Coupon d`inscription vacances automne
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Coupon d`inscription vacances automne
Coupon d’inscription Autorisation parentale A déposer ou envoyer à Animation Jeunesse FDMJC Alsace du Pays de Hanau 3b, rue du Fossé - 67340 INGWILLER Communauté de Communes du Pays de La Petite Pierre Service animation 2a, rue du Château – 67290 LA PETITE PIERRE Automne 2016 Nom, prénom de l'enfant : .................................................................................................................... Date de naissance : .............../............/................ Je souhaite inscrire mon enfant à (cochez la/les case(s)) : Assises de la jeunesse 20-22/10 15€ Trampoline Parc 20/10 22€ - 29€* Balade aux champignons 21/10 4€ - 6€* Soirée jeux et crêpes 21/10 5€ - 7€* Crée ton univers autour du jardinage 24/10 Soirée jeux et cuisine 8€ - 11€* 5€ - 7€* 25/10 Balade à vélo Brico d’automne 26/10 Sports en tous genres 4€ - 6€* 4€ - 6€* 6€ - 8€* Sortie châtaignes 27/10 5€ - 7€* Traversée de Strasbourg en canoë 28/10 30€ - 39€* Bubble five 31/10 Soirée Halloween 20€ - 26€* 5€ - 7€* Brico nichoirs 02/11 Graines de talents 8€ - 11€* 2€ TOTAL *tarif habitant hors C.d.C. du Pays de Hanau, Pays de La Petite Pierre et C d C Alsace Bossue Ci-joint le règlement de ..................................................€. Les chèques sont à libeller à l'ordre de la FDMJC pour le Pays de Hanau, à l’ordre du Trésor public pour le Pays de La Petite Pierre . La fiche sanitaire à remplir et à ramener lors de l’inscription est à télécharger sur : - le site de la Communauté de Communes du Pays de Hanau : www.cc.pays-de-hanau.com - le site de la Communauté de Communes du Pays de La Petite Pierre : www.cc-paysdelapetitepierre.fr Informations à compléter OBLIGATOIREMENT « Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association, et organismes financeurs bas-rhinois (CAF, Conseil Général, etc…). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à la structure (périscolaire ou animation jeunesse) dont vous dépendez.» Le responsable : père mère tuteur NOM, Prénom du responsable : .............................................................................................................. Adresse : ................................................................................................................................................. Code postal : ...................................................................Ville ................................................................. Tél. (domicile) .................................................................Tél. (travail) ...................................................... Email ...............................................................@......................................... Régime Général ou local du Bas-Rhin N° d’allocataire CAF (7 chiffres) : …………………………………………………………………………………….…… OU Régime spécial : MSA (précisez n°) : ...................................................................................................................... Travailleur frontalier France Autre à préciser :........................................................ Merci de préciser : Employeur du parent 1 (ou tuteur) : ............................................................. Employeur du parent 2 : ........................................................................... J'autorise le responsable à prendre toutes les dispositions qu'il jugerait utiles en cas d'accident ou de malaise survenu à mon enfant. Je demande à être prévenu dans les plus brefs délais. Les frais de transport ou d'hospitalisation de mon enfant seront à ma charge. Personne à prévenir en cas d'urgence (+ téléphone) : ................................................................................................................................................................. J'autorise que mon enfant soit filmé/photographié dans le cadre de ces activités. Ces films/photos pourront être utilisés pour des publications de la FDMJC67/ la Communauté de Communes du Pays de La Petite Pierre sans limitation de durée. Si je refuse, je le signale par écrit à l'animateur. Fait le ........................................ Certifié exact à................................................. Signature des parents :