elaboration d`une strategie organisationnelle pour le service

Royaume du Maroc
Ministère de la Santé
‫ﺍﻟﻤﻤﻠﻜﺔ ﺍﻟﻤﻐﺭﺒﻴﺔ‬
‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼﺤﺔ‬
Institut National
d’Administration Sanitaire
‫ﺍﻟﻤﻌﻬﺩ ﺍﻟﻭﻁﻨﻲ‬
‫ﻟﻺﺩﺍﺭﺓ ﺍﻟﺼﺤﻴﺔ‬
Centre collaborateur de l’OMS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
PROMOTION (2010-2012)
Mémoire de fin d’études
ELABORATION D’UNE STRATEGIE
ORGANISATIONNELLE POUR LE SERVICE DES
URGENCES DE L’HÔPITAL UNIVERSITAIRE
INTERNATIONAL CHEICK ZAÏD
ELABORE PAR :
ENCADRE PAR :
TOURE AÏSSATA
PR EL HASSANI AMINE
Juillet 2012
INAS, Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat
Tél. : (212) 05.37.68.31.62 - Fax (212) 05.37.68.31.61 - BP : 6329 - Rabat Email : [email protected] - Site Web : www.sante.gov.ma/departement/inas/index.asp
RESUME
Introduction
Nous avons mené une étude descriptive transversale au sein de l’Hôpital Universitaire
International Cheikh Zaïd d’Octobre 2011 à Juin 2012. Elle avait pour objectif d’améliorer la
qualité de l’organisation du travail à travers la capacité d’accueil et la prise en charge des
patients au niveau du service des urgences.
Méthode
Cette étude avait pour population cible tous les professionnels exerçant au niveau du service
des urgences de l’hôpital, les supérieurs hiérarchiques intervenant dans la prise de décisions et
les locaux des services en question. Etaient concernés également les professionnels exerçant
dans les services collaborateurs comme la radiologie, le laboratoire et la pharmacie. Elle a
porté aussi sur les accompagnants des patients admis. Pour l’échantillonnage la méthode
non probabiliste a été retenue avec la technique du choix raisonné pour les professionnels, les
locaux et les décideurs et celle du choix accidentel pour les accompagnants. Pour réaliser
l’étude trois outils de collecte de données ont été utilisés :
•
•
•
L’exploitation des documents des services de la Direction Administrative et Financière,
de la Direction Chirurgicale et de la Direction Technique ;
L’observation des locaux du service des urgences ainsi que ceux des services de
l’admission/facturation, de la radiologie, du laboratoire et de la pharmacie;
L’entretien individuel semi-directif avec les responsables de service, les médecins
urgentistes, les infirmiers, les aides soignants et les accompagnants.
Résultats
Les résultats ont montré qu’une partie importante des fonds alloués à la direction chirurgicale
étaient absorbée par le service des urgences. Le plateau technique est cité parmi l’un des
meilleurs du pays. Pour les locaux il existe des insuffisances pour un service des urgences : un
local de consultation unique constitué de quatre box individuel muni de moniteur et séparés
par des rideaux pour les adultes, un petit bureau avec une tablette et une balance sert de lieu
de consultation pédiatrique. La répartition du travail et l’organisation de l’accueil par le
personnel ne répondent pas aux attentes des accompagnants des patients. Pour les services
connexes comme la radiologie et le laboratoire des problèmes d’organisation et d’effectifs
subsistent, la pharmacie en a moins. La facturation constitue un goulot de retard. Le constat
est que le circuit du patient n’est pas facilité avec les dispositions actuelles. Pour les
formalités d’admission il faut revenir vers le bureau de facturation admission commun à tout
l’hôpital. La radiologie manque de personnel compétent pour une prise en charge rapide des
cas chauds.
Conclusion
Ces résultats permettent de conclure que le système d’organisation actuelle du service des
urgences de l’hôpital Cheikh Zaïd n’est pas approprié pour une bonne qualité de capacité
d’accueil et de prise en charge des patients. Suite à ces constats, des mesures d’amélioration
ont été proposées et avec l’ouverture de l’extension portant le nouveau service des urgences
nous pensons que ces insuffisances seront prises en compte et corrigées dans le cadre de
l’amélioration de la qualité de la prise en charge.
Mots – clé : Amélioration – Organisation – Urgences - Hôpital Cheikh Zaïd
2
INTRODUCTION
Il apparaît que le mot urgence n’a pas la même signification pour le public profane que pour
le corps médical. Pour les médecins les urgences sont les pathologies qui mettent la vie ou une
fonction importante des malades en danger et qui nécessitent des soins immédiats. Elle se
définit également comme une obligation d’accueillir 24h/24h toutes personnes se présentant
en situation d’urgence, y compris psychiatrique ; de procéder à leur examen clinique ; de les
traiter et d’orienter celles qui nécessitent un niveau de recours, vers l’établissement de soins
le plus adapté.
Pour le public, l’urgence se présente comme une détresse qui requiert l’aide et l’assistance
d’un tiers, voire une solution immédiate à une difficulté passagère.
Toutes ces définitions montrent un caractère impératif spécifique aux urgences médicales qui
a amené les systèmes de soins à s’organiser à travers la mise en place de ces services au
niveau des hôpitaux pour s’occuper de cet aspect particulier de la médecine. Les services des
urgences occupent une position très particulière dans l'hôpital ; ils constituent l’interface entre
le réseau ambulatoire et le réseau hospitalier ; la fonction de « filtre » à l’entrée de l’hôpital
leur confère une importance non négligeable dans le contrôle du flux des hospitalisations.il
constituent aussi un service recruteur également pour les hôpitaux.
Au Maroc, plus de 3 700 000 passages sont enregistrés au niveau des services des urgences,
25% des hospitalisations proviennent des services d’urgences. Elles constituent 11% de la
charge de morbidité et 33% des interventions majeures se font en urgence (DHSA).
En termes d’infrastructures au Maroc, 117 hôpitaux disposent d’un service des urgences
fonctionnel 24 h/24h et 7j/7j et 56 d’entre eux disposent d’une salle d’assistance vitale
fonctionnelle. Pour les ressources humaines 50% des médecins généralistes exercent dans les
services des urgences. 9% des dépenses hospitalières leur sont attribuées avec environ 20% du
budget des médicaments (2).
A l’instar des services des urgences des autres hôpitaux du Maroc, les missions de celui de
l’hôpital Universitaire International Privé Cheikh Zaïd sont de deux ordres :
• Accueillir et prendre en charge, à toute heure, toute personne se présentant à l’hôpital ;
• Prodiguer, rapidement et efficacement, les soins nécessaires pour tous les types de
pathologie de l’adulte et de l’enfant.
Pour le cas de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd (HUICZ), il faut juste retenir
quelques chiffres qui permettent d’avoir un aperçu général du volume de ses activités : en
2010, le service d’imagerie médicale a réalisé 37 458 examens radiologiques y compris les
urgences, enregistrant une évolution de 17% par rapport à l’année 2009. Le nombre moyen
d’examens effectués par jour est de l’ordre de 102 examens contre 88 en 2009. Le nombre
d’examens réalisés en 2010 a augmenté de 9 % par rapport à l’année 2009.
Les fonds alloués aux médicaments et dispositifs médicaux occupent une part importante dans
le budget de la structure. Pour preuve la valeur des achats pour l’année 2009 était
de 53 650 497,97 dirhams dont 61% en médicaments et 39% en dispositifs médicaux (1).
Malgré les efforts de la direction générale, les plaintes se font entendre au niveau du service
des urgences. Les statistiques montrent une légère baisse du taux de fréquentation dudit
service. En premier lieu il y a une partie des usagers qui n’est pas satisfaite de la qualité des
prestations reçues : ils n’ont pas le service pour lequel ils ont payé cher. En second lieu les
3
agents qui déplorent très souvent les conditions de travail (local inapproprié et effectif
insuffisant, charge de travail trop élevée). Tout cela contraste avec les investissements et les
efforts qui sont faits par la direction générale.
Comment faire correspondre la qualité de l’organisation du travail et des prestations offertes
à la hauteur des ressources investies et de la satisfaction des clients internes (professionnels)
et clients externes (patients et accompagnants) au niveau du service des urgences de l’hôpital
Cheikh Zaïd ?
C’est un travail de grande envergure que nous ne pouvons réaliser en totalité compte tenu des
moyens et du temps dont nous disposons. C’est pourquoi ce travail a été centré sur l’objectif
général de contribuer à améliorer la qualité de l’organisation du travail. Cette amélioration se
traduira par une bonne capacité d’accueil des patients au niveau du service des urgences dans
la perspective de l’extension. Cela s’est fait par l’identification des problèmes existants
uniquement sur l’aspect organisation afin de déterminer les causes des dysfonctionnements et
de proposer des solutions d’amélioration.
1. PROBLEMATIQUE
1.1. Enoncé
Partout dans le monde, les services des urgences des hôpitaux assurent la prise en charge des
cas qualifiés comme tels, en mobilisant des moyens matériels et des compétences humaines
afin de garantir une qualité de soins et pour cela une bonne organisation doit être obligatoire.
En Europe, les services des urgences sont tellement développés qu’ils se sont répartis en
fonction des spécialités : maternité, ophtalmologie, antipoison, chirurgies, grands brûlés etc.
Le taux des fréquentations des services des urgences augmente au fil des années. Ainsi, de
1990 à 1998, le nombre de passages aux urgences dans les établissements publics hospitaliers
de la France métropolitaine est passé de 7 203 000 à 10 331 000 soit une augmentation de 43
% en huit ans. En 1990, on comptait 127 "passages en urgence" dans les établissements
hospitaliers publics pour 1000 habitants et en 1998, on en dénombrait 176. On dispose de très
peu d'information pour ce qui est des établissements privés. En 1998, un peu moins d'un
million de passages aux urgences ont été pris en charge par le privé, 684 000 dans les
établissements participant au service public hospitalier et 258 000 dans les cliniques privées
non participantes (9).
Au Maroc, où cette augmentation est une réalité aussi, la qualité des soins des services des
urgences des hôpitaux est un véritable défi, défi valable pour l’Hôpital Universitaire
International Cheikh Zaïd où le service des urgences a accueilli en 2009 un total de 9 643
consultations médicales réalisées contre 10 194 en 2008, soit une variation de -5%, et une
moyenne de 26 consultations par jour en 2009 contre 28 consultations par jour en 2008.
Toujours en 2009 les admissions à l’hôpital, par le biais des urgences, représentaient plus de
24% des admissions totales soit 2 274 patients, donnant en moyenne 6 admissions par jour
par le biais des urgences. En 2010 ce taux est monté à 31% des admissions totales (soit 2 623
Patients) donnant en moyenne 7 admissions par jour sur 23 qui se font chaque jour (1).
Si le résultat obtenu est mitigé, il paraît des lors logique de mettre en œuvre un mécanisme qui
puisse permettre de voir à partir de ce qui est obtenu, comment le processus a fonctionné et
quels sont les éléments ou composantes qui ont mal fonctionné surtout sur l’aspect
organisationnel. Telle sera l’ossature du travail proposé.
4
Il s’agit d’élaborer, à la fin, une stratégie organisationnelle qui puisse permettre le
rehaussement de la qualité de l’accueil à travers l’organisation du travail, de la répartition de
la charge de travail entre les agents concernés.
1.2. Hypothèse
La qualité des soins prodigués, des prestations reçues au niveau du service des urgences de
HUICZ est fonction de l’organisation du travail, des prestations, de la disponibilité des
médicaments et de la qualité de l’accueil.
1.3. Objectifs de l’étude
1.3.1. Objectif général
Améliorer la qualité de l’organisation du travail à travers la capacité d’accueil et les
prestations de soins administrés aux patients au niveau du service des urgences de HUICZ.
1.3.2. Objectifs spécifiques
1- Décrire l’organisation actuelle du service des urgences de HUICZ ;
2- Identifier les dysfonctionnements au niveau du service des urgences ;
3- Proposer des approches de solution aux dysfonctionnements identifiés.
2. REVUE DE LA LITTERATURE
Les urgences sont, de manière générale, devenues un pivot de l’organisation sanitaire.
L’attrait des services d’urgences et la hausse de leur fréquentation représentent à la fois un
atout et une charge supplémentaire pour le personnel hospitalier. C’est un atout parce qu’il
peut permettre à certains services de s’agrandir et de se moderniser, charge parce la gestion du
flux de patients peut poser beaucoup de problèmes.
Les urgences servent d’ « interface entre médecine de ville et hôpital, soins de routine et
intervention de pointe, action médicale et gestion du social, ces services sont soumis à des
demandes contrastées auxquelles ils ont du mal à répondre, même avec des moyens
augmentés » (8).
Elles apparaissent des lors comme la solution idéale pour une prise en charge rapide, sans
respect du schéma conventionnel de la pyramide des soins « les tensions entre prise en charge
des « petits bobos », SAMU social et réanimation après accident ne peuvent en effet être
réduites sans une réflexion plus générale sur les missions et l’utilité des urgences (8). En ce
sens, nos hôpitaux ne bénéficient pas de système de tri suffisamment efficace pour faire ce
travail en amont.
Cela peut expliquer en partie les problèmes organisationnels qui sont communs à tous les
services des urgences et particulièrement à celui de HUICZ. C’est ainsi que les professionnels
des services des urgences ont démontré qu’il était possible, à l’aide de solutions
organisationnelles, d’apporter quelques améliorations à la situation constatée.
Il faut alors chercher des solutions pour réduire les dysfonctionnements avec les services
supports (radiologie et laboratoire), redonner sa vocation à l’unité d’hospitalisation de courte
durée (réduire le temps de passage), optimiser les modalités de rotation des boxes d’examens.
Les patients en venant au service des urgences espèrent trouver un personnel compétent, qui
leur fera passer en cas de besoin des examens complémentaires, et qui éventuellement pourra
les hospitaliser. De plus, ces services sont disponibles jour et nuit.
Une bonne organisation est le pilier de la qualité des soins au niveau du service des urgences
« Les services des urgences doivent disposer d’une bonne organisation et des ressources
nécessaires suffisantes en terme de personnel, de plateau technique, de médicaments et de
dispositifs médicaux … » (11).
5
La situation économique des patients aussi peut expliquer leur engouement pour le service des
urgences: s’il n’y a pas d’hospitalisation, le prix d’une simple consultation aux urgences dans
un hôpital public n’est pas très élevé c’est une bonne organisation avec un système de tri
efficace qui peut permettre de déceler les vraies « urgences » des « patients intelligents ».
Pour le cas de HUICZ également avec la réputation du plateau technique, l’accord pour les
possibilités de tiers payant et le paiement de la facture qui peut être différé avec un schéma
consensuel avec le service de recouvrement sont autant de facteurs qui incitent les patients à
y aller. Enfin, on constate aussi selon certains professionnels des urgences une tendance
actuelle des patients à se rassurer en cherchant un avis médical pour des problèmes de santé
mineurs.
Cette revue des connaissances nous apprend que chaque service des urgences est particulier
en fonction de son statut, de ses moyens structurels et fonctionnels propres et de ceux de son
établissement de santé, des caractéristiques de son réseau de soins, de son bassin de
population et des besoins qu’il génère (10). Elle nous permet aussi de comprendre pourquoi
les patients préfèrent s’adresser directement aux services des urgences.
Dans l’entendement général, l’HUICZ est un hôpital de riches réservé à une catégorie socio
professionnelle précise assez aisée (Chèque de garantie, coûts des prestations élevés) ayant
des moyens de répondre aux critères d’admission.
C’est pourquoi nous pensons que le fonctionnement du service des urgences doit être décrit,
organisé de façon schématique pour le différencier des classiques locaux (secteur public) et
proposer une formule simple à appliquer.
3. CADRE ET METHODE D’ETUDE
3.1. Cadre de l’étude
Notre étude s’est déroulée dans L’hôpital Universitaire International Privé Cheikh Zaïd
(HUICZ) et particulièrement dans le service des urgences qui est le plus important avec une
entrée et un accès facile.
L’hôpital Universitaire International Privé Cheikh Zaïd est une structure privée qui employait
756 personnes à la date du 31 décembre 2011.
L’hôpital est logé dans une structure composée d’un bloc général unique réparti entre les
différents directions et services. En plus du rez de chaussée il existe trois niveaux. La
répartition est la suivante :
- le rez de chaussée est réservé à l’administration (la direction générale) et aux services
qui lui sont directement rattachés. Il s’agit des services Audit et Contrôle de gestion, le
service Qualité, l’hébergement, le service social, et la pharmacie. La direction
administrative et financière y a également ses bureaux avec ses services de
recouvrement, d’admission/ facturation, les ressources humaines, le service juridique,
le service financier. On y retrouve aussi les urgences adultes et pédiatriques, le
laboratoire et la radiologie, quelques bureaux de consultations spécialisées, l’école de
formation des infirmiers.
- Le premier étage abrite la direction technique, il ya des salles de consultations et
d’hospitalisation aussi bien en médecine qu’en chirurgie. Il y a également le service
gynéco pédiatrique, le service VIP, l’unité de stérilisation, la buanderie, les archives,
le bloc opératoire et le service de réanimation néonatale.
- Au deuxième étage nous avons le service cardiologie avec les explorations
fonctionnelles, la réanimation chirurgicale et vasculaire, le service d’ophtalmologie et
le service de traumatologie.
6
-
Au troisième étage enfin, nous retrouvons les médecines A et B, la réanimation
polyvalente, le service de chimiothérapie, les bureaux du directeur médical et du
directeur chirurgical.
3.2. Méthode d’étude
3.2.1. Type d’étude
Il s’agit d’une étude descriptive et transversale.
3.2.2. Population d’étude
Notre étude a porté sur :
a) Pour l’état de la situation dans l’hôpital Universitaire International privé Cheikh
Zaïd en termes d’investissements (infrastructures, équipements)
Le directeur technique de HUICZ pour rechercher les informations relatives aux
équipements techniques du service des urgences.
Le directeur chirurgical pour rechercher les informations relatives à l’organisation des
prestations du service des urgences.
Le chef de service de Radiologie, le chef de service de laboratoire et le chef du service de
la pharmacie pour rechercher les informations relatives à la collaboration entre le service
des urgences et leur service respectif.
Le chef du service qualité pour déterminer les procédures établies en matière de contrôle
de qualité des prestations au service des urgences.
Les locaux du service des urgences pour observer son agencement pour l’organisation des
prestations de soins du service des urgences.
b) Pour l’Hôpital Universitaire International privé Cheikh Zaïd en termes de ressources
humaines, les professionnels en termes de conditions de travail
Le major du service des urgences les informations relatives aux ressources mises à la
disposition du service et leur adéquation aux exigences de la mission du service.
Le personnel du service des urgences (médecins et les infirmiers, aides soignants et
brancardiers) pour rechercher les informations relatives à leur satisfaction en ce qui
concerne l’effectif des équipes, les besoins en formation continue et les dotations en
matériels.
c) Pour les usagers ou clients en termes de satisfaction
Les accompagnants des patients pour rechercher les informations relatives à leurs
impressions et leurs avis lors de leur passage au service des urgences.
d) Pour les informations complémentaires
Pour recueillir les informations complémentaires nous avons eu recours aux documents
suivants : les documents de la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
(statistiques des urgences au Maroc), les documents de l’établissement hospitalier
concerné HUICZ (Rapports annuels d’activités, situations des comptes, relevés de
données statistiques, les procédures en vigueur ……) et tous autres documents utiles.
Critères d’inclusion
Comme critères d’inclusion nous avons retenu :
7
-
-
En ce qui concerne les ressources humaines, les personnes impliquées dans
l’allocation des ressources, l’organisation et la prise de décisions au niveau du service
des urgences et les prestataires de services.
En ce qui concerne l’infrastructure et les équipements les locaux et les matériels du
service des urgences et ceux des services ayant une collaboration étroite avec ce
dernier.
Critères d’exclusion
-
Ont été exclues de l’étude toutes les personnes non impliquées dans l’allocation des
ressources, l’organisation et la prise de décisions au niveau du service des urgences.
Nous avons également exclu de l’étude les prestataires et les clients des autres services
de l’hôpital à part ceux que nous avons retenus.
3.2.3. Echantillonnage
La détermination de la taille de l’échantillon de chaque cible dépendait non seulement
de la méthode et de la technique d’échantillonnage mais également des ressources
disponibles. Pour la présente étude la méthode non probabiliste est retenue pour le
choix des échantillons. Ainsi :
• Pour les cibles comme les différents directeurs et chefs de service retenus, les
médecins, les infirmiers des services des urgences, pour l’entretien et les locaux
du service des urgences pour l’observation nous avons utilisé la technique du
choix raisonné. La taille de l’échantillon a été arrêtée après saturation de
l’information.
•
Pour ce qui concerne les accompagnants des patients nous avons adopté la
technique du choix accidentel, c'est-à-dire que nous avons enquêté les personnes
que nous avons retrouvées sur place et pour des raisons d’éthique nous avons
seulement approché les accompagnants.
•
Pour les locaux des services des urgences, infrastructures et équipements, nous
avons procédé par la technique de l’observation dans les trois services retenus
(radiologie, laboratoire, pharmacie).
3.2.4. Techniques et outils de collecte de données
a) Pour les cibles de la première catégorie, nous avons utilisé l’entretien avec une grille
d’entretien semi structuré;
b) Pour les clients externes: accompagnants des patients la technique de l’entretien a été
également employée avec une grille d’entretien semi structuré;
c) Pour les locaux, c’était l’observation avec une grille d’observation ;
d) Les documents quant à eux ont été exploités par lecture et analyse.
3.2.5. Détermination des dimensions
3.2.5.1. Dimension dépendante
Organisation du travail
8
3.2.5.2. Dimensions indépendantes
Qualité de la prise en charge des patients au niveau du service des urgences de
HUICZ.
Performances/ profils par rapport à la charge de travail et compétences (qualifications
et motivations)
Conditions de travail du personnel des services des urgences : effectifs, infrastructures
et équipements.
3.2.6. Plan d’analyse et de traitement des données
La technique qualitative est employée pour :
• La description des méthodes organisationnelles actuelles du service des urgences ;
• La description des compétences, des motivations et des aspirations des professionnels
de santé et des accompagnants des patients;
• La mise à niveau des procédures de prise en charge actuelles aux besoins du nouveau
service des urgences (extension).
Le dépouillement et le traitement ont été effectués manuellement. Les résultats ont été
saisis dans les logiciels Word pour les textes et Excel pour les tableaux de fréquence.
4. LES RESULTATS
Le personnel du service des urgences évolue de façon tournante, à notre passage nous avons
pu enquêter auprès de ceux que nous avons trouvés en exercice. Nous avons fait des entretiens
avec des médecins (3), des infirmiers polyvalents (4), un infirmier anesthésiste (1), un
infirmier auxiliaire(1), des aides soignants (2) soit un total de 11 agents. Pour les services
collaborateurs directs du service des urgences nous nous sommes entretenus avec le chef du
service laboratoire, le chef du service de radiologie et le chef du service pharmacie. Pour ce
qui concerne les avis des accompagnants des patients, nous avons pu parler à ceux qui ont
bien voulu nous répondre (15) pour des raisons d’éthique et de barrière de langue nous
n’avons pu aller au delà. Nous avons rempli la grille d’observation par rapport au service des
urgences et les services collaborateurs directs. Les constats tirés des résultats sont les suivants.
4.1. Organisation actuelle du service des urgences de HUICZ
4.1.1. Organisation des infrastructures et équipements
a) Composition du service des urgences
Le local est composé d’un petit bloc opératoire pour les actes en urgences, une salle de soins
et quatre brancards séparés par des rideaux avec monitorage individuel pour les consultations,
un petit magasin sert de pharmacie pour les urgences, un petit local sert de box de
consultation pédiatrique.
Le service compte huit (8) médecins dont deux (2) titulaires (qui viennent le jour) et les six
(6) vacataires (pour la nuit), six (6) infirmiers polyvalents, un infirmier anesthésiste (1) tous
des hommes, six (6) aides soignants dont trois (3) femmes, quatre (4) brancardiers en plus du
major lui-même, soit un effectif total de 26 agents.
La composition d’un équipe normale est de : le médecin (8 heures : un le matin, un le soir), un
infirmier polyvalent (qui reste 12 heures du matin au soir), un aide soignant, un brancardier.
Lorsque le flux des patients est important et que le personnel est débordé, il arrive que le
major participe aux soins, que l’infirmier aide le médecin avec son accord en effectuant des
actes qu’il ne devrait normalement pas faire.
9
L’infirmier anesthésiste est là pendant la journée jusqu’à 16 heures. Cela veut dire que
pendant la journée, il y a un seul infirmier et les aides soignants, un le matin et un le soir.
Pendant la nuit il n’y a pas d’infirmier anesthésiste et les infirmiers polyvalents assurent la
garde un jour sur deux.
b) Organisation de l’accueil
Du point de vue purement administratif l’hôpital Cheikh Zaïd est une structure privée, malgré
cet état de fait pour l’accueil des urgences le patient est d’abord traité ensuite le paiement est
exigé. En cas d’extrême urgence, le patient est hospitalisé d’abord, ensuite on établit le
dossier. L’infirmier procède à l’accueil et à l’installation du patient, il prend les constantes et
passe la main au médecin.
Ainsi chaque acte fait au niveau du service des urgences est noté sur un document appelé
relevé de prestations. Ce document permet une bonne traçabilité des actes effectués en vue de
leur paiement au service de facturation. Le service des urgences est en relation directe avec
les services suivants : laboratoire, radiologie, facturation admission, pharmacie, hébergement
et administration (direction générale).
4.1.2. Organisation des prestations de soins
a) La procédure en cours est la suivante :
1. Accueil du patient par l’équipe médicale : infirmier, aide soignant ou médecin
2. Installation et prise de constante et enregistrement sur registre des urgences
3. Prendre les données personnelles s’il est conscient, sinon auprès de la personne qui
l’accompagne ou l’ambulancier
4. Création du dossier (par téléphone) à la caisse d’urgence (IPP, DI, U)
5. Interrogatoire du médecin
On y rencontre deux types de patients :
Les urgences vitales
Dans ce cas de figure le médecin urgentiste appelle le réanimateur pour l’évaluation du cas
avec des examens clinique, biologique et radiologique. L’urgentiste détermine les cas :
réanimation cardiovasculaire, réanimation polyvalente, ORL traumatologie, Neurologie.
Le dossier est crée en Hospitalisation, sauf si la famille met du temps pour déposer le
chèque, à ce moment là un dossier Urgences est crée pour faire les bilans demandés.
1. L’urgentiste contacte le spécialiste / réanimateur pour avis médical ;
2. Nécessité de réanimation : il faut avoir l’aval du réanimateur de garde ;
3. Donner les premiers soins pour sauver le malade ;
4. Etablir le billet d’hospitalisation comme Hospitalisation et non pas Urgences
5. Remettre ce billet à l’admission par la famille pour intégrer le dossier Urgences en
dossier Hospitalisation
6. Le dossier est toujours Hospitalisation sauf les cas suivants il est Urgences:
• Patient indigent ;
• Absence de place à l’HUICZ ou à la réanimation
• Famille refuse l’hospitalisation pour raisons financières ou personnelles
• Dans ces cas, l’équipe médicale SAU avec superviseur assure les étapes suivantes :
 Mettre le malade en sécurité en faisant tous les gestes nécessaires à sa survie ;
10
 Appeler le centre de régulation de SAMU pour assurer son transfert dans le centre
adéquat pour le recevoir et assurer la continuité des soins
7. Exécuter les bilans demandés par le réanimateur comme décrit avant puis évacuer le
patient vers la Réanimation cardiovasculaire/ Réa polyvalente / bloc opératoire / service
d’hospitalisation ou l’inverse selon le cas ;
8. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences.
Lorsque le diagnostic est établi il ya deux options :
- L’hospitalisation en réanimation
- L’hospitalisation dans le service froid.
Dans les deux cas, c’est l’infirmier qui aide à la constitution du dossier, dirige le malade vers
les services nécessaires au bilan, administre les prescriptions du médecin.
Les consultations d’urgence
C’est le cas qui nécessite un examen clinique par l’urgentiste, deux situations sont alors
possibles.
Si c’est une simple consultation
1. Exécution de la prescription du médecin par l’infirmier sous le contrôle du médecin
 Dans cette situation il n’y a pas de paperasserie en temps réel : c'est-à-dire que le
traitement est fait soit par le médecin, par l’infirmier ou par l’aide soignant. Ce n’est
qu’après l’intervention que le bon de pharmacie est établi pour imputation (Paiement).
Mais la gestion se fait soit par le charriot, cas qui ne peut pas attendre quelques
minutes, soit par l’établissement d’un bon de consommable pharmacie.
Le traitement est alors livré à l’infirmier en vrac et pas par patient, et sans vérification
du médecin au moment de l’administration.
2. Etat du patient est stabilisé
3. établissement de l’ordonnance
4. Aides Soignant accompagne la famille au guichet URGENCE avec la fiche de
prestations prodiguées pour paiement
5. Infirmier ou Aide Soignant note le N° de quittance sur REGISTRE d’urgence
6. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences
7. Remettre le dossier médical au patient et permettre la sortie.
2ème cas de figure avec les examens
1. Urgentiste demande des examens (bon radiologie et bon laboratoire)
2. Aide Soignant se déplace aux services pour saisie :
A la radiologie :
- L’agent facturation radiologie (Agent de facturation urgence hors heures de travail
normales) saisit la facture, prend une copie et met le cachet sur la souche à l’Aide
Soignant ;
- La secrétaire radiologie (technicien hors heures de travail normales) prépare
l’enveloppe avec le bon de radiologie et l’envoie au technicien. Elle renseigne les
éléments sur les registres selon le type d’examen ;
- Le technicien libère la salle et informe les urgences ;
- L’équipe médicale transfert le patient accompagné sous surveillance ;
11
-
Si nécessité d’utiliser un produit de contraste, le radiologue le valide sur le bon et le
technicien le retourne à l’agent de facturation pour saisir et facturer
Le radiologue (la nuit radiologue de garde) interprète (l’urgentiste peut assister lors
du visionnage pour décision rapide)
Une fois la radio faite, le patient est ré-transféré ;
Le résultat est communiqué oralement, et le rapport suivra.
Au laboratoire :
- Réaliser le prélèvement in situ par l’infirmier des urgences selon le code couleur
- Identification manuelle des tubes (au stylo)
- Aide Soignant ramène le tube au laboratoire et le remet à la secrétaire (le jour) et au
technicien (la nuit) pour saisie et analyse ;
- Quand le résultat est disponible, il est communiqué par téléphone aux urgences par le
technicien ;
- Le biologiste valide le matin ;
- L’urgentiste analyse les données et décide : soit besoin de l’avis de spécialiste, soit
sortie du patient.
En cas de besoin de l’avis du spécialiste
1. L’urgentiste consulte le spécialiste pour avis (selon tableau de garde et astreinte ou
nominativement lorsque le malade le demande ou qu’il est envoyé à titre
personnel) ;
2. Réalisation des examens complémentaires demandés par spécialiste après
consultation si nécessaire ;
3. Pas de nécessité d’hospitalisation ;
4. Etablissement de l’ordonnance ;
5. Règlement de la facture
6. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences ;
7. Remettre au patient son dossier médical ;
8. Autoriser la sortie.
En cas de nécessité d’hospitalisation
1. L’urgentiste établit le billet d’hospitalisation après avis obligatoire du spécialiste (en
précisant le diagnostic et le cas : médical, chirurgical, cardiologique, Réanimation
pour définir la somme du chèque garantie) et le remet à la famille pour création de
dossier ;
2. Facturation du dossier urgence pour clôture
3. Ouvrir un nouveau dossier hospitalisation et désignation de la chambre ;
4. Remettre le dossier aux urgences pour contacter le service d’hospitalisation et vérifier
la disponibilité de la chambre ;
5. Vérifier que toutes les données médicales sont notées sur le registre des urgences ;
6. Le service envoie 2 Aides Soignants avec un lit, ils récupèrent le patient plus son
dossier, sa fiche de surveillance et le compte rendu du spécialiste.
12
Pour les urgences pédiatriques : (jusqu’à 12-15 ans)
1.
2.
3.
4.
Accueil et installation de l’enfant par l’équipe médicale dans la salle de pédiatrie ;
Faire appel directement au pédiatre de garde de la réa néonatale ;
L’urgentiste prend le malade en charge jusqu’à l’arrivée du pédiatre ;
S’il y a nécessité de réanimer, il faut évacuer vers la réa néonatale. Au delà de cette
procédure il faut suivre la même procédure d’urgence que l’adulte.
Pour les cas spécifiques :
Lorsque chez un patient extérieur une urgence est constatée :
 Pendant la radiologie, l’équipe médicale des urgences se déplace in situ, un chariot
d’urgence est en place puis elle transfère le patient aux urgences ou à la
réanimation ;
 Pendant la consultation et que ce patient fait un malaise ou qu’il est jugé urgent par
son médecin, il doit être évacué aux urgences sous la responsabilité de son
médecin traitant ;
 Dans les autres services : HDJ, laboratoire, le patient est évacué vers l’urgence.
• Consultation : le patient en urgence sans médecin
Si un médecin en consultation juge la nécessité d’un acte, il établit la prescription et arrive
aux urgences pour l’exécution du soin uniquement.
Exemple : changement de pansement (par l’infirmier), injection (sous le contrôle du
médecin).
- Le traitement du patient avec un rendez vous pour le contrôle si nécessaire,
- La demande de l’avis du spécialiste qui peut aboutir également à deux options :
• Soit le patient est traité au niveau des urgences et déclaré sortant avec un
rendez vous pour le contrôle auquel cas le rendez vous est fixé avec le même
médecin qui l’a reçu;
• Soit il y a une hospitalisation sur indication du spécialiste et un suivi en milieu
hospitalier, là aussi c’est l’infirmier qui rentre en compte avec toutes les
formalités à remplir avec les accompagnateurs ou la famille du patient.
Lorsque, par exemple, un patient de l’extérieur dont le cas nécessite une réanimation est
accueilli alors que la place n’est pas disponible en hospitalisation, la prise en charge du
patient est faite par le médecin urgentiste et le réanimateur et en même temps ils prennent
contact avec d’autres structures pour faciliter le transfert. Il faut signaler qu’il existe vingt
deux (22) spécialités au niveau de l’hôpital Cheikh Zaïd.
Pour les modalités de fonctionnement c’est le système de 2 fois 6 pour deux médecins de jour
(matin et soir) et pour la nuit pour les 6 médecins il y a les 12 heures, en ce qui concerne les
infirmiers c’est le système des 12 heures/ 36 h.
4.2. Dysfonctionnements identifiés
4.2.1. Pour les infrastructures et équipements
a) Au titre de l’organisation
13
Il existe des procédures (11/11), elles ne sont pas très connues (7/11). Il n’existe pas de
système de tri à l’arrivée des patients, pas de système de circuits non plus pour signaler les cas
(11/11). Le travail est effectué de façon indissocié, les contrôles, les observations et les
urgences sont traités en même temps ce qui amène des fois des papiers mélangés
(2/3médecins). La disposition des box ne permet pas la préservation de l’intimité des patients
(11/11).
b) Equipements/ plateau technique
Les équipements et plateau technique sont de bon niveau (8/11). Toutefois il y a un besoin de
complément et de mise à jour au vu de l’évolution des technologies médicales entre autre :
guide sonde, aspirateur mobile, scope mobile (6/11). Il y a ce qu’il faut pour la prise en
charge, la variation du flux créée des égorgements et des blocages à cause du manque de
matériels pour accueillir un flux important. Le local des urgences est exigu, pas de salle de
déchoquage, pas de salle d’observation, pas de salle de repos pour les infirmiers (11/11).
c) Communication
La coordination se fait par l’intermédiaire du major, pas de canal formel de communication,
les passations de consigne sont faites de façon informelle, il n’y a pas d’écrit. La pénibilité du
travail au niveau de ce service a fait que tous les infirmiers qui y évoluent sont tous des
hommes. Des fois, les aides soignants sont obligés de participer de soutenir les infirmiers
lorsque la nécessité se fait sentir dans les relations avec les accompagnants des patients. Il n’y
a pas de système de prise en charge communicationnelle pour les accompagnants des patients.
d) Relations interpersonnelles
L’ambiance de travail est bonne (7/11) ; la collaboration avec certaines personnes est difficile
(4/11). La composition des équipes est faite sur la base des tableaux de garde élaborés pour
chaque catégorie (11) par mois, le travail mutuel est apprécié (10/11). Le stress est permanent
(10/11). Le contact est direct avec les familles des patients, le service est très exposé et la
gestion est difficile (11/11).
e) Insuffisances organisationnelles
L’effectif est insuffisant pour la charge de travail effectuée (11/11). Les conditions de travail
sont difficiles (8/11) 12 heures d’affilée pour les infirmiers polyvalents. Il y a l’exécution de
plusieurs tâches qui ne relèvent pas du personnel des urgences mais qui sont quand même
effectuées par lui (11/11) : standard téléphonique des fois, orientation des clients qui rentrent
directement au service des urgences, absence de structure d’accueil pour information,
éducation et communication avec les clients (11/11). Il n’existe pas de service de sécurité et le
service des urgences est exposé aux clients qui peuvent rentrer jusque dans les boxes lorsque
le personnel est débordé à s’occuper d’une urgence qui nécessite une grande mobilisation
(11/11).
a) Insuffisances relevées pour les services collaborateurs
Pour le laboratoire, comme les tubes sont mis à la disposition du service des urgences pour
faire le prélèvement, il faut faire attention à la transmission correcte des données (bon
orthographe des noms) qui font objet de contestations lorsque le patient veut régulariser ses
papiers auprès de l’organisme tiers payant.
14
Pour ce qui concerne la radiologie, l’existant ne répond pas aux normes : 1 seule salle de
scanner pour tout l’hôpital, 1 seule d’Imagerie Radiologique Magnétique (IRM) pour
l’hôpital, 3 salles de radiologie standard avec un seul technicien, 1 seul échographe qui n’est
pas fonctionnel, il n’y a pas de salle d’attente pour la radiologie. Les patients des urgences
subissent les conséquences de l’insuffisance d’effectifs. Des fois l’attente est obligatoire
lorsque la salle est occupée.
Pour la pharmacie, les dispositions sont prises avec la mise en place d’un chariot d’urgence en
plus de la pharmacie des urgences qui est exigüe. La difficulté réside dans la traçabilité des
médicaments administrés lorsque plusieurs cas d’urgence sont pris en même temps avec
l’effectif réduit de l’équipe et la même personne qui vient récupérer tous les produits en
urgence, sans avoir le temps de remplir les fiches d’où le risque de confusion.
4.2.2. Pour l’organisation de l’accueil et les prestations de soins
Organisation des relations
Il existe des procédures selon lesquelles les patients du service des urgences sont prioritaires
au niveau du laboratoire, de la pharmacie et de la radiologie. La traçabilité des prestations est
faite sur la base des archives. Le laboratoire est équipé et peut prendre en charge la totalité des
besoins des urgences. La radiologie aussi a des équipements qu’il faut. Pour la pharmacie, il y
a une délocalisation d’un petit magasin de stocks de médicaments mis à la disposition des
urgences. En termes d’impact financier, le service des urgences reste un service recruteur et à
ce titre, il a un apport indéniable auprès des dits services.
Pour les accompagnants des patients admis au service des urgences
Pour les accompagnants que nous avons interrogés, les réponses ont été les suivantes : elles
ont une moyenne d’âge de 44 ans (elles sont toutes des femmes), la raison du choix de
l’hôpital a été la qualité des soins (8/15), la proximité admission de nuit (4/15) et une relation
qui y travaille (4/15). La qualité de l’accueil a été citée exemplaire (5/15), délai d’attente trop
long (5/15) et assez bien (5/15). Pour la compétence du personnel, elle a été jugée
satisfaisante (8/15), assez correcte (4/15). Pour la promptitude de la prise en charge, elle a été
jugée bonne (5/15), assez bonne (7/15). Pour certaines rubriques, quelques unes n’ont pas
répondu, malgré l’assurance de l’anonymat et du but du travail expliqué.
A la question de la recommandation de l’hôpital à des proches, la réponse a été oui pour
(5/15) et trop cher pour (3/15). Les principaux griefs ont été le manque de communication,
(on ne vous dit rien), le retard des fois même si les soins sont bien et soulagent les patients.
5. DISCUSSION
5.1. Atteinte des objectifs fixés
Les objectifs de l’étude ont été atteints. Au terme de notre étude nous avons pu apprécier
l’organisation actuelle du service des urgences de l’HUICZ. Cela a été fait travers les
15
procédures actuelles en cours au niveau du service des urgences, l’effectif et les profils du
personnel, la disposition des locaux et les relations avec les services collaborateurs directs et
le mode de fonctionnement avec le plateau technique en place. Nous avons pu avoir aussi les
sentiments des accompagnants des patients.
Une des difficultés majeures de notre étude a été le statut de l’HUICZ et surtout la mutation
qui est entrain de s’y opérer, l’absence de documentation précise pour l’étude que nous y
avons menée, le barrage de la langue qui nous a obligées à prendre un interprète auprès des
accompagnants des patients. A notre passage, la restructuration des services (création de
nouvelle direction, recrutement) et la construction de la nouvelle extension étaient toujours en
cours.
5.2. Fiabilité de la méthode d’étude et validité des résultats
5.2.1. Fiabilité de la méthode d’étude
La méthode non probabiliste retenue pour les cibles nous a permis d’avoir un échantillon
représentatif à tous les niveaux exigés. L’étude étant qualitative, l’échantillon final nous
semble suffisant pour avoir une vue assez précise de l’organisation actuelle du service des
urgences de l’HUICZ.
5.2.2. Validité des résultats
Toutes les rubriques contenues dans les guides d’entretien adressées aux différentes cibles ont
eu leurs réponses correspondantes. Aucun biais de mémoire n’a été relevé. Nous avons pu
accéder à tous les locaux des services des urgences, du laboratoire, de la radiologie et de la
pharmacie pour recueillir toutes les données de la grille d’observation.
Au vu de la qualité de nos données, nos résultats peuvent être considérés comme valides et
être confirmés par une autre étude.
5.3. Résultats
5.3.1. Organisation des infrastructures et équipements
La vérification de l’organisation des infrastructures et des équipements a permis de savoir
quels sont les points de difficultés qui se situent au niveau des infrastructures et des
équipements. Il s’agit notamment de l’agencement du local même du service des urgences, de
l’insuffisance de certains matériels pour les soins.
Pour l’agencement, le local est trop petit, exposé de plein fouet à toute personne qui rentre par
la porte des urgences. Aucun garde, ni agent de sécurité ne trouve à ce niveau. Le local pour
l’accueil existe mais, il n’y a personne pour servir, soit pour guider les entrants soit pour
filtrer les malades. Les accompagnants restent dans le hall en attendant le diagnostic du
médecin qui se trouve assailli à la moindre sortie. L’infirmier ou l’aide soignant qui est
préposé à aller chercher les produits à la pharmacie se trouve intercepté à chaque sortie pour
donner des informations sur l’état de leur malade. Toute chose qui n’est pas indiqué lorsque le
personnel doit se concentrer sur une urgence où la moindre seconde compte.
Les quatre brancards sont insuffisants lorsque le flux connait la moindre variation croissante.
Les infrastructures devraient être plus grandes et mieux agencées que celles existantes. Un
service des urgences doit avoir un minimum pour accueillir les patients (salle d’observation,
déchoquage, box de consultations individuelles). Carine Vassy (8) confirme nos résultats en
affirmant que compte tenu de la diversité des situations rencontrées, tout service des urgences
doit être structuré en différents secteurs de soins ayant un objectif bien défini dans le parcours
de prise en charge :
16
•
•
•
•
•
Une zone d’accueil et d’orientation, qui permet de cibler la priorité de prise en
charge du patient et d’évaluer tout risque vital chez une personne qui se présenterait par ses
propres moyens.
Une zone de déchoquage (également appelée salle d’accueil des urgences vitales) où
sont soignés tous les patients véhiculés par le Samu, ainsi que ceux présentant un risque vital.
Les premiers gestes de réanimation y sont donnés ainsi que des traitements adaptés.
Une zone de consultations comprenant une dizaine de “box” où les personnes
pourront être installées et interrogées sur les circonstances d’apparition de leurs symptômes.
Cet espace permet d’effectuer des prélèvements, de réaliser un examen clinique, de suturer si
besoin.
Une salle d’observation ou de surveillance (également appelée zone de surveillance
rapprochée), où les patients attendent les résultats de leurs examens qui détermineront la suite
de leur parcours de soins. Parfois, cet espace sert de lieu d’hospitalisation transitoire, le
service des urgences étant toujours confronté au manque de lits d’hospitalisation.
Une zone d’hospitalisation de courte durée (également appelée unité
d’hospitalisation de courte durée), où la durée moyenne de séjour ne doit pas excéder 48 h. Ce
secteur doit être réactif pour transférer au plus vite des patients dans les services de spécialités
requis.de ce point de vue, l’organisation du service des urgences de HUICZ est loin d’avoir
les éléments ainsi énumérés, toute chose qui joue sur la qualité de l’accueil et des soins.
5.3.2. Organisation de l’accueil et des prestations de soins
Comme nous l’avons décrit plus haut, la procédure d’accueil au niveau du service des
urgences peut s’avérer complexe et laborieux. Qu’il s’agisse d’un patient lambda, d’un assuré
d’un organisme social ou d’un membre d’une famille aisée, la façon d’approcher les urgences
n’est pas pareil.
D’abord, le premier contact n’est pas facile pour une personne normale. L’accueil peut être
fait soit par le médecin, l’infirmier ou l’aide soignant. Une fois admis, le patient lorsqu’il a
des examens complémentaires à faire, surtout en radiologie est obligé de se déplacer vers ce
service et d’attendre des fois pour que la salle se libère. L’aide soignant qui fait office
d’accompagnant également délaisse pendant ce temps le service qui accueille pourtant
d’autres malades.
En lorsque plusieurs cas surviennent ensemble, malgré le fait qu’on dise que l’on peut faire
appel à l’équipe mobile, l’insuffisance de l’effectif devient évident, le débordement, ouvrant
la porte à la précipitation et à la panique survient. C’est pour toutes ces raisons que l’accueil
doit être spécifié et dédié à un membre du personnel (aide soignant ou infirmier) formé et
capable de bien faire ce travail.
Les écrits nous confirment les bonnes compétences du personnel par exemple l’aide soignant
doit avoir les compétences très diversifiées. Elle doit être capable d’observer un changement
dans l’état physique ou comportemental d’un patient en attente ; de mettre en œuvre les soins
et anticiper le parcours du patient, ce qui inclut notamment la préparation et l’entretien des
salles, du matériel, le brancardage ainsi que la disponibilité pour porter des examens à
interpréter en urgence, de faire preuve d’une grande réactivité et d’une grande capacité de
surveillance des patients, la prise en charge se déroulant dans un contexte moins cadré et plus
stressant qu’une unité d’hospitalisation classique ; de montrer de l’empathie.(8)
Malheureusement, cela n’est pas toujours le cas dans le service des urgences de HUICZ. Les
aides soignants sont mis à profit là où le besoin se fait sentir ce qui enlève toute structuration
formelle à leur travail tout comme les infirmiers.
17
5.3.3. Organisation des équipes professionnelles du service des urgences
L’effectif des équipes est très faible compte tenu du nombre du personnel du service des
urgences. La configuration actuelle de l’équipe fait ressortir plusieurs insuffisances. En effet,
un infirmier polyvalent qui doit rester 12 heures d’affilée dans un service chaud comme les
urgences, peut au bout des 8 heures normales se trouver épuisé. Même avec toute sa bonne
volonté et sa bonne foi, il ne pourra pas être aussi efficace qu’il le veut. Nous prenons en
exemple pour illustrer nos propos la seule journée de garde pour l’infirmier polyvalent du
dimanche 10 juin 2012, le service des urgences a accueilli une cinquantaine (50) de patients
dont 16 consultations pédiatriques et 34 consultations adultes. La liaison entre les deux points
est faite par l’infirmier. Les brancardiers sont au nombre de 4 mais la rotation est de l’ordre de
1 par équipe ce qui fait qu’en cas d’affluence, l’aide soignant ou l’infirmier fait aussi office de
brancardier. Ce contexte de travail ne favorise pas une bonne qualité de soins, certes le
personnel est de bonne foi mais la charge de travail est trop élevée pour l’équipe en place. La
longueur du délai d’attente peut trouer son explication dans ces éléments. Un renforcement de
ces équipes jouerait favorablement sur la qualité du travail et le rendement du service. Le
personnel évoluant est consciencieux et soucieux de son travail donc il faut les encourager à
persévérer et à faire plus mais avec plus de moyens.
Pour conclure nous soutenons que cette étude que nous avons menée est une bonne
justification pour la mise en place d’une stratégie organisationnelle à la nouvelle extension du
service des urgences. D’ailleurs, elle faisait partie des projets de l’hôpital Cheikh Zaïd.
Elle permettra au service des urgences de jouer son rôle de prise en charge adéquate avec des
locaux bien agencés répondant aux normes, un personnel formé et en nombre suffisant et un
plateau technique dédié à ces prestations de soins.
Ces critères une fois remplis aideront le service des urgences à faire une action de santé
publique à savoir protéger les patients dans leur dignité, leur intimité lors de l’accueil et des
prestations de soins.
Pour conforter notre opinion, la Société Française de Médecin d’Urgence (SFMU) précise
« Le code de santé publique (Article D712-56) décrit l’architecture d’un service d’urgence en
trois zones : Une zone d'accueil, une zone d'examen et de soins comportant une salle et des
moyens de déchoquage et une zone de surveillance de très courte durée, comportant trois à
cinq salles individuelles par tranche de 10 000 passages par an au service (….. ) L'équipe
médicale du service doit être suffisante pour qu'au moins un médecin soit effectivement
présent vingt-quatre heures sur vingt-quatre, tous les jours de l'année, et assure l'examen de
tout patient à l'arrivée de celui-ci dans le service (. …) L'équipe paramédicale du service,
dirigée par un cadre infirmier, doit être suffisante pour que, vingt-quatre heures sur vingtquatre, tous les jours de l'année, au moins deux infirmiers diplômés d'Etat soient
effectivement présents pour dispenser les soins aux patients. …….» (10).
Pour corriger les insuffisances, les modifications proposées, qui sont d’ailleurs déjà en cours
au niveau de l’extension, ne sont pas destinées à provoquer des chamboulements ou des
changements de programme. Elles vont tout simplement rentrer dans le cadre de l’évolution
progressive et des prévisions en cours en préservant la stabilité et le temps nécessaire pour
réunir toutes les ressources en vue de la mise à niveau du nouveau service des urgences de
l’hôpital universitaire international prié Cheikh Zaïd.
A l’issue de cette étude et suite à nos résultats nous suggérons l’adoption d’une stratégie
organisationnelle sur trois axes principaux:
18
A l’endroit de la Direction Générale
1) Le renforcement des équipes du service des urgences
•
Augmenter l’effectif des médecins, des infirmiers polyvalents et anesthésistes ;
•
Recruter des médecins urgentistes titulaires et former les généralistes en exercice ;
•
Instaurer des sessions de formation continue pour les infirmiers polyvalents
(prendre en compte leurs besoins de formation et non leur imposer les formations);
•
Mettre en place un système de motivation/ valorisation du personnel du service des
urgences comme la prime de risque par agent, l’attestation de reconnaissance de
mérite en fin d’année, lettre de félicitations individuelle pour exemplarité etc.
2) La mise à niveau des infrastructures et équipements
• Agrandir local des urgences avec salle d’observation, salle de déchoquage, salle
d’hospitalisation de courte durée et salle de repos pour les infirmiers ;
• Doter le service des urgences en matériels supplémentaires et mettre à niveau le
matériel existant (réparation et entretien);
• Pour le laboratoire, mettre en place un système de numéro d’identification pour les
prélèvements en attendant de trouver l’orthographe correct du nom du patient auprès
de sa famille en cas de besoin (système d’étiquetage) ;
• Pour la radiologie, mettre en place un échographe uniquement pour les urgences,
mettre en place un deuxième scanner et un deuxième IRM pour les urgences pour
séparer les secteurs chaud et froid et en mesures d’accompagnement former des
techniciens et bien les motiver pour qu’ils ne partent pas.
-
Pour la pharmacie, instaurer un système pour faciliter la traçabilité des produits
utilisés pour les prestations de soins administrés en urgence.
3) La révision du système d’organisation et de communication
•
Mettre en place un système d’accueil et de tri des patients à l’arrivée ;
•
Mettre en place une personne bien formée pour informer et orienter les parents qui
viennent en catastrophe des fois pour voir leur patient ;
•
Mettre en place un système d’accueil information, éducation communication pour les
accompagnants du patient ;
•
Mettre en place une salle d’attente avec une télévision et une cabine publique pour les
communications téléphoniques avec l’extérieur ;
•
Informer les accompagnants des patients de façon humaine (amabilité, empathie,
patience et courtoisie).
19
REMERCIEMENTS
A L’AGENCE MAROCAINE DE COOPERATION
INTERNATIONALE (AMCI),
Pour l’opportunité qui nous a été offerte à travers cette
bourse de formation de renforcer nos connaissances,
Au Professeur Abderrahmane Maaroufi, Directeur Général de
l’INAS,
Toute notre reconnaissance pour les compétences acquises,
Au Docteur Mina Abaacrouche,
Pour son intérêt constant et ses soucis pour les participants,
Au Docteur Belghiti
Nous avons beaucoup profité de votre expérience et appris l’humilité,
Au Docteur Hamouiyi Mohamed,
Qui nous a guidées et aidées à voir clair dans notre travail depuis le
début,
Aux Docteurs Hachri et Ennaciri
Pour la disponibilité et leur apport dans notre formation,
Au Professeur Amine El Hassani Directeur Général de l’Hôpital
Cheikh Zaïd, notre encadrant,
Votre simplicité, votre disponibilité et votre ouverture d’esprit nous
ont particulièrement marquée, nous avons beaucoup appris de notre
passage dans votre structure,
20
Au Professeur Saâd Al Baroudi, notre co- encadrant,
Pour les conseils de qualité et ses remarques pertinentes,
A l’ensemble du personnel de l’hôpital Cheikh Zaïd,
Pour leur disponibilité, l’esprit de partage et l’intérêt pour l’étude
que nous y avons menée,
Au Docteur Amina Essolbi,
Pour toute sa disponibilité et sa franchise,
Au Professeur Assistant Chakib Boukhalfa,
Pour ses efforts constants pour notre travail,
A Mme Lalla Amina Drissi,
La « maman » des internationaux, merci pour tout
A toute l’équipe, encadrants, administratifs et personnel de
soutien de l’Institut National d’Administration Sanitaire,
Pour toute l’assistance la disponibilité la gentillesse constantes,
A mes camarades de promotion ;
Je garderai le souvenir des bons moments passés ensemble.
A touts ceux que je n’ai pas cités et sans qui ce travail
n’aurait pas pu être possible, merci.
21
REFERENCES
1. Direction Générale de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd :
Rapport d’activités de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd, 2008
Rapport d’activités de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd, 2009
Rapport d’activités de l’Hôpital Universitaire International Cheikh Zaïd, 2010
2. Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires :
Stratégie Nationale de gestion des urgences médicales et des risques sanitaires
3. MEAH : Mission d’Expertise et d’Audit Hospitaliers Ministère de la Santé, de la
Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative France
Réduire les temps d’attente et de passage aux urgences
Retours d’expériences TOME 2 Partie 1 et TOME 3 Partie 1, P 86 - 89
4. ORS Bourgogne - DREES Exploitation FNORS
Soins et prévention – Etablissements de Santé – Urgences Hospitalières
5. Masson Elsevier
Réanimation (2010) 19, P 671- 676
Filières de soins en traumatologie, une organisation indispensable
6. Dr Najjar Carpentier A, Dr Akhrouf A.
Service de Neurologie- Neuro-Réanimation Centre Hospitalier Sainte Anne
Paris France (Mars 2010)
Organisation d’un stroke Center
7. Agneron F.X., Broux C., Levrat A., Savary D., Gay E., Payen J.F., Jacquot C.,
Passagia J.G. 52ème Congrès National d’Anesthésie et de Réanimation
Traumatismes crâniens graves : stratégie d’orientation et réseau
8. Vassy Carine
L’organisation des services d’urgences, entre le social et le sanitaire
Mouvement 2/2004 (N°32) 67-74
WWW.cairn.info/revue-mouvements 2004-2-page-67-htm
9. Rapport DRESS
Les passages aux Urgences de 1990 à 1998 : une demande croissante de soins non
programmés N° 72, juillet 2000
10. Société Francophone de Médecine d’Urgences (SFMU)
Cahier de charges national pour l’informatisation des services des urgences
Dr R Getti (SFMU) – Dr P. Pès (SFMU) « Approche organisationnelle »
11. Dr Khadidja Baid, INAS mémoire de fin d’études Juillet 2010 :
22
Organisation de la prise en charge des traumatismes au niveau du service des
urgences de l’hôpital Moulay Abdallah de Mohammedia
12. Dr. OTMANI AMAOUI ILHAM, INAS Mémoire de fin d’études Juillet 2008
Motifs de recours et structure de la morbidité dans les services des urgences
CAS DU CHP DE MOHAMMEDIA
23
TABLEAUX DES RESULTATS
Directions
Nombre
par
direction
Catégorie
Administratif
Médical
Paramé
- dical
Sexe
Soutien
Technique
F M
Pourcentage
DAF
134
99
0
1
34
0
65
69
18%
Direction
270
7
23
131
109
0
204
66
36%
Direction
générale
52
42
2
6
2
0
26
26
7%
Direction
médicale
268
28
34
125
81
0
199
69
35%
Direction
technique
32
0
0
0
31
Total
général
756
59
263
226
31
chirurgicale
1
177
6 26
500
256
Tableau 1: Répartition du personnel actif au 31/12/2011
24
4%
100%
Médecins
6
2
2
6
8
Infirmiers
polyvalents
6
0
6
0
6
Infirmier
anesthésiste
1
0
1
0
1
Aides
soignants
3
3
6
0
6
de
1
0
1
0
1
Brancardiers
4
0
4
0
4
Total
général
21
5
18
8
26
Major
service
Tableau 2 : Effectif du personnel du service des urgences de l’HUICZ au 31/05/2012
25
Nombre de
patients par
mois
Consultations
Hospitalisations
Total
Janvier
890
232
1122
Février
693
209
902
Mars
703
195
898
Avril
717
179
896
Mai
852
228
1080
Juin
853
219
1072
Juillet
930
226
1156
Août
969
212
1181
Septembre
877
256
1133
Octobre
888
222
1110
Novembre
873
190
1063
Décembre
893
215
1108
Total
10 138
2583
12721
Tableau 3 : Statistiques du nombre des urgences reçues au niveau du service au cours de
l’année 2011
FIGURE 1 : CADRE CONCEPTUEL DES PROBLEMES LIES A L’ORGANISATION DU
SERVICE DES URGENCES
26
27
Définition opératoire des concepts
Source : www//dictionnaire.reverso.net/ français-définition
Urgence :
La définition médicale est précise : « Toute circonstance qui, par sa survenue ou
sa découverte, introduit ou laisse supposer un risque fonctionnel ou vital si une
action médicale n’est pas entreprise immédiatement.
Urgence ressentie :
Pathologies considérées comme une urgence par le patient et/ou par son
entourage.
Traumatismes :
Ensemble de troubles qui résultent d’une blessure locale produite par un agent
extérieur.
Urgence vitale :
Pathologie (circonstance) mettant en cause le pronostic vital du patient.
L’appréciation de l’urgence est instantanée et appartient autant à la victime
qu’au soignant ».
Médecin urgentiste :
Médecin spécialisé dans la prise en charge des cas d’urgence.
Infirmière organisatrice d’accueil :
Infirmière qui accueille les patients et réalise un recueil de données le plus
exhaustif possible avec un bilan des fonctions vitales pour que le médecin
réalise le tri et l’orientation.
Circuit du patient :
Parcours effectué par le patient dans le cadre de sa prise en charge au sein d’un
établissement de santé.
Satisfaction du patient :
Sentiment de bien être qui résulte d’une action de contenter un patient en lui
accordant ce qu’il demande ou exige.
Détresse :
Pathologie (situation) résultant d’une insuffisance aigue d’un organe pour un
patient.
28
OUTILS DE COLLECTE DE DONNEES
Grille d’entretien du chef de service de la pharmacie
Enquêteur : Mme Touré Aïcha
Qualité : Stagiaire INAS
Participante : MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
Filière : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
Cadre de collaboration du service des urgences avec le service de la
pharmacie
Organisation des relations de collaboration
a) Formalisation
b) Traçabilité
c) Procédures
Rentabilité du service des urgences
a) Impact financier
b) Moyens de suivi/ contrôle
Expression des besoins
a) Programmation
b) Situation exceptionnelles
Mesures d’amélioration/ propositions
29
Grille d’entretien du chef de service du laboratoire
Enquêteur : Mme Touré Aïssata
Qualité : Stagiaire INAS
Participante : MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
Filière : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
Cadre de collaboration du service des urgences avec le service du
laboratoire
Organisation des relations de collaboration
d) Formalisation /circuit formel
e) Traçabilité
f) Procédures
Rentabilité du service des urgences
c) Impact financier
d) Moyens de suivi/ contrôle
Expression des besoins
c) Programmation
d) Situations exceptionnelles
Mesures d’amélioration/ propositions
30
Grille d’entretien : Personnel Service des Urgences
Enquêteur : Mme Touré Aïssata
Qualité : Stagiaire INAS
Participante : MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
Filière : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
1- Organisation du Travail :
a) Existence de procédures spécifiques au service des urgences
b) Existence d’un système de triage a l’arrivée des malades au service
des urgences
c) Chronologie dans la prise en charge / circuits
d) Liberté d’initiative
2- Equipements/ Plateau technique :
a) Matériel nécessaire à une bonne prise en charge des urgences
b) Modalités actuelles de fonctionnement : liaison pharmacie - bureau de
facturation - laboratoire
c) Local pour une prise en charge des urgences
d) Plateau technique
3- Communication :
a) Coordination entre les membres de l’équipe
b) Procédure de passation de consignes entre les équipes
c) Canaux de communication avec la direction chirurgicale, la direction
générale de l’hôpital et les autres services impliqués dans la prise en
charge des urgences
d) Prise en charge communicationnelle pour les accompagnants et les
familles des malades admis en urgence
31
4- Relations Interpersonnelles :
a) Modalités de composition des équipes
b) Ambiance générale au niveau du service des urgences
c) Compétences requises pour le personnel du service des urgences
5- Principales insuffisances organisationnelles du service des urgences:
a) Composition des équipes
b) Plateau technique
c) Conditions de travail
d) Relations interpersonnelles
6- Approches de solution aux insuffisances identifiées
a) Organisation
b) Communication
c) Matériels et équipements
d) Motivation – valorisation
32
Grille d’observation du service des urgences de l’hôpital
Cheikh Zaïd
Observateur : Aïssata Touré
Fonction : Stagiaire/ Participante Mastère INAS
Période : Juin 2012
Etat des lieux :
Accueil :
Box de consultation :
Salle d’observation :
Salle de déchoquage :
Salle de soins :
Salle d’hospitalisation :
Observations générales / organisation :
33
Grille d’entretien pour le directeur chirurgical
Enquêteur : Aïssata Touré
Fonction : Stagiaire / Participante INAS
Période : Juin 2012
a) Organisation actuelle du service :
b) Composition des équipes / effectifs
c) Insuffisances constatées
d) Propositions concrètes pour améliorer la qualité de l’organisation
et des soins.
34
Grille d’entretien du Directeur Technique
Enquêteur : Mme Touré Aïssata
Qualité : Stagiaire INAS
Participante : MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
Filière : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
Le service des urgences en équipements techniques
Expression des besoins
b) Formalisation /circuit formel / Critère
c) Procédures
Rentabilité du service des urgences/ Coûts bénéfices / Ressources humaines
e) Impact financier
f) Moyens de suivi/ contrôle
Satisfaction des besoins
e) Programmation
f) Situations exceptionnelles
Mesures d’amélioration/ propositions
35
Grille d’entretien pour les accompagnants des patients du
service des urgences de l’hôpital Cheikh Zaïd
Enquêteur : Aïssata Touré
Fonction : Stagiaire / Participante INAS
Période : Juin 2012
Lieu : Service des urgences
Pour les accompagnants / famille des patients admis:
a) Accompagnant : Age / Sexe
b) Pourquoi le choix de cet hôpital :
c) Organisation /Qualité de la prise en charge :
d) Sentiments après la prise en charge :
e) Suggestions / commentaires :
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Grille d’entretien du chef de service de la radiologie
Enquêteur : Mme Touré Aïssata
Qualité : Stagiaire INAS
Participante : MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE
Filière : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE
Cadre de collaboration du service des urgences avec le service de la
radiologie
Organisation des relations de collaboration
d) Formalisation /circuit formel/ priorité
e) Situations exceptionnelles
f) Traçabilité
g) Procédures
Disponibilité des équipements et des ressources humaines pour la prise en
charge des cas du service des urgences
g) Programmation
h) Impact financier
i) Impact en délai d’attente
j) Moyens de suivi/ contrôle
Mesures d’amélioration/ propositions
37
Grille d’entretien avec le chef du service qualité pour la conformité
des procédures
Enquêteur : Aïssata Touré
Fonction : Stagiaire / Participante INAS
Période : Juin 2012
a) Existence de procédures
b) Besoins actuels
c) Moyens de contrôle de l’application des procédures
d) Mécanisme de suivi de la qualité au niveau du service des urgences
e) Mesures d’amélioration à proposer :
38