Formulaire d`inscription Pass`Transports 76 jeunes

DEMANDE DE PASS TRANSPORTS JEUNE / JUNIOR
EXCLUSIVEMENT VALABLE A BORD DES CARS DEPARTEMENTAUX *
DE SEINE MARITIME
-I) IDENTIFICATION
NOM : |___|___|___|___|___| ___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
PRENOM : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
DATE DE NAISSANCE : |_____|_____|________|
ADRESSE N° ET NOM DE RUE : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
CODE POSTAL : 7 | 6 |
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| VILLE : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
-II) REPRESENTANT LEGAL (POUR LES MINEURS)
NOM ET PRENOM
ADRESSE_
N° ET NOM DE RUE
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CODE POSTAL
7|6|
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| VILLE |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
TELEPHONE :
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-III) QUEL SERA VOTRE TRAJET PRINCIPAL ? (INFORMATIONS DONNEES A TITRE INDICATIF)
NOM PRECIS DE L’ARRET DEPART (INSCRIT SUR LE POTEAU) : ______________________________________________
NOM DE L’ARRET D’ARRIVEE : _______________________________________________________
IV) PIECES A JOINDRE :
JUSTIFICATIF DE RESIDENCE EN SEINE MARITIME
PHOTOCOPIE D’UNE PIECE D’IDENTITE
V) DOCUMENTS A TRANSMETTRE :
DEPARTEMENT DE SEINE MARITIME
DIRECTION DES TRANSPORTS
SERVICE EXPLOITATION DES TRANSPORTS
AVENUE DU GRAND COURS – BP 71107
76174 ROUEN CEDEX 1
SIGNATURE DU DEMANDEUR OU DU REPRESENTANT LEGAL
DATE : _____________
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à
l’inscription du demandeur aux transports subventionnés par le Département
de Seine Maritime. Les destinataires des données sont le Département de
Seine Maritime et la société de transport concernée. Conformément à la loi
«informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit
d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous
souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous
concernant, veuillez vous adresser au Correspondant à la Protection des
Données à caractère personnel du Département de Seine Maritime
(adresse : Département de Seine Maritime Quai Jean Moulin 76101 ROUEN
– courriel . [email protected])
* Ce titre de transport n’est pas utilisable sur les réseaux SNCF, Cars Régionnaux, BUS OCEANE, STRADIBUS,
TAE,TCAR, et des villes de Bolbec, Fécamp, Notre Dame de Gravenchon , Yvetot