Formulaire Djibouti - Action

AMBASSADE
DE LA REPUBLIQUE DE DJIBOUTI
EN FRANCE
NOM:
Demande pour un Visa
de un jour à trois mois
(En capitales)
Née
:
(Nom de la jeune fille)
(à remplir très lisiblement en français)
Prénoms
(En minuscule)
(
Nationalité
N"
I
d'origine
I
actuelle
(
Situation de famille
Domicile habituel
:
Résidence actuelle : (adresse exacte)
Profession
PHOTO
Enfants : Nombre
:
:
:
Passeport no
Date d'entrée à Djibouti:
Délivré le
par
Nature et durée du Visa
sollicité
(Le cadre ci-contre doit être
rempli par le demandeur qui
rayera les mentions inutiles)
IRANSIT à destination
de
avec arrêt de
de
SEJOUR
:
Valable jusqu'au
Jours.
iours.
mots.
un mois.
deux mois,
trois mois-
Carte d'identité
n"
délivrée le:
par
:_
valable jusqu'au
:
MotiË détaillés du voyage
Avez-vous déjà habité en République de Djibouti pendant plus de trois mois sans interruption ?
Précisez à quelle date :
lndiquez avec précision les noms et adresses (rue et n') des commerçants ou industriels que vous désirez
rencontrer s'il s'agit d'un voyage d'affaires
:
Voyage-vous seul au avec des membres de voûe famille ?
Si oui, indiquez leurs noms et prénoms
:
pl /2
Attaches familiales en République de Djibouti (adresses exactes : rue et n")
lndication précise de lieu d'entrée en République de Djibouti
lndication précise de lieu de sortie en République de Djibouti
lndication de vol adresses exactes (rue et n') en République de Djibouti pendant que vous y
séjournerez:_
Comptez-vous installer en République de Djibouti un commerce ou une industrie ?
Où comptez-vous vous rendre en sortant de la République de Djibouti ?
Je m'engage à n'accepter aucun emploi rémunéré
ou
au pair durant mon séjour en République de Djibouti, à ne pas
A L'EXPIRATION DU VISA qui
chercher à m'y installer définitivement et A QUITTER LE TERRITOIRE DJIBOUTIEN
vous sera éventuellement accordé .
Ma signature engage me responsabilité et m'expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de FAUSSE
déclaration. à me voir REFUSER TOUT VISA A L'AVENIR.
,le_20(signature)
CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION
Nom: .........
Prénoms :
.,...,..,,......
.............
Numéro du visa : ...
Nature du visa :
..........
Date de délivrance :
...............
Date d'expiration :
......
Nombre d'enhées :
...............
Durée de chaque séjour
:
AVIS DU CHEF DE MISSION
:
p2l2