTORISATION DE SOINS PARENTALES
Je soussigné(e) M, Mme, Mlle
autorise les responsables de
l’association à faire donner tous les soins urgents, à faire pratiquer toute intervention
chirurgicale urgente en cas de nécessité constatée par un médecin, à prendre toutes les
dispositions en cas d’évènements graves.
Signature précédée de la mention (lu et approuvé)
Le père – La mère
A renvoyer par e-mail ([email protected]) ou par la poste (Association VOC Florian
TOZZO BP 60249 560007 VANNES CEDEX)
Contact Florian TOZZO
Tel : 0297010339 Fax : 0297688280