Apport des tumeurs glomiques des doigts a propos de 15 cas

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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969
: Docteur Ahdelmalek FARAJ
1969 – 1974
: Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981
: Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989
: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen :
Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général :
Monsieur Mohammed BENABDELLAH
PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader
Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss*
3. Pr. BENOMAR Mohammed
4. Pr. CHAOUI Abdellatif
5. Pr. CHKILI Taieb
Pathologie Médicale
Cardiologie
Gynécologie Obstétrique
Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed
Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida
Parasitologie
Hématologie
Radiologie
Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek
Cardiologie
Anesthésie Réanimation
Mars 1979
12. Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima
Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam
Neurochirurgie
2
14. Pr. MESBAHI Redouane
Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said*
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed
18. Pr. HAMMANI Ahmed*
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
20. Pr. SBIHI Ahmed
21. Pr. TAOBANE Hamid*
Anatomie Pathologique
Cardiologie
Traumatologie-Orthopédie
Cardiologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Chirurgie Thoracique
Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali*
23. Pr. BENOMAR M’hammed
24. Pr. BENSOUDA Mohamed
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim
27. Pr. JIDAL Bouchaib*
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma
Oto-Rhino-Laryngologie
Chirurgie-Cardio-Vasculaire
Anatomie
Biophysique
Chirurgie Maxillo-faciale
Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir*
30. Pr. BALAFREJ Amina
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Neurochirurgie
Rhumatologie
Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed*
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
38. Pr. NAJI M’Barek *
39. Pr. SETTAF Abdellatif
Neurochirurgie
Radiothérapie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Immuno-Hématologie
Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima
41. Pr. BENSAID Younes
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
43. Pr. IHRAI Hssain *
44. Pr. IRAQI Ghali
45. Pr. KZADRI Mohamed
Cardiologie
Neurologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali
47. Pr. AMMAR Fanid
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria
49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq
50. Pr. EL HAITEM Naïma
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah*
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
3
Radiologie
Gastro-Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Cardiologie
Chimie-Toxicologie Expertise
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
54. Pr. LACHKAR Hassan
Médecine Interne
55. Pr. OHAYON Victor*
56. Pr. YAHYAOUI Mohamed
Médecine Interne
Neurologie
Décembre 1988
57. Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib
58. Pr. DAFIRI Rachida
59. Pr. FAIK Mohamed
60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine
61. Pr. HERMAS Mohamed
62. Pr. TOULOUNE Farida*
Chirurgie Pédiatrique
Radiologie
Urologie
Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène
Médecine Interne
Décembre 1989 Janvier et Novembre 1990
63. Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia
64. Pr. ACHOUR Ahmed*
65. Pr. ADNAOUI Mohamed
66. Pr. AOUNI Mohamed
67. Pr. AZENDOUR BENACEUR*
68. Pr. BENAMEUR Mohamed*
69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali
70. Pr. CHAD Bouziane
71. Pr. CHKOFF Rachid
72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.BENABDELLAH
73. Pr. HACHIM Mohammed*
74. Pr. HACHIMI Mohamed
75. Pr. KHARBACH Aîcha
76. Pr. MANSOURI Fatima
77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda
78. Pr. SEDRATI Omar*
79. Pr. TAZI Saoud Anas
80. Pr. TERHZAZ Abdellah*
Cardiologie
Chirurgicale
Médecine Interne
Médecine Interne
Radiologie
Cardiologie
Pédiatrique
Médecine-Interne
Urologie
Gynécologie -Obstétrique
Anatomie-Pathologique
Neurologie
Dermatologie
Ophtalmologie
Février Avril Juillet et Décembre 1991
81. Pr. AL HAMANY Zaîtounia
82. Pr. ATMANI Mohamed*
83. Pr. AZZOUZI Abderrahim
84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa
85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader
86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad
87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif
88. Pr. BENSOUDA Yahia
89. Pr. BERRAHO Amina
90. Pr. BEZZAD Rachid
91. Pr. CHABRAOUI Layachi
92. Pr. CHANA El Houssaine*
93. Pr. CHERRAH Yahia
94. Pr. CHOKAIRI Omar
95. Pr. FAJRI Ahmed*
96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed*
97. Pr. KHATTAB Mohamed
Anatomie-Pathologique
Néphrologie
Chirurgie Générale
Hématologie
Pharmacie galénique
Ophtalmologie
Biochimie et Chimie
Ophtalmologie
Pharmacologie
Histologie Embryologie
Psychiatrie
Pédiatrie
4
98. Pr. NEJMI Maati
99. Pr. OUAALINE Mohammed*
Anesthésie-Réanimation
100. Pr. SOULAYMANI ép.BENCHEIKH Rachida
101. Pr. TAOUFIK Jamal
Pharmacologie
Chimie thérapeutique
Décembre 1992
102. Pr. AHALLAT Mohamed
103. Pr. BENOUDA Amina
104. Pr. BENSOUDA Adil
105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib
106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza
107. Pr. CHAKIR Noureddine
108. Pr. CHRAIBI Chafiq
109. Pr. DAOUDI Rajae
110. Pr. DEHAYNI Mohamed*
111. Pr. EL HADDOURY Mohamed
112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad
113. Pr. FELLAT Rokaya
114. Pr. GHAFIR Driss*
115. Pr. JIDDANE Mohamed
116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine
117. Pr. TAGHY Ahmed
118. Pr. ZOUHDI Mimoun
Microbiologie
Radiologie
Gastro-Entérologie
Radiologie
Gynécologie Obstetrique
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Cardiologie
Médecine Interne
Anatomie
Microbiologie
Mars 1994
119. Pr. AGNAOU Lahcen
120. Pr. AL BAROUDI Saad
121. Pr. ARJI Moha*
122. Pr. BENCHERIFA Fatiha
123. Pr. BENJAAFAR Noureddine
124. Pr. BENJELLOUN Samir
125. Pr. BENRAIS Nozha
126. Pr. BOUNASSE Mohammed*
127. Pr. CAOUI Malika
128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid
129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah
130. Pr. EL AOUAD Rajae
131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed
132. Pr. EL HASSANI My Rachid
133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur
134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid*
135. Pr. ERROUGANI Abdelkader
136. Pr. ESSAKALI Malika
137. Pr. ETTAYEBI Fouad
138. Pr. HADRI Larbi*
139. Pr. HDA Ali*
140. Pr. HASSAM Badredine
141. Pr. IFRINE Lahssan
142. Pr. JELTHI Ahmed
143. Pr. MAHFOUD Mustapha
Ophtalmologie
Ophtalmologie
Radiothérapie
Biophysique
Pédiatrie
Biophysique
Endocrinologie et Maladies Métabolique
Immunologie
Traumato Orthopédie
Radiologie
Médecine Interne
Chirurgie Cardio- Vasculaire
Immunologie
Médecine Interne
Médecine Interne
Dermatologie
5
144. Pr. MOUDENE Ahmed*
145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid*
146. Pr. OULBACHA Said
147. Pr. RHRAB Brahim
Neurologie
148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima
149. Pr. SLAOUI Anas
Dermatologie
Chirurgie Cardio-vasculaire
Mars 1994
150. Pr. ABBAR Mohamed*
151. Pr. ABDELHAK M’barek
152. Pr. BELAIDI Halima
153. Pr. BARHMI Rida Slimane
154. Pr. BENTAHILA Abdelali
155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali
156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh
157. Pr. CHAMI Ilham
158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae
159. Pr. EL ABBADI Najia
160. Pr. HANINE Ahmed*
161. Pr. JALIL Abdelouahed
162. Pr. LAKHDAR Amina
163. Pr. MOUANE Nezha
Urologie
Chirurgie - Pédiatrique
Neurologie
Pédiatrie
Gynécologie -Obstétrique
Traumatologie -Orthopédie
Radiologie
Ophtalmologie
Neurochirurgie
Radiologie
Pédiatrie
Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane
165. Pr. AMRAOUI Mohamed
166. Pr. BAIDADA Abdelaziz
167. Pr. BARGACH Samir
168. Pr. BELLAHNECH Zakaria
169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane*
170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha
171. Pr. CHAARI Jilali*
172. Pr. DIMOU M'barek*
173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine*
174. Pr. EL MESNAOUI Abbes
175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila
176. Pr. FERHATI Driss
177. Pr. HASSOUNI Fadil
178. Pr. HDA Abdelhamid*
179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa
182. Pr. BENOMAR ALI
183. Pr. BOUGTAB Abdesslam
184. Pr. ER RIHANI Hassan
185. Pr. EZZAITOUNI Fatima
186. Pr. KABBAJ Najat
187. Pr. LAZRAK Khalid (M)
188. Pr. OUTIFA Mohamed*
Réanimation Médicale
Urologie
Urologie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Cardiologie
Urologie
Ophtalmologie
Neurologie
Oncologie Médicale
Néphrologie
Radiologie
6
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya*
190. Pr. BELKACEM Rachid
191. Pr. BELMAHI Amin
192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim
193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae*
195. Pr. GAMRA Lamiae
196. Pr. GAOUZI Ahmed
197. Pr. MAHFOUDI M’barek*
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed
200. Pr. MOULINE Soumaya
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed
202. Pr. OUZEDDOUN Naima
203. Pr. ZBIR EL Mehdi*
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
Chirurgie réparatrice et plastique
Ophtalmologie
Parasitologie
Pédiatrie
Radiologie
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Traumatologie – Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Novembre 1997
Gynécologie – Obstétrique
Urologie
Neurologie
O.RL.
Radiologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Chirurgie – Pédiatrique
Physiologie
Urologie
Pédiatrie
Cardiologie
Neurologie
Psychiatrie
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis
207. Pr. BIROUK Nazha
208. Pr. BOULAICH Mohamed
209. Pr. CHAOUIR Souad*
210. Pr. DERRAZ Said
211. Pr. ERREIMI Naima
212. Pr. FELLAT Nadia
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
214. Pr. HAIMEUR Charki*
215. Pr. KADDOURI Noureddine
216. Pr. KANOUNI NAWAL
217. Pr. KOUTANI Abdellatif
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
220. Pr. NAZZI M’barek*
221. Pr. OUAHABI Hamid*
222. Pr. SAFI Lahcen*
223. Pr. TAOUFIQ Jallal
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid*
226. Pr. KHATOURI Ali*
227. Pr. LABRAIMI Ahmed*
Hématologie
Cardiologie
Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali*
230. Pr. ALOUANE Mohammed*
231. Pr. LACHKAR Azouz
232. Pr. LAHLOU Abdou
233. Pr. MAFTAH Mohamed*
Gastro - Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Oto- Rhino- Laryngologie
Urologie
Neurochirurgie
7
234. Pr. MAHASSINI Najat
235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae
236. Pr. MANSOURI Abdelaziz*
237. Pr. NASSIH Mohamed*
238. Pr. RIMANI Mouna
239. Pr. ROUIMI Abdelhadi
Pédiatrie
Neurochirurgie
Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale
Neurologie
Janvier 2000
240. Pr. ABID Ahmed*
241. Pr. AIT OUMAR Hassan
242. Pr. BENCHERIF My Zahid
243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd
244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine
245. Pr. CHAOUI Zineb
246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer
247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub
248. Pr. EL FTOUH Mustapha
249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim*
250. Pr. EL OTMANYAzzedine
251. Pr. GHANNAM Rachid
252. Pr. HAMMANI Lahcen
253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim
254. Pr. ISMAILI Hassane*
255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss
256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim*
257. Pr. TACHINANTE Rajae
258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Pédiatrie
Pneumo-phtisiologie
Ophtalmologie
Pneumo-phtisiologie
Neurochirurgie
Cardiologie
Radiologie
Gastro-Entérologie
Médecine Interne
Novembre 2000
259. Pr. AIDI Saadia
260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed
261. Pr. AJANA Fatima Zohra
262. Pr. BENAMR Said
263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha
264. Pr. BOUSSELMANE Nabile*
265. Pr. BOUTALEB Najib*
266. Pr. CHERTI Mohammed
267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma
268. Pr. EL HASSANI Amine
269. Pr. EL IDGHIRI Hassan
270. Pr. EL KHADER Khalid
271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah*
272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan
273. Pr. HSSAIDA Rachid*
274. Pr. MANSOURI Aziz
275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia
276. Pr. RZIN Abdelkader*
277. Pr. SEFIANI Abdelaziz
278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali
Neurologie
Dermatologie
Gastro-Entérologie
Ophtalmologie
Neurologie
Cardiologie
Pédiatrie
Urologie
Rhumatologie
Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Radiothérapie
Ophtalmologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Génétique
Réanimation Médicale
PROFESSEURS AGREGES :
8
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil
280. Pr. AOUAD Aicha
281. Pr. BALKHI Hicham*
282. Pr. BELMEKKI Mohammed
283. Pr. BENABDELJLIL Maria
284. Pr. BENAMAR Loubna
285. Pr. BENAMOR Jouda
286. Pr. BENELBARHDADI Imane
287. Pr. BENNANI Rajae
288. Pr. BENOUACHANE Thami
289. Pr. BENYOUSSEF Khalil
290. Pr. BERRADA Rachid
291. Pr. BEZZA Ahmed*
292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi
293. Pr. BOUHOUCH Rachida
294. Pr. BOUMDIN El Hassane*
295. Pr. CHAT Latifa
296. Pr. CHELLAOUI Mounia
297. Pr. DAALI Mustapha*
298. Pr. DRISSI Sidi Mourad*
299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira
300. Pr. EL HIJRI Ahmed
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
302. Pr. EL MADHI Tarik
303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid
304. Pr. EL OUNANI Mohamed
305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil
306. Pr. ETTAIR Said
307. Pr. GAZZAZ Miloudi*
308. Pr. GOURINDA Hassan
309. Pr. HRORA Abdelmalek
310. Pr. KABBAJ Saad
311. Pr. KABIRI EL Hassane*
312. Pr. LAMRANI Moulay Omar
313. Pr. LEKEHAL Brahim
314. Pr. MAHASSIN Fattouma*
315. Pr. MEDARHRI Jalil
316. Pr. MIKDAME Mohammed*
317. Pr. MOHSINE Raouf
318. Pr. NABIL Samira
319. Pr. NOUINI Yassine
320. Pr. OUALIM Zouhir*
321. Pr. SABBAH Farid
322. Pr. SEFIANI Yasser
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
324. Pr. TAZI MOUKHA Karim
Cardiologie
Ophtalmologie
Neurologie
Néphrologie
Pneumo-phtisiologie
Gastro-Entérologie
Cardiologie
Pédiatrie
Dermatologie
Rhumatologie
Anatomie
Cardiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatrique
Ophtalmologie
Radiologie
Pédiatrie
Neuro-Chirurgie
Chirurgie-Pédiatnique
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Hématologie Clinique
Urologie
Néphrologie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Pédiatrie
Urologie
Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
326. Pr. AMEUR Ahmed*
327. Pr. AMRI Rachida
Urologie
Cardiologie
9
328. Pr. AOURARH Aziz*
329. Pr. BAMOU Youssef *
330. Pr. BELGHITI Laila
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
332. Pr. BENBOUAZZA Karima
333. Pr. BENZEKRI Laila
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia*
335. Pr. BERADY Samy*
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya
337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya
338. Pr. CHOHO Abdelkrim *
339. Pr. CHKIRATE Bouchra
340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair
341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd
342. Pr. EL BARNOUSSI Leila
343. Pr. EL HAOURI Mohamed *
344. Pr. EL MANSARI Omar*
345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid
346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai
347. Pr. HADDOUR Leila
348. Pr. HAJJI Zakia
349. Pr. IKEN Ali
350. Pr. ISMAEL Farid
351. Pr. JAAFAR Abdeloihab*
352. Pr. KRIOULE Yamina
353. Pr. LAGHMARI Mina
354. Pr. MABROUK Hfid*
355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss*
356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid*
357. Pr. MOUSTAINE My Rachid
358. Pr. NAITLHO Abdelhamid*
359. Pr. OUJILAL Abdelilah
360. Pr. RACHID Khalid *
361. Pr. RAISS Mohamed
362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha*
363. Pr. RHOU Hakima
364. Pr. RKIOUAK Fouad*
365. Pr. SIAH Samir *
366. Pr. THIMOU Amal
367. Pr. ZENTAR Aziz*
368. Pr. ZRARA Ibtisam*
Gastro-Entérologie
Biochimie-Chimie
Rhumatologie
Dermatologie
Gastro – Enterologie
Médecine Interne
Psychiatrie
Pédiatrie
Urologie
Dermatologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Urologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Cardiologie
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Néphrologie
Pédiatrie
Janvier 2004
369. Pr. ABDELLAH El Hassan
370. Pr. AMRANI Mariam
371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas
372. Pr. BENKIRANE Ahmed*
373. Pr. BENRAMDANE Larbi*
374. Pr. BOUGHALEM Mohamed*
375. Pr. BOULAADAS Malik
376. Pr. BOURAZZA Ahmed*
377. Pr. CHERRADI Nadia
Ophtalmologie
Gastro-Entérologie
Chimie Analytique
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale
Neurologie
10
378. Pr. EL FENNI Jamal*
379. Pr. EL HANCHI Zaki
380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed
381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine*
382. Pr. HACHI Hafid
383. Pr. JABOUIRIK Fatima
384. Pr. KARMANE Abdelouahed
385. Pr. KHABOUZE Samira
386. Pr. KHARMAZ Mohamed
387. Pr. LEZREK Mohammed*
388. Pr. MOUGHIL Said
389. Pr. NAOUMI Asmae*
390. Pr. SAADI Nozha
391. Pr. SASSENOU Ismail*
392. Pr. TARIB Abdelilah*
393. Pr. TIJAMI Fouad
394. Pr. ZARZUR Jamila
Radiologie
Pédiatrie
Cardiologie
Pédiatrie
Ophtalmologie
Urologie
Ophtalmologie
Gastro-Entérologie
Pharmacie Clinique
Cardiologie
Janvier 2005
395. Pr. ABBASSI Abdelah
396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine*
397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid
398. Pr. ALLALI fadoua
399. Pr. AMAR Yamama
400. Pr. AMAZOUZI Abdellah
401. Pr. AZIZ Noureddine*
402. Pr. BAHIRI Rachid
403. Pr. BARAKAT Amina
404. Pr. BENHALIMA Hanane
405. Pr. BENHARBIT Mohamed
406. Pr. BENYASS Aatif
407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani
408. Pr. BOUKALATA Salwa
409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed
410. Pr. DOUDOUH Abderrahim*
411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina
412. Pr. HAJJI Leila
413. Pr. HESSISSEN Leila
414. Pr. JIDAL Mohamed*
415. Pr. KARIM Abdelouahed
416. Pr. KENDOUSSI Mohamed*
417. Pr. LAAROUSSI Mohamed
418. Pr. LYACOUBI Mohammed
419. Pr. NIAMANE Radouane*
420. Pr. RAGALA Abdelhak
421. Pr. REGRAGUI Asmaa
422. Pr. SBIHI Souad
423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam
424. Pr. ZERAIDI Najia
Chirurgie Réparatrice et Plastique
Microbiologie
Rhumatologie
Néphrologie
Ophtalmologie
Radiologie
Rhumatologie
Pédiatrie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale
Ophtalmologie
Cardiologie
Ophtalmologie
Radiologie
Ophtalmologie
Biophysique
Microbiologie
Cardiologie
Pédiatrie
Radiologie
Ophtalmologie
Cardiologie
Chirurgie Cardio Vasculaire
Parasitologie
Rgumatologie
Histo Embryologie Cytogénétique
Ophtalmologie
Avril 2006
425. Pr. ACHEMLAL Lahsen*
Rhumatologie
11
426. Pr. AFIFI Yasser
427. Pr. AKJOUJ Said*
428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra
429. Pr. BELMEKKI Abdelkader*
430. Pr. BENCHEIKH Razika
431. Pr. BIYI Abdelhamid*
432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine
433. Pr. BOULAHYA Abdellatif*
434. Pr. CHEIKHAOUI Younes
435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas
436. Pr. DOGHMI Nawal
437. Pr. ESSAMRI Wafaa
438. Pr. FELLAT Ibtissam
439. Pr. FAROUDY Mamoun
440. Pr. GHADOUANE Mohammed*
441. Pr. HARMOUCHE Hicham
442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed*
443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine
444. Pr. JROUNDI Laila
445. Pr. KARMOUNI Tariq
446. Pr. KILI Amina
447. Pr. KISRA Hassan
448. Pr. KISRA Mounir
449. Pr. KHARCHAFI Aziz*
450. Pr. LMIMOUNI Badreddine*
451. Pr. MANSOURI Hamid*
452. Pr. NAZIH Naoual
453. Pr; OUANASS Abderrazzak
454. Pr. SAFI Soumaya*
455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra
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457. Pr. SOUALHI Mouna
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1. Pr. ALAMI OUHABI Naima
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9. Pr. ETTAIB Abdelkader
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Applications Pharmaceutiques
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Zootechnie
Pharmacologie
Chimie Organique
Biochimie
Biochimie
Pharmacognosie
Chimie Organique
12
Dédicaces
13
Toutes les lettres ne sauront trouver les mots qu’il
faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, le respect, la reconnaissance.
Aussi, c’est tout simplement que :
 Je dédie cette
thèse...
14
A mon très cher père
A. Aziz.
Tout l’encre du monde ne pourrait suffire pour
exprimer mes sentiments envers un être très cher.
Ces quelques lignes ne sauraient exprimer toute
l’affection, tout l’amour et tout le respect que je vous
porte.
Vous êtes et vous resterez pour moi ma référence, mon
école de confiance, d’espoir et d’amour.
Veuillez trouver dans ce travail le résultat de l’esprit de
sacrifice dont vous avez fait preuve, j’espère que vous y
trouverez les fruits de votre semence et le témoignage de
ma grande fierté de vous avoir comme père.
Puisse Dieu tout puissant vous combler de santé, de
bonheur et vous accorder une longue vie.
15
A ma très chère mère
Kenza
Aucune dédicace très chère maman, ne pourrait
exprimer l’affection et l’amour que je vous porte, vos
sacrifices innombrables et votre dévouement firent pour
moi un encouragement.
Vous avez guetté mes pas, et m’avez couvé de
tendresse, ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand
secours pour mener à bien mes études. Aujourd’hui je
dépose entre vos mains le fruit de votre sacrifice, soit
l’exhaussement de vos vœux vos prières.
Puisse Dieu, tout puissant vous accorder une bonne
santé, une longue vie et beaucoup de bonheur.
16
A mon mari Simohamed
Pour l’amour et l’affection qui nous unissent.
Je ne saurais exprimer ma profonde reconnaissance
pour le soutien continu dont tu as toujours fait preuve.
Tu m’as toujours encouragé, incité à faire de mon
mieux, ton soutien m’a permis de réaliser le rêve tant
attendu.
Je te dédie ce travail avec mes vœux de réussite, de
prospérité et de bonheur.
Je prie Dieu le tout puissant de préserver notre
attachement mutuel, et d’exaucer tous nos rêves.
17
A Ma petite fille Kenza
Quoique je puisse dire ne pourrait exprimer mon
amour pour toi, tu es toute ma vie, tu es mon bonheur.
Je ne pourrais imaginer ma vie sans toi, tu es la source
de ma joie et de mon espoir, puisse Dieu nous protéger et
nous garder toujours réunis.
Que Dieu te bénisse et te protège mon adorable petit
cœur.
18
A ma soeur Houda, mon frère Simo
et mes adorables Neveux
En signe de l’affection et du grand amour que je vous
porte, les mots sont insuffisants pour exprimer ma
profonde estime.
Je tiens surtout à vous remercier pour l’aide que vous
m’avez apporté pour l’accomplissement de ce travail
Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde
affection et de mon attachement indéfectible.
Je vous souhaite beaucoup de succès et pleine de joie
dans votre vie, Que Dieu vous accorde santé et félicité
pour faire de vous un couple uni et heureux à jamais.
Que Dieu protège et bénisse vos enfants qui me sont
Très chers.
19
A ma sœur Meriem
Ces quelques lignes, ne sauraient traduire le profond
amour que je te porte.
Ta bonté, ton précieux soutien, ton encouragement tout
au long de mes années d’étude, ton amour et ton affection,
ont été pour moi l’exemple de persévérance.
Je trouve en toi le conseil de la soeur et le soutien de
l’amie.
Que ce travail soit l’expression de mon estime pour toi
et que Dieu te protège, t’accorde santé, succès et plein de
bonheur dans ta vie.
20
A ma petite sœur coquette Rahima
En témoignage de toute l’affection et les sentiments
que je j’éprouve pour toi.
J’espère aujourd’hui être la sœur dont tu es fière.
Je te dédie ce travail en te souhaitant un avenir plein
de succés d’mour et de joie.
21
A ma très chère amie Khadija
Aucune dédicace ne peut exprimer mon amour et ma
gratitude de t’avoir comme sœur, tu comptes énormément
pour moi, je n’oublierais jamais ton encouragement et ton
soutien le long de mes études, je t’estime beaucoup et je
t’aime beaucoup.
Je te souhaite beaucoup de succès, de prospérité et une
vie pleine de joie et de bonheur.
22
A la mémoire de mes grands parents paternels et maternels
Puisse Dieu vous avoir en sa sainte miséricorde et que
ce travail soit une prière pour votre âme.
A mes tantes et oncles paternels et leurs conjoints
A mes tantes et oncles maternels et leurs conjoints
A mes cousins et cousines
A mes voisins les plus chers, la famille BOUAZ
Veuillez chère famille et voisins, trouver dans ce
travail, l’expression de mon profond amour et gratitude.
23
A mon beau père
Je profite de la présente occasion pour vous remercier
pour toutes les prières, la sympathie et l’amour que vous
m’avez accordé.
Je vous dédie cette thèse en témoignage de mon profond
amour et attachement et du grand respect que je vous dois.
Que Dieu le tout puissant, vous entoure de sa sainte
miséricorde.
A ma belle mère qui m’est très chère.
A ma belle sœur et beau frère et leurs petites familles.
24
A mes chères amies
Aziza
Khaddouja
Fadoua
Loubna
Hanae
Nisrine
Sanae
A tous mes collegues…
En souvenir des moments heureux passés ensemble, avec
mes vœux sincères de réussite, bonheur, santé et de
prospérité.
A tous ceux qui j’ai omis involontairement de citer
25
Remerciements
26
A notre maître et président de jury de thèse,
Monsieur le Professeur AJ. EL QUESSAR
Professeur de Radiologie
Mes sincères remerciements pour bien vouloir présider
notre jury de thèse, vous nous offrez le grand honneur et le
grand plaisir.
Vos qualités humaines et professionnelles sont connues
de tous et susciteront toujours notre admiration.
Nous sommes très sensibles à votre sympathie, votre
conscience professionnelle, votre modestie et gentillesse,
nous rendons les hommages.
En témoignage de notre gratitude et notre profond
respect.
27
A notre maître et rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur S. AKJOUJ
Professeur Agrégé de Radiologie
Je suis très sensible à l’honneur que vous m’avez fait
en me confiant ce sujet.
Votre modestie et votre simplicité font de vous en plus
de vos qualités professionnelles, une référence de bon sens
et de compétence.
L’honneur que vous me faites en acceptant de diriger ce
travail est pour moi l’occasion de vous témoigner mon
admiration et mon respect.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma
haute considération, ma profonde reconnaissance et ma
sincère gratitude.
28
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur AR. AL BOUZIDI.
Professeur de l’enseignement supérieur
de l’Anatomie Pathologique
Je tiens à vous exprimer toute ma reconnaissance pour
l’honneur que vous me faites de bien vouloir accepter de
siéger dans le jury de ma thèse.
Vos qualités humaines et professionnelles, font de vous
un enseignant aimé de tous.
J’ai été particulièrement touché par la simplicité et la
gentillesse avec lesquelles vous m’avez reçu.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma
profonde estime et mon grand respect.
29
Madame le professeur L. JROUNDI
Professeur agrégé de Radiologie
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de
siéger parmi les membres de jury de cette thèse.
Nous avons beaucoup apprécié votre vigueur
scientifique et votre dynamisme professionnel.
Veuillez trouver ici, le témoignage de notre profonde
gratitude et nos remerciements.
30
Monsieur le Professeur M. MAHI
Professeur Agrégé de Radiologie
Nous vous remercions pour la spontanéité avec
laquelle vous avez bien voulu accepter de juger notre
modeste travail.
Ainsi, c’est pour nous l’occasion de vous témoigner
notre reconnaissance pour votre aide dans le choix de ce
sujet.
Vos compétences, Votre sympathie sont autant de
qualités à admirer.
Veuillez trouver ici, le témoignage de notre gratitude et
nos vifs remerciements.
31
Sommaire
32
INTRODUCTION ......................................................................................... 1
MATERIEL ET METHODES..................................................................... 4
I- Patients ............................................................................................... 5
II- Techniques d’imagerie .................................................................... 6
III- Analyse radiologique ...................................................................... 8
RESULTATS ................................................................................................. 10
I- Description de la population ............................................................ 11
II- Caractéristiques cliniques ............................................................... 13
III- Caractéristiques radiologiques ..................................................... 19
RAPPELS FONDAMENTAUX SUR LES TUMEURS GLOMIQUES .. 35
I- Définitions .......................................................................................... 36
II- Historique ......................................................................................... 36
III- Rappels anatomiques ..................................................................... 38
A- Le support ostéo-ligamentaire de la région unguéale ................ 38
B- Anatomie de l'appareil unguéal .................................................. 40
1. La matrice ........................................................................... 40
2. Lit unguéal .......................................................................... 40
3. L'hyponychium ................................................................... 40
4. Les replis ............................................................................ 41
5. La tablette unguéale ........................................................... 41
6. Tissu conjonctif de soutien, derme ..................................... 41
C- Vascularisation de la région unguéale et corps glomiques ........ 43
33
1. Vascularisation artérielle .................................................... 43
2. La vascularisation veineuse ................................................ 43
3. Corps glomiques de Masson ............................................... 44
IV- Anatomie-pathologique et immunohistochimie........................... 46
A- Aspect macroscopique ............................................................... 46
B- Aspect microscopique ................................................................ 46
C- Immunohistochimie ................................................................... 47
V- Traitement des Tumeurs glomiques............................................... 50
DISCUSSION................................................................................................. 53
I- Epidémiologie..................................................................................... 54
II- Présentation clinique ....................................................................... 54
III- Examens complémentaires ............................................................ 56
A- Techniques d’imagerie............................................................... 56
1- Radiographie standard ........................................................ 56
2- Echographie/Doppler .......................................................... 57
3- Tomodensitométrie ............................................................. 58
4- Scintigraphie ....................................................................... 58
5- Artériographie..................................................................... 59
6- IRM et Angio-IRM ............................................................. 59
B- Sémiologie radiologique des tumeurs glomiques ...................... 60
1- Radiologie conventionnelle ................................................ 61
2- Echographie et Doppler ...................................................... 62
3- Artériographie..................................................................... 64
34
4- IRM ..................................................................................... 64
IV- Diagnostic différentiel .................................................................... 69
A- kyste mucoîde ............................................................................ 70
B- l’ostéome osteïode...................................................................... 72
C- l’hémangiome ............................................................................. 72
D- L’exostose sous unguéale .......................................................... 74
E - Corps étrangers des parties molles des doigts ........................... 74
F- le Mélanome ............................................................................... 74
G- Le neurinome ............................................................................. 75
CONCLUSION .............................................................................................. 76
RESUME ........................................................................................................ 78
BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................ 85
35
Introduction
36
Les tumeurs glomiques sont des lésions bénignes, de petite taille, qui se
développent aux dépens du glomus neuromyoarteriel du tissu dermoépidermique.
Elles sont également connues sous les noms de glomangiomes,
hamartomes, angioneuromyomes, tumeurs de Masson-Barée ou encore tumeurs
de Popoff. Elles représentent 1,2% des tumeurs des parties molles de la main.
C’est une pathologie d’évolution très lente, habituellement méconnue,
touchant l’adulte jeune avec une prédominance féminine.
La
distribution
des
tumeurs
glomiques
suit
celle
des
glomus
neuromyoartériels situés préférentiellement au niveau des doigts et plus souvent
dans la région péri et sous unguéale de la phalange distale.
La symptomatologie hyperalgique caractérise ces lésions, mais les signes
physiques restent rares. Le délai entre le début des signes et le diagnostic est
souvent long.
Le rôle de l’imagerie dans les tumeurs glomiques est capital dans le
diagnostic et la surveillance. Elle repose essentiellement sur l’écho-Doppler et
l’IRM. Cependant, la confirmation du diagnostic nécessite un examen
anatomopathologique systématique après l’abord chirurgical.
En effet, l’IRM, avec la haute résolution spatiale, est la technique de choix
pour évaluer les masses des parties molles en général. De plus c’est une
excellente méthode pour la surveillance post-opératoire à la recherche d’une
éventuelle récidive qui est souvent attribuée à une exérèse incomplète.
37
L’échographie décrite par Fornage dans les années 80 a été délaissée aux
dépens de l’IRM couplée à l’angio-MR. Elle est, cependant, en plein essor
actuellement avec les sondes superficielles haute résolution, et son utilisation
dans l’exploration des tumeurs glomiques connaît un regain d’intérêt.
Le pronostic est excellent et la récidive est possible, mais rare si le
diagnostic est bien posé et la prise en charge chirurgicale est bien conduite.
Les objectifs de ce travail; qui consiste en une étude rétrospective de 15 cas
de tumeurs glomiques des doigts confirmés par l’anatomopathologie; sont :
- Analyser la sémiologie radiologique des différentes tumeurs
observées chez nos patients.
- Déterminer les performances de l’imagerie dans le diagnostic et la
surveillance post thérapeutique de ces lésions.
38
Matériel et
Méthodes
39
I- Patients
Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 14 ans, entre
Janvier 1994 et Mai 2008 à l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de
Rabat portant sur une série de quinze patients présentant une tumeur glomique
confirmée par une étude anatomopathologique.
Les radiographies standard ont été réalisées chez tous nos patients. Sept
malades ont bénéficié d’une échographie morphologique, dont deux ont eu un
examen Doppler.
L’IRM est réalisée chez quatre malades, tandis qu’un seul examen
artériographique a été effectué.
Le délai moyen entre le début des symptômes et la réalisation de l’imagerie
était de 4,03 ans (min-max : 0,5-20 ans). Une patiente avait déjà été opérée
d’une tumeur glomique (une seule fois), le délai entre l’opération et la
réalisation d’imagerie pour suspicion de récidive était d’environ 13 mois.
Dans cette étude, tous les patients ont été opérés avec vérification
histologique.
40
II- Techniques d’imagerie
1- Radiographie standard
L’examen radiologique standard de la main ou du doigt pathologique
comprenait un cliché de face, de profil parfois des obliques avec des clichés
comparatifs controlatéraux.
2- Échographie
La plupart des examens échographiques ont été réalisés sur le même
échographe (multi mode, Siemens Sonoline) par un radiologue senior. L’examen
était centré sur la région cliniquement parlante. L’étude a été réalisée en mode B
à l’aide d’une sonde linéaire superficielle haute fréquence 8MHz, sans matériel
d’interposition. Une échographie comparative du même doigt ou de la main
controlatérale a été systématiquement réalisée. L’étude consistait en des coupes
axiales, sagittales et/ou coronales.
L’étude en mode Doppler pulsé ou couleur a été réalisée à la recherche
d’une hyper vascularisation de la tumeur.
3- L’imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’appareil d’IRM utilisé pour cette étude (Siemens, Magnetom vision) est
de 1,5 Tesla et en haute résolution avec utilisation d’une antenne de surface et
des coupes de 3 mm d’épaisseur.
41
Le protocole d’imagerie était le suivant :
- Patient allongé avec le bras étendu au dessus de la tête en supination
ou en pronation.
- Coupes axiales en séquence pondérées en T1 et T2 (spin-écho).
- Coupes coronales en séquences pondérées en STIR et T2.
- Séquences pondérées en T1 avec saturation de la graisse (FAT SAT)
et injection de gadolinium (à la dose de 0,1 mmol/kg) dans les trois
plans de l’espace.
4- Artériographie numérisée
L’examen a été fait par ponction de l’artère humérale au pli du coude.
Les clichés étaient pris après réchauffement du doigt exploré et l’ischémie
réalisée par la pose d’un garrot.
42
III- Analyse radiologique
► L’analyse des images radiologiques, en utilisant les différentes
techniques d’imagerie, se faisait de façon rétrospective par deux radiologues.
Les critères de jugement dépendaient de la méthode d’exploration.
► A la radiographie : la présence ou non d’une encoche osseuse, son siège,
son homogénéité, ses contours; la présence d’un amincissement diaphysaire;
l’épaississement ou non des parties molles.
► Les critères de lecture des images échographiques et de l’IRM :
- La présence ou non d’une image tumorale;
- La taille maximale mesurée en millimètre;
- La localisation dans le plan axial et sagittal;
- L’échogénicité et le signal;
- L’analyse des contours;
- Le signal Doppler et le rehaussement après injection du gadolinium;
- Le siège des tumeurs sous unguéal ou pulpaire;
- La localisation dans le plan axial : médian, paramédian ou latérale;
la localisation dans le plan sagittal : de proximal en distal;
- L’échogénicité et le signal en ETG (échographie) et IRM sont définis
par rapport au tissu exploré : hypo, iso ou hyper échogène avec ou
sans renforcement postérieur ou hypo, iso, hypersignal;
- Les contours: flous, nets et présence ou non d’une capsule en ETG et
en IRM;
43
- Le rehaussement en IRM : moins important (lésion hypo vasculaire),
ou important (lésion hyper vasculaire);
- En échographie Doppler, on définissait de la même manière une
lésion hypo, ou hyper vasculaire par rapport au lit unguéal.
► A l’artériographie la présence ou non d’une plage d’hyper
vascularisation et sa localisation.
44
Résultats
45
I- Description de la population
Quinze patients ont été inclus dans cette étude. Leur âge se situait entre 25
et 58 ans, soit un âge moyen de 44,6 ans.
Graphique 1 : répartition par groupe d'âge
Moins de 29 ans
7%
Plus de 50 ans
33%
Entre 30 et 39 ans
20%
Entre 40 et 49 ans
40%
46
La population était constituée de trois hommes et douze femmes, soit
respectivement 20% et 80% (un sexe-ratio de 25 hommes pour 100 femmes).
Quatorze patients étaient adressés pour prise en charge initiale. Une patiente
était adressée pour récidive après une chirurgie antérieure.
Graphique 2 : répartition par sexe
Hommes
20%
Femmes
80%
47
II- Caractéristiques cliniques
Tous les patients étaient porteurs d’une tumeur glomique digitale dont sept
intéressaient la région sous unguéale, six étaient pulpaires ou latéro-pulpaires,
une tumeur occupait la partie proximale de la face palmaire d’un doigt. Une
seule patiente de toute la série, avait la tumeur au niveau de la première
commissure de la main.
Graphique 3 : localisation tumorale
Autres
13,3%
Sous-unguéale
46,7%
Pulpaire
40,0%
L’index a été le doigt le plus touché (tableau 1) dans cette étude. Par
contre, l’auriculaire était respecté. En terme de latéralité, il y a une
prédominance du côté gauche (8 gauches, 7 droites).
48
Tableau 1 : répartition des tumeurs glomiques sur les différents doigts
Main droite
Main gauche
Pouce
Index
Majeur
Annulaire
N=7
2
4
1
-
N=8
3
2
2
Auriculaire
-
-
Commissure
0
1
Graphique 4 : répartition digitale de la tumeur glomique
50,0
40,0
40,0
33,3
%
30,0
20,0
13,3
10,0
6,7
6,7
0,0
Pouce
Index
Majeur
Annulaire
Autre
Après analyse macroscopique, la taille tumorale était comprise entre 4 et 15
mm dans son plus grand diamètre (en moyenne 6,9 mm).
Tous les patients présentaient une symptomatologie douloureuse et une
nette sensibilité au froid (graphique 5), une notion de traumatisme antérieur a été
49
citée dans deux cas. Une douleur déclenchée au pin test a été retrouvée chez tous
les patients (signe de Love), faisant suspecter le diagnostic de tumeur glomique.
Le test de Hildreth a été réalisé chez 9 patients dont 7 l’avaient positif, soit
77,8%.
Graphique 5 : répartition selon la sensibilité au froid
70
60,0
60
50
%
40
30
20,0
20
13,3
6,7
10
0
Discrète
Modérée
Intense
Non précisée
La lésion était palpable chez 5 malades entre lesquels une patiente avait
une tuméfaction polylobée. Quatre autres présentaient une coloration rouge,
bleuâtre ou blanchâtre sous unguéale. Seul un patient présentait une déformation
pulpaire et une autre avait une cicatrice digitale d’une ancienne intervention.
Les tableaux 2 et 3 résument respectivement les données cliniques, le type
d’intervention et les caractéristiques de la tumeur.
50
Tableau 2 : les observations cliniques
Cas
1
Age/
Sexe
Antécédents
Localisation
Latence
diagnostique
Douleur
Sensibilité
Au froid
Signes
physiques
34/F
Traumatisme
du pouce
gauche par
coup de
marteau.
Sous
unguéale.
Pouce
gauche.
2 ans
+++
++
2
40/F
RAS
3
43/F
RAS
4
41/H
RAS
5
52/F
RAS
Première
commissure
de la main
gauche.
Sous
unguéale.
Annulaire
gauche.
Sous
unguéale.
Annulaire
gauche.
Latéropulpaire. Bord
cubital de
l’index droit.
6
28/F
RAS
La face
palmaire de
l’index
gauche.
7
42/H
RAS
Sous
unguéale.
Index droit.
Tests
Immersion
Hildreth
Love
Tache
blanchâtre sous
unguéale.
+
Non fait
+
+
+
+
10 ans
++
++
Tuméfaction
sous cutané de
1 cm de
diamètre,
bleuâtre avec
moiteur de la
main.
2 ans
+++
+++
Tache rouge
bleuâtre sous
unguéale.
+
+
+
20 ans
+++
++
Tache bleuâtre
sous unguéale.
+
-
+
1 ans
+++
++
Tuméfaction
bleuâtre
pulpaire.
Non fait
Non fait
+
+
-
+
Non fait
Non fait
+
3 ans
++
+++
Tuméfaction du
bord interne en
regard de la
première
phalange.
4 ans
++
+++
Tache bleuâtre
sous unguéale
+ : discrète, ++ : modérée, +++ : intense
51
Tableau 2 : Les observations cliniques (suite)
Age/
Sexe
Antécédents
Localisation
Latence
diagnostique
Douleur
Sensibilité
Au froid
Signes physiques
8
51/F
Opéré pour
une tumeur
glomique du
pouce gauche
13 mois
auparavant.
Sous
unguéale.
Pouce
gauche.
2 ans
++
+++
9
47/F
RAS
Pulpaire.
Index gauche.
1 ans
+++
10
58/F
Traumatisme
de l’index.
1,5 ans
11
54/F
RAS
12
35/F
RAS
13
54/F
Traumatisme
du pouce
gauche.
cubital du
pouce gauche.
RAS
Face palmaire
du pouce
droit.
RAS
Articulation
inter
phalangienne
distale. Index
droit.
Cas
14
15
43/F
32/H
radial de
l’index droit.
Sous
unguéale.
Pouce droit.
Sous
unguéale.
Majeur droit.
Tests
Immersion
Hildreth
Love
Cicatrice opératoire
au niveau du pouce
gauche.
+
+
+
+++
Tuméfaction indurée
avec moiteur de la
main.
+
+
+
+++
+++
0
Non fait
Non fait
+
3,5 ans
++
+
Petite tache
blanchâtre sous
unguéale.
+
+
+
0,5 ans
+++
+++
0
+
+
+
6 ans
++
+++
0
+
+
+
Non précisée
Tuméfaction de la
face palmaire de PII
du pouce, de 1,5/1cm
avec paresthésie
locale.
Non fait
Non fait
+
+++
Tuméfaction
polylobée de 1 cm sur
le bord médial de
l’index, en regard de l’
inter phalangienne
distale.
Non fait
Non fait
+
1 an
+++
3 ans
++
+ : discrète, ++ : modérée, +++ : intense
52
Tableau 3: type d’intervention et caractéristiques de la tumeur
Observation
1
Voie d’abord
Aspect macroscopique
Péri unguéale
Tumeur nodulaire d’environ 4,5/3 mm d’aspect
antérieure.
blanchâtre.
Masse de 1 cm de diamètre rouge foncé
2
Directe.
3
Péri unguéale latérale.
Masse de 5 mm rouge bleuâtre.
4
Tumeur de 6 mm bleuâtre.
5
Directe.
6
Directe.
7
Latéro-unguéale.
8
9
Directe.
10
Directe.
Tumeur arrondie de 6 mm rouge.
11
Masse arrondie bien limitée de 4,5 mm.
12
Trans unguéale.
13
Directe.
Tumeur bleutée de 9 mm de diamètre.
14
Directe.
Nodule bien limité grisâtre de 15 mm.
15
Directe.
Nodule bien limité de 10 mm.
encapsulée.
Tumeur de 8 mm de diamètre bleuâtre de forme
arrondie.
Formation ovalaire de 8 mm de grand axe de
couleur blanchâtre.
Tumeur difficile à être localisée : excision large de
la zone présumée de la tumeur.
Formation nodulaire de 4 mm.
Tumeur arrondie de 5 mm encapsulée rouge
foncée.
Formation arrondie de 5 mm de diamètre de
couleur rouge foncée.
53
III- Caractéristiques radiologiques
1- Radiographies standard
Deux patients présentaient une érosion régulière de la deuxième phalange
en regard du site douloureux dont une patiente avait une récidive, un autre
patient présentait une encoche au niveau de la phalange distale (figure 4a), une
empreinte discrète a été notée sur la troisième phalange chez un seul cas. Un
épaississement isolé des parties molles a été trouvé chez quatre malades est un
cas avait un scalloping associé du bord dorsal de la phalange en regard (figure
5a ; figure 7a et figure 8a). Les six patients qui restent avaient un examen
radiologique standard normal.
Graphique 6 : résultats radiographiques
Atteinte des
parties molles
20,0%
Normale
40,0%
Atteinte osseuse
26,7%
Atteinte des deux
13,3%
54
2- Echographie/ Doppler
L’examen échographique a été pratiqué chez sept patients de notre série.
Une douleur exquise caractéristique des tumeurs glomiques a été provoquée par
le passage de la sonde sur la lésion.
Dans tous les cas, la suspicion clinique a été confirmée. La tumeur se
présentait
toujours sous forme d’un nodule ou masse de limites nettes, ronde
ou ovale, homogène parfois même hétérogène, hypoéchogène dans deux cas et
hyper échogène dans deux autres cas voire anéchogène dans trois cas (figure
7b). Un discret renforcement postérieur a été trouvé dans un seul cas (figure 8b).
Quatre lésions étaient explorées dans le plan sagittal, entre lesquelles trois
étaient de localisation sous unguéale et une était commissurale. Une seule lésion
sous unguéale a été recherchée dans le plan axial. Les trois lésions pulpaires
avaient été explorées dans les deux plans. La taille tumorale mesurée à
l’écographie se situait entre 4,2 et 14 mm, avec une moyenne de 6,3 mm.
Dans deux cas, soit 10,3%, l’échographie a pu confirmée le diagnostic de
tumeur glomique, alors que le bilan radiologique standard était normal.
Ces résultats échographiques ont été comparés aux données de
l’exploration chirurgicale. Une vraie concordance (localisation, taille) a été
déduite.
L’examen Doppler a été fait chez deux patients et a mis en évidence une
nette hyper vascularisation intra lésionnelle, compatible avec le diagnostic de
tumeur glomique (figure 1).
55
3- IRM
L’imagerie par résonance magnétique a été pratiquée chez 4 patients de
notre série.
La lésion était visualisée sur les séquences T2 et STIR (en T2 pour 1 cas,
en STIR pour un autre cas, en T2 et STIR pour un autre) sous la forme d’un
nodule bien limité homogène de signal très intense (figure 2; 4b et 6). Sur les
séquences de pondération T1, la lésion apparaissait hypo-intense dans un seul
cas (figure 4b), iso-intense et se rehaussait fortement et de façon rapide après
injection intraveineuse du gadolinium dans le cas n°5 (figure 3). C’est dans ce
dernier cas que la séquence pondérée en T1 avec effacement de la graisse a été
réalisée avec une meilleure visualisation de la tumeur.
Sur le plan topographique, la localisation IRM de la tumeur a été corrélée
aux donnés per-opératoires dans les 4 cas avec une tumeur sous unguéale, deux
pulpaires et une à la face palmaire en regard de la 1ère phalange et qui n’avait
aucun signe indirect sur la radiographie standard.
La taille des tumeurs mesurée lors de l’examen macroscopique dans son
plus grand diamètre, était de 5 mm dans un cas, de 8 mm dans deux cas et de 7
mm dans un cas. Ces données étaient corrélées aux celles de l’IRM.
L’analyse anatomopathologique a confirmé le diagnostic de tumeur
glomique chez tous les patients.
Après l’opération, l’évolution était jugée bonne et sans complications y
compris les résultats fonctionnels, sauf un cas d’induration cutanée qui a été
noté et un cas de douleur spontanée apparue après un recul post opératoire de
56
trois mois. Dans le but de rechercher une tumeur glomique récurrente, une IRM
a été faite, elle s’est révélée négative.
4- Artériographie
Le cas n°7 est le seul à avoir fait une artériographie de la main. La seule
anomalie était la présence au temps artério-veineux d’une petite opacité de
forme nodulaire hyper vascularisée siégeant au niveau de la dernière phalange
de l’index droit, elle correspondait exactement à la zone douloureuse et a
complété la description de la radiographie standard. Cette opacité est
caractéristique d’une tumeur glomique.
Les tableaux 4 et 5 présentent respectivement les résultats des explorations
radiologiques et la description échographique et IRM des tumeurs glomiques.
57
Tableau 4 : résultats des radiographies standard
Cas
Radiographie standard
1
Normale.
2
Discret épaississement des parties molles.
3
Normale.
4
Encoche au niveau de la 3ème phalange.
5
Empreinte discrète au niveau de la 3ème phalange.
6
Epaississement des parties molles en regard de la 1ère phalange
avec une petite encoche corticale radiale.
7
Epaississement des parties molles dorsales et latérales en regard de la 3ème
phalange avec scalloping du bord dorsal de cette phalange.
8
Discrète érosion régulière de 2ème phalange.
9
Normale.
10
Normale.
11
Petite érosion au niveau de 2ème phalange.
12
Normale.
13
Normale.
14
15
Masse des parties molles au niveau de la pulpe en regard de la 2ème phalange,
pas de lyse osseuse ou de scalopping.
Epaississement des parties molles en regard de l’extrémité
distale de la 2ème phalange, pas de lésion osseuse.
58
Tableau 5 : Description échographique des tumeurs glomiques
Axe
Taille
échographique
Cas
tumorale
optimal
(mm)
axial/sagittal
Contours
tumoraux
Homogénéité
Echogénicité
Signal
doppler
1
Sagittal
4,2/4
Bien définis
Hétérogène
Hyperéchogène
Hyper
vasculaire
2
Sagittal
11
Nets
Discrètement
hétérogène
Anéchogène
-
8
Sagittal
5/4
-
Homogène
Hypoéchogène
-
11
Axial
5
Assez nets
Légèrement
hétérogène
Hypoéchogène
-
12
Sagittal
5
Nets
Homogène
Hyperéchogène
-
14
Sagittal et axial
14
Nets
Hétérogène
Échogène
Hyper
vasculaire
15
Sagittal et axial
10
Nets
Hétérogène
Échogène
-
59
Tableau 6 : description IRM des tumeurs glomiques
Taille
Cas
Siège tumoral
tumorale
Signal
Contours
Tumoraux
Homogénéité
5 mm
Nets
Homogène
7 mm
Nets
Homogène
(mm)
Rehaussement
T1
T2
STIR
hyper
Hyper
signal
signal
-
-
Fort et homogène
-
-
ème
4
5
En regard du bord cubital de 3
phalange de l’annulaire gauche.
Sous unguéal Latéral.
En regard du bord cubital de la
ème
3
phalange de l’index gauche
Juxta osseux en regard
6
ère
du bord radial de la 1 phalange
de l’index gauche
8 mm
Nets
Homogène
-
Iso
Signal
Hypo
Signal
-
Hyper
signal
franc
Hyper
13
En regard du bord cubital de la
ème
2
phalange du pouce droit
8 mm
Nets
Homogène
-
-
signal
franc
60
-
Observation n° 1
Figure 1 :
Echo doppler du pouce droit en mode spectral en coupe sagittale: masse
hétérogène assez bien limitée avec une hyper vascularisation de type veineuse
61
Observation n° 4
Figure 2 :
IRM en coupes coronales, en T2 (a) et STIR (b): Image nodulaire, ovalaire, en
hyper signal en regard du bord cubital de la troisième phalange du 4ème doigt.
62
Observation n° 5
Figure 3 :
IRM en coupes coronales, en séquences pondérées en T1 avec saturation de
graisses avant et après injection de gadolinium : petite image nodulaire,
ovalaire, bien limitée, en regard du bord cubital de la 3ème phalange de
l’index, en iso signal T1 et qui se rehausse fortement et d’une façon homogène
après injection du produit de contraste. (Voir flèches)
63
Observation n°6
Figure 4a :
Radiographie de la main de face montrant un épaississement des parties molles
en regard de la première phalange de l’index avec une petite encoche corticale
radiale (flèche).
Figure 4b:
IRM du même patient, en coupes axiales pondérées en T1 et T2 : Image
nodulaire juxta-osseuse en regard du bord radial de la 1ère phalange de
l’index, bien limitée et homogène en hypo signal T1 et hyper signal franc en T2.
64
Observation n° 7
Figure 5a :
Radiographie de face et profil de l’index montrant un épaississement des parties
molles dorsales et latérales en regard de la 3ème phalange avec scalloping du
bord dorsal de cette phalange (Flèche).
Figure 5b :
Artériographie de la main en incidence de face : hyper vascularisation
nodulaire en regard du bord latéral de l’index (flèche).
65
Observation n°13
Figure 6 :
IRM en coupe coronale, en séquences pondérées en STIR: Image nodulaire
pulpaire, bien limitée, ovalaire, en hyper signal franc en regard de la 2ème
phalange du pouce (flèche).
66
Observation n°14
Figure 7a :
Radiographie de profil du pouce droit montrant une masse des parties molles au
niveau de la pulpe en regard de la deuxième phalange (flèche).
Figure 7b :
Echographie du pouce droit en coupe longitudinale: nodule échogène et
hétérogène bien limité, sans renforcement postérieur.
67
Observation n° 15
Figure 8a :
Radiographie de face du pouce droit montrant un épaississement des parties
molles en regard de l’extrémité distale de la deuxième phalange du pouce sans
lésion osseuse. (Flèche).
Figure 8b :
Echographie de l’index droit en coupe longitudinale: nodule échogène et
hétérogène bien limité, avec discret renforcement postérieur.
68
Confronté aux données de l’exploration chirurgicale, la valeur diagnostique
de l’imagerie et sa contribution pour le bilan anatomique de chaque lésion, ainsi
que dans la recherche de récidive ont été bien évaluées.
Compte tenue du fait qu’il y a une bonne corrélation entre les signes
radiologiques des tumeurs glomiques et les lésions anatomopathologiques; il
nous parait judicieux de rappeler quelques notions épidémiologiques et
anatomo-cliniques, avant d’entamer les commentaires sur notre étude.
69
Rappels fondamentaux
sur les tumeurs
glomiques
70
I- Définitions
Le terme de tumeur glomique est ambigu, car il regroupe deux entités
différentes homonymes [1] : d’une part, le paragangliome dont la forme la plus
commune est la tumeur du glomus carotidien, d’autre part c’est la tumeur
glomique de Masson.
Dans ce travail, le terme de tumeur glomique concerne exclusivement la
tumeur glomique de Masson. C’est
un hamartome qui correspond à une
hyperplasie ou à une prolifération bénigne du glomus neuro-myo-artériel
normal.
Rappelons qu’un hamartome est une formation pseudotumorale constituée
de tissus normaux matures souvent désordonnés, identiques à ceux dont se situe
la lésion.
II- Historique
La première description des tumeurs glomiques de la main a été faite par
William Wood en 1812 sous forme de «nodule sous cutané douloureuses», des
tumeurs caractérisées par leur petite taille, leur consistance ferme et leur
expression clinique et évolutive particulière [2].
En 1878 Kolczek a fait reconnaître leur localisation sous unguéale [3].
En 1902 Grosser a décrit le corps normal glomique [4].
71
En 1920 Barré le fameux neurologue français a décrit les caractéristiques
cliniques des tumeurs sous unguéales (sur 3 cas) et a été le premier à mentionner
l’excision chirurgicale comme traitement de choix [5].
En 1924-1927 Masson l’anatomo-pathologiste livrait une étude anatomique
exhaustive du glomus normal et a été le premier à décrire l’origine de ces
tumeurs à propos de 3 cas, il s’agit d’hamartome aux dépens des glomus neuro
myoartériels des tissus dermo-épidermiques. Masson a donné le nom de tumeur
glomique à ce type de lésion [6].
En 1934 Popoff décriva l’histologie du glomus normal et précisa son rôle
dans le régulation thermique [8].
En 1966 Natali a souligné l’intérêt diagnostique de l’artériographie
(effectuée pour la première fois) au cours des tumeurs glomiques du lit unguéal
où ni l’examen clinique ni la radiographie standard n’avaient permis d’identifier
la lésion.
En 1972 Caroll et Berman ont étudié les tumeurs glomiques de la main à
propos de 28 cas (la plus grande série) et ont relevé que la douleur paroxystique
est pathognomonique de ces tumeurs, ils ont rapporté seulement 4 cas ayant des
radiographies positives dans la même série [9].
En 1988 l’ultrasonographie a haute fréquence a été rapportée par Fornage
pour détecter les tumeurs de petites tailles de l’ordre de 3 millimètre, mais cette
technique reste opérateur dépendant et difficile pour voir les plus petites tumeurs
sous unguéales.[10]
72
III- Rappels anatomiques
A- Le support ostéo-ligamentaire de la région unguéale
La phalange distale : structure osseuse sur laquelle reposent les fondations
de la région unguéale. Elle comporte trois parties de proximal en distal:
- Une base articulaire sur laquelle s'insère des structures ligamentaires.
- Une diaphyse allongée.
- Une pointe aplatie en fer à cheval (la houppe) sur laquelle va s'ancrer le lit
unguéal [11], elle présente latéralement sur chaque versant latéral et médial une
épine qui va servir de point d'attache antérieur au ligament latéral interosseux.
L’insertion proximale de ces ligaments se fait latéralement au niveau de la
base de la phalange. On délimite ainsi un espace entre la phalange distale et le
ligament interosseux de chaque côté: le rima ungualum qui forme un passage
protégé dans lequel chemine des éléments vasculaires et nerveux qui ont pour
destinée le lit unguéal. Il constitue également une zone de passage du lit unguéal
vers la pulpe pour une tumeur glomique (Figure 9).
Le tendon extenseur s'insère à la base de la phalange distale, ses fibres se
fondent latéralement avec celles des ligaments interosseux.
73
Figure 9 :
Phalange distale, ligaments, tendons.
1. Articulation inter phalangienne distale
2. Processus unguéal de la phalange distale
3. Epine latérale du processus unguéal
4. Tubérosité de la base de la phalange distale
5. Ligament latéral interosseux
6. Tendon extenseur
7. Rima ungualum
8. Ligament collatéral
74
B- Anatomie de l'appareil unguéal
L'appareil unguéal est constitué de la tablette unguéale, et de structures
épithéliales. Il est fixé sur la phalange distale dont il n’est séparé que par un
derme richement vascularisé. La tablette est également entourée de structures
épithéliales, les replis. L'ensemble des tissus avoisinants la tablette forment le
périonychium [12] (figure 10).
1. La matrice
La matrice unguéale est l'épithélium qui fabrique la tablette unguéale. Elle
a une partie proximale invisible qui se situe sous le repli proximal, elle forme le
plancher du cul-de-sac. Une partie distale visible par transparence à la base de
l’ongle de forme arrondie de couleur blanchâtre à limite antérieure qu’on appelle
la lunule. En avant de la lunule, cette partie de l’ongle correspond au lit unguéal
auquel adhère la tablette [11].
2. Lit unguéal
Le lit unguéal forme l'épithélium de l'aire unguéale. Il est protégé par la
tablette et se situe en avant de la matrice et en arrière de l'hyponychium.
L'épithélium du lit unguéal dérive de la matrice et ne se régénère pas seul. Le
derme sous le lit unguéal, richement vascularisé, est le seul tissu interposé entre
l'os de la phalange et l'épithélium.
3. L'hyponychium
L'hyponychium correspond à une extension sous unguéale de l'épiderme de
l'extrémité digitale, située sous le rebord libre de la tablette unguéale, c’est la
zone où la tablette perd son adhérence avec le lit unguéal. L'hyponychium
75
forme une barrière de protection des infections microbiennes. Il est attaché à la
phalange distale par le ligament antérieur.
4. Les replis
Les replis de l'ongle entourent la tablette unguéale sur trois de ses quatre
côtés. Le repli postérieur forme une expansion dermique et épidermique qui
recouvre la base de l'ongle [13]. Il se termine par une avancée de couche, la
cuticule qui adhère à la face dorsale de la tablette. La limite entre la tablette et la
cuticule forme le sillon proximal. Les replis latéraux et les sillons latéraux
entourent latéralement la tablette unguéale. L'ensemble des replis et sillons
forme le paronychium.
5. La tablette unguéale
La tablette ou lame unguéale produit de la matrice unguéale, c’est une
structure kératinique quadrangulaire partiellement translucide. Elle prend
naissance dans le cul de sac unguéal. La tablette est entourée par deux sillons
latéraux bordés par deux replis latéraux qui lui donnent sa forme et sa direction
[14].
6. Tissu conjonctif de soutien, derme
Les structures épithéliales de la région unguéale reposent sur un tissu de
soutien particulier, le « derme » qui adhère au périoste de la phalange [15].
Celui-ci est constitué de structures collagèniques, ligamentaires, vasculaires et
nerveuses. C'est dans ce tissu que se situent les corps glomiques. On lui
distingue trois parties: proximale sous la matrice, intermédiaire sous le lit
unguéal et distale sous l'hyponychium. Le ligament antérieur qui attache
l'hyponychium au périoste fait partie de ce tissu de soutien.
76
Figure 10 :
Coupe sagittale schématique de l'extrémité distale d'un doigt
1- Matrice proximale
9- Bande onychodermique
2- Matrice distale
10- Tablette unguéale
3- Tissu de soutien, « derme» du lit unguéal
11- Sillon latéral
4- Lit unguéal
12- Repli latéral
5- Ligament antérieur
13- Lunule
6- Hyponychium
14- Cuticule
7- Sillon distal
15- Repli postérieur
8- Bord libre de la tablette
16- Eponychium
77
C- Vascularisation de la région unguéale et corps
glomiques
1. Vascularisation artérielle
La vascularisation artérielle des doigts est presque exclusivement assurée
par les artères digitales propres, médiales et latérales qui convergent et
s'anastomosent à plein canal dans la pulpe formant l'arcade palmaire pulpaire.
Les artères dorsales, inconstantes, ne vascularisent que la région cutanée dorsale
de la première phalange. Seul le pouce a une vascularisation artérielle dorsale
développée qui peut participer à l'alimentation de l'appareil unguéal.
La vascularisation du lit unguéal est assurée par des branches symétriques
issues des artères digitales propres qui s'enfoncent dans le rima ungualum.
Devenues dorsales, elles se disposent profondément au lit unguéal, quasiment au
contact du périoste et forment deux arcades sub-unguéales (proximale et distale
qui sont inconstantes). Elles se divisent ensuite en branches terminales, qui
s'anastomosent avec le plexus artériel du sillon distal et des replis latéraux, et
qui assurent la perfusion artérielle du lit unguéal.
2. La vascularisation veineuse
Les veines provenant des sillons et des replis latéraux et de la partie distale
de la pulpe, forment l'arcade veineuse distale qui entoure l'appareil unguéal dans
sa partie proximale, et s'anastomose avec l'arcade veineuse de la phalange
moyenne (inconstante). Outre les anastomoses artérielles et veineuses, il existe
également un riche système d'anastomoses artério-veineux constitué par les
corps glomiques.
78
3. Corps glomiques de Masson
Le corps glomique de Masson, présent dans la couche la plus profonde du
derme est particulièrement abondant au niveau des extrémités, notamment dans
la région sous unguéale [9]. Il s'agit d'un shunt artério-veineux
richement
innervé.
Le degré de contraction ou de relaxation de ses fibres musculaires lisses
régule son débit sanguin. Ce système permet ainsi de réguler la vascularisation
distale. Le glomus de Masson mesure entre 60 et 220 microns de diamètre [1].
79
1
5
4
3
2
Figure 11 :
Vascularisation de l'appareil unguéal
1- Réseau veineux
2- Arcade artérielle subunguéale distale
3- Arcade subunguéale proximale
4- Arcade dorsale proximale (superficielle)
5- Artère digitale propre
80
IV-Anatomie-pathologique et immunohistochimie
A- Aspect macroscopique
Les tumeurs glomiques apparaissent macroscopiquement sous forme de
masses de petites tailles ne dépassant pas les 10 millimètres, généralement
encapsulées, fermes ou un peu gélatineuses de couleur blanchâtre, bleuâtre ou
violacée avec parfois des cavités remplies de sang de teinte noirâtre [16].
B- Aspect microscopique
- La tumeur glomique est un équivalent hyperplasique ou hamartomateux
du glomus de Masson. En microscopie optique, elle est constituée d’une
proportion variable de cellules glomiques de structures vasculaires, de tissus
musculaires lisses, de sclérose hyaline, et de structures nerveuses. La tumeur
glomique est limitée par une capsule inflammatoire réactionnelle. Selon la
proportion de chaque contingent, plusieurs types histologiques sont décrits [1,
17, 18].
La forme solide : c’est la forme habituelle des tumeurs glomiques sous
unguéales, elle apparaît bien limitée, les cellules glomiques s’organisent en nids
et en travées épithélioïdes autour des lumières vasculaires (figure 12). Les
structures épithélioïdes sont parfois dissociées par une sclérose hyaline et
accompagnée d’une dégénérescence mucoïde définissant le type muco-hyalin.
Le glomangiome : est préférentiellement extra-digital, dans la main ou
l’avant bras. Il est associé aux formes familiales ou multiples. Histologiquement
81
la composante vasculaire domine, les lumières vasculaires sont dilatées donnant
un aspect pseudoangiomateux. La tumeur est moins bien limitée que dans la
forme solide.
Le glomangiomyome : décrit également par Ponnelle [1], c’est une forme
rare siégeant aussi bien aux extrémités supérieures qu’inférieures. Il existe une
composante musculaire lisse intriquée à la prolifération glomique.
Masson a décrit lui aussi 3 aspects histologiques en fonction des éléments
prédominants: forme compacte ou épithélioide où prédominent les cellules
glomiques, forme nevromateuse ou’ l’on observe de nombreux filets nerveux et
la forme angiomateue ou télangiectasique [19].
- La présence de quelques rares cellules glomiques de petite taille entourant
quelques capillaires pose souvent un problème histologique pour la plupart des
auteurs : est ce que nous sommes en face d’une petite tumeur glomique ou est-ce
un glomus normal [16].
- La microscopie électronique a permis également de mieux préciser les
différents éléments de la tumeur glomique. La présence de fibres nerveuses au
sein de la tumeur glomique a été mis en évidence, aussi la présence de
nombreux mastocytes a été notée par certains auteurs [20,21].
C- Immunohistochimie
Les tumeurs glomiques possèdent un profil immunohistochimique
caractéristique. Il s’agit d’une tumeur à 3 composantes de proportions variables:
Cellules glomiques, composante vasculaire et composante nerveuse [16].
82
Les cellules glomiques sont positives avec les anticorps (AC) anti
actine, anti-vimentine, anti protéine S100. Pour la desmine, son
expression est variable, mais en général négative.
les fentes vasculaires sont bien visibles par les AC anti facteur VIII
ou anti-ulex Europaeus qui marque les cellules endothéliales.
les filets nerveux sont facilement identifiés grâce à leur positivité
avec l’AC anti protéine S100.
Autres marquages sont utilisés comme la chromogranine et CD 68,
mais reviennent généralement négatifs.
Ces caractéristiques immunohistochimiques permettent de confirmer le
diagnostic en cas d’aspect morphologique atypique. En cas de doute avec une
tumeur épithéliale [1], les cellules glomiques expriment fortement l’actine
musculaire lisse, les marqueurs épithéliaux ccmme l’EMA (antigène
épithéliomembranaire) et la protéine S100 sont négatifs.
- Des cas exceptionnels de transformation maligne parfois discutés ont été
décrits dans la littérature [18, 22, 23, 24]. Il s’agissait souvent d’un
fibrosarcome, ce qui justifie l’examen anatomopathologique systématique.
- On note que différentes formes histologiques ont une incidence sur
l’imagerie par résonance magnétique : le signal en T2 augmente avec la
composante mucoïde, et le rehaussement avec la composante vasculaire [25].
83
Figure 12 :
Aspect histologique typique d'une tumeur glomique comportant un lacis
vasculaire avec de nombreuses cavités (flèche). Celles-ci sont entourées
d'une prolifération de cellules épithelioides (Cellules glomiques)
à cytoplasme dense (tête de flèche).
84
V- Traitement des Tumeurs glomiques
Les traitements médicaux sont inefficaces et seule l’exérèse chirurgicale
complète permet la guérison.
Il existe deux types de chirurgie dont chacune est utilisée en fonction de la
localisation de la tumeur. L’intervention se fait sous anesthésie locorégionale ou
générale. (Figure 13 et 14).
1. La voie d’abord directe est préconisée pour les tumeurs sous cutanées ou
pulpaires en respectant les principes de l’incision cutanée et en évitant le
trajet des rameaux nerveux. Si la tumeur est sous unguéale, la voie
d’abord trans-unguéale consiste à enlever la tablette unguéale puis à
pratiquer une incision longitudinale du lit unguéal directement en regard
de la localisation présumée de la tumeur [26]. Le risque de ce type
d’abord est la dystrophie unguéale.
2. La voie d’abord indirecte ou latérale consiste en une incision latérale qui
expose la face dorsale de la phalange sans abîmer la matrice unguéale,
ce qui réduit le risque de déformation unguéale secondaire [27].
L’inconvénient serait une vision plus étroite et donc un risque d’exérèse
incomplète, principale cause de récidive [28].
85
Figure 13 :
Abord trans unguéal d’une tumeur glomique bilobée
Figure 14 :
Abord direct d’une tumeur glomique latéropulpaire
86
Après traitement chirurgical, le taux de récidive est très variable selon les
séries [29,30]. Un des intérêts de l’imagerie, en particulier l’IRM, est de
proposer un bilan lésionnel le plus complet possible afin de limiter ce risque de
récidive.
87
Discussion
88
I- Epidémiologie.
Les tumeurs glomiques sont considérées comme étant des tumeurs rares,
puisqu’elles représentent 1 à 5% de toutes les tumeurs des parties molles de la
main [31, 32, 33, 34, 35, 36]. Il s’agit d’une tumeur bénigne localisée
essentiellement au niveau des extrémités des doigts. La localisation sous
unguéale est la plus fréquente [30,34, 35, 37], comme c’est le cas de notre série.
La prédominance féminine de cette tumeur est soulignée par tous les
auteurs, la proportion féminine varie de 57% à 87% [29, 38, 39, 40, 41]. Chez
l’homme l’atteinte est plus souvent extra digitale [42]. Elle touche l’adulte d’âge
moyen avec une moyenne d’âge le plus souvent entre 30 et 43 ans [9, 28, 29,
43]. Les résultats de notre étude rejoint ceux de toutes ces études rapportées.
L’incidence des tumeurs glomiques dans notre série est de 1,15 cas par an.
Elle est proche de la série de Mansat qui rapporte 16 cas avec une incidence de 2
cas par an, et celle de Ould Bnou qui rapporte 20 cas avec une incidence de 1,43
cas par an.
Les tumeurs glomiques sont généralement uniques, elles sont rarement
multiples chez l’adulte [42]. Les formes multiples sont plus fréquentes chez les
enfants [44] et un caractère autosomique dominant a été décrit [45].
II- Présentation clinique
Le diagnostic positif des tumeurs glomiques étant établi cliniquement dans
50 à 80% des cas [46,47]. Cependant, le délai entre l’apparition des signes
cliniques et le diagnostic est souvent assez long [48,49]. Dans notre série, le
89
délai moyen est de 4,03 ans. Il n’est pas rare de voir des patients qui ont consulté
plusieurs médecins (y compris les psychiatres) avant d’avoir un diagnostic.
L’interrogatoire retrouve le plus souvent une douleur, principal motif de
consultation [50] et qui a été retrouvée dans tous les cas de notre série. Elle peut
être spontanée ou provoquée aux choc ou au froid. L’exacerbation de la douleur
au froid peut orienter vers un syndrome vasomoteur local unilatéral souvent
inconstant appelé le phénomène de Raynaud. La douleur peut avoir un caractère
ascendant, irradier dans la main, les autres doigts ou dans l’épaule. A
l’inspection, une coloration bleutée ou rougeâtre au lit unguéal ou de la lunule
de l’ongle [12] ou pulpaire, voire commissurale peut être observée [38, 47].
Lorsque cette tache est sous unguéale, elle peut être suffisamment prononcée et
donc peut égarer vers le diagnostic d’un hémangiome du lit unguéal [50]. En
général, la petite taille de la tumeur fait qu’elle n’est pas toujours palpable. Dans
notre série, cinq lésions seulement sur 15 étaient palpables.
Trois tests cliniques sont utilisés pour le diagnostic de tumeur glomique de
la main : le test de Love qui consiste à rechercher un point douloureux exquis à
l’aide d’une pointe mousse, la zone douloureuse détermine généralement la
localisation de la tumeur [51]. Le test d’Hildreth qui consiste à poser un garrot
artériel au poignet, la chute de la pression artériolaire diminue les sollicitations
nerveuses et fait disparaître la douleur. Enfin, le test de sensibilité au froid qui
consiste à majorer la douleur lors de l’exposition au froid.
Ainsi, selon l’étude de Bhaskaranand et Navadgi [35] le test de Love aurait
une sensibilité de 100%, une exactitude de 78%. Le test de Hildreth aurait une
sensibilité de 71,4%, une spécificité de 100% et une exactitude de 78%.
90
Dans notre étude on retrouve pour le test de Love et le test de sensibilité au
froid une sensibilité de 100% et pour le test d’Hildreth une sensibilité de 77,8%.
Grâce à une symptomatologie clinique typique et à une sensibilité assez élevée
de ces tests, le diagnostic positif de tumeur glomique peut être donc établi
facilement. Dans notre série, 3 cas de tumeurs glomiques étaient opérés en se
basant sur la clinique seule et avec de très bon résultas.
III- Examens complémentaires
A- Techniques d’imagerie
Différentes méthodes d’imagerie sont disponibles pour préciser le
diagnostic et permettre un bilan lésionnel précis. Certaines ont été abandonnées.
1- Radiographie standard
C’est la méthode d’imagerie indirecte de tumeur glomique la plus ancienne
[52]. Elle a l’avantage d’être simple, peu coûteuse. Elle est systématique pour la
plupart des équipes en pré-opératoire.
Les films sans écran ont progressivement été remplacés par des films
mammographiques qui ont une meilleure résolution spatiale que les films
standard. Les films numériques ont une moins bonne résolution spatiale, mais
une meilleure résolution en contraste [26].
Les radios sont idéalement comparatives. Deux incidences sont
généralement réalisées, de même pour notre série : une incidence de face
91
postéro-anterieure et une incidence de profil. Cependant, cet examen est non
spécifique et souvent normal.
2- Echographie/Doppler
L’échographie est la première technique non invasive utilisée qui a permis
une imagerie directe des tumeurs glomiques. Cette méthode est, cependant,
rarement pratiquée dans l’exploration de l’appareil unguéal. Son caractère
opérateur-dépendent et la faible expérience des radiologues au niveau de cette
région anatomique freinent son développement [26].
La complexité anatomique et la mobilité de la main nécessitent l’emploi
d’appareil échographique en temps réel. La faible épaisseur de la main et la
petite taille des tumeurs glomiques imposent, par ailleurs, l’utilisation de sondes
de fréquence au moins égale à 5 MHz [53,54]. Dans notre série, la fréquence
utilisée était de 8 MHz. Avec l’emploi des matériaux souples d’interposition,
l’opérateur doit veiller au maintien permanent de l’orthogonalité du plan de
coupe ultrasonore que garantit la netteté de l’image de la peau. L’examen
échographique de la troisième phalange des doigts et de la main est systématisé
[55].
L’exploration échographique se fait dans les plans sagittal et axial,
généralement de façon comparative.
Sur une coupe longitudinale de la face dorsale de la phalange distale [56] :
- L’ongle est représenté par une ligne droite hyperéchogène ;
- L’espace sous unguéal est vu comme une zone hypoéchogène de 1 à 2
mm d’épaisseur ;
92
- La corticale dorsale de la phalange est très échogène et est fréquemment
légèrement concave en haut.
Sur cette coupe on peut également distinguer la matrice unguéale et
l’articulation interphalangienne distale.
Les coupes axiales de la face dorsale des extrémités distales des doigts sont
plus difficiles à interpréter à cause des artefacts dus à la réflexion de la surface
concave de l’ongle [56].
L’étude morphologique doit être systématiquement complétée par un écho
Doppler en mode spectral et couleur en particulier en mode énergie pour une
meilleure étude des petits vaisseaux de bas débit.
3- Tomodensitométrie
L’examen tomodensitométrique est rarement pratiqué dans les pathologies
de la région unguéale. En effet, l’étude des parties molles, qui font l’essentiel de
la pathologie, est très insuffisante, le contraste entre les différentes structures
étant très faible. Il s’agit de plus d’un examen irradiant. La tomodensitométrie
peut se révéler utile dans certaines situations particulières, notamment dans le
cadre de diagnostic différentiel comme l’ostéome ostéoïde [57].
4- Scintigraphie
Elle n’a que peu d’intérêt du fait de son manque de spécificité et de sa
faible résolution spatiale. La scintigraphie peut être parfois indispensable dans le
diagnostic différentiel avec un ostéome ostéoïde de symptomatologie voisine et
d’aspect souvent invisible à la radiographie simple. Actuellement, elle n’est plus
utilisée.
93
5- Artériographie
L’intérêt diagnostique de l’artériographie au cours des tumeurs glomiques a
été souligné par Natali en 1966 à propos d’un cas où ni l’examen clinique ni la
radiographie standard n’avaient permis d’identifier la lésion [9, 58]. Le risque de
méconnaître des tumeurs multiples pourrait ajouter un intérêt à cet examen. Ce
dernier n’apparaît, toutefois, indispensable que dans les tumeurs glomiques à
expression atypique ou en cas de récurrence des symptômes après exérèse. Cette
technique a été réalisée chez seulement un cas de notre série.
La réalisation d’une hyperhémie provoquée durant la prise des clichés par
réchauffement du doigt et mise en place d’un garrot pour faciliter la
visualisation de la lésion.
Auparavant, l’artériographie était la méthode diagnostic de choix, mais elle
est actuellement abandonnée par du fait de son caractère invasif. Elle est
avantageusement remplacée par l’IRM couplée à Langio-MR [59, 60].
6- IRM et Angio-IRM
L’IRM et l’Angio-IRM ont un rôle très important dans la détection et la
caractérisation des tumeurs glomiques.
L’IRM a été décrite par Jablon en 1990 [61], Schneider et Bachaw en 1991
[62]. Elle s’est imposée comme la méthode d’imagerie de choix dans
l’exploration des tumeurs glomiques [63, 64, 65] et dans la pathologie de la
région unguéale en général [66, 67, 68].
94
D’un point de vue technique, la qualité d’image obtenue à bas champs (0,1
Tesla) dans certaines études [69] était comparable à celle obtenue à champs
élevés (1,5 Tesla). Généralement, on utilise des antennes de surface haute
résolution qui permettent une étude en haute résolution de la région unguéale.
Les antennes type « poignet » n’ont pas une résolution suffisante. Seule l’IRM
haute résolution permet de voir les corps glomiques de 300 microns [64, 70].
Dans certaines études, on a limité la résolution spatiale pour réduire le
temps de formation d’image, et donc réduire au minimum la fatigue des patients
résultant de la position difficile utilisée, notamment, dans l’étude des tumeurs
glomiques des extrémités digitales douloureuses [25].
Les séquences axiales, sagittales et coronales permettent d’explorer les
tumeurs glomiques dans tous les plans. Elles utilisent des champs de
visualisation de quelques centimètres, des coupes de petites épaisseurs, des
séquences pondérées en T2, STIR et T1 avant et après injection de produit de
contraste et avec effacement de la graisse.
L’angiographie par résonance magnétique (ARM) a ensuite été introduite
[65,71]. Elle permet une analyse dynamique du rehaussement après injection de
gadolinium au temps artériel et veineux.
B- Sémiologie radiologique des tumeurs glomiques
L’intérêt de ce bilan d’imagerie dans le cadre de la démarche diagnostique
est d’autant plus grand que ces tumeurs sont rares, de petite taille et de
symptomatologie aspécifique.
95
1- Radiologie conventionnelle
En radiologie conventionnelle, des signes non spécifiques sont retrouvés
dans environ 50% des cas [49, 10]. Le signe le plus fréquent est une érosion
régulière de la phalange sous-jacente à la tumeur, réalisant une encoche
unguéale largement ouverte à la périphérie aux contours condensés ou festonnés,
correspondant à l’empreinte osseuse de la tumeur glomique sur la phalange.
Dans certains cas, l’encoche est difficile à distinguer et la lésion expansive ne se
manifeste que par l’amincissement de la diaphyse unguéale ou par l’amputation
d’une petite structure squelettique, rendant la houppe phalangienne asymétrique
[56, 59]. Exceptionnellement, la tumeur peut être intraosseuse et se présenter
sous forme d’une lacune à l’emporte pièce [58].
Dans notre série, l’atteinte osseuse a été retrouvée dans 40% des cas : La
présence d’une encoche ou érosion régulière de la phalange, a été signalé dans
33,3% des cas. Un scalloping ou amincissement du bord dorsal de la phalange
unguéale a été noté chez seulement 6,7 % des cas.
Les clichés comparatifs « parties molles » à bas voltage peuvent montrer un
épaississement voire une masse des tissus mous. Dans notre série,
l’épaississement des parties molles de la main ou du doigt en regard de la
phalange a été présent chez 33,3% des patients. Par ailleurs, cet examen s’est
avéré négatif chez 40% des cas. L’association d’un examen échographique plus
sensible, permet de pallier la faible sensibilité de l’examen radiographique
standard.
96
2- Echographie et Doppler
Les tumeurs glomiques de la main se présentent typiquement sous forme de
masses rondes ou ovoïdes plus ou moins limitées, homogènes, hypoéchogène
voire anéchogènes par rapport au tissu de soutien (le derme) ou par rapport au lit
unguéal pour les tumeurs sous unguéales. En effet, le lit unguéal proprement dit
correspond à une structure épithéliale très fine, juste sous la tablette à laquelle
elle est adhérente. En échographie, ce que l’on décrit comme lit unguéal
correspondra essentiellement au tissu de soutien situé entre le lit et la phalange
distale. Celui-ci présente un aspect hypoéchogène régulier compris entre les
échos intenses de la tablette unguéale et de la corticale de la phalange distale. Il
est plus facilement étudiable dans le plan sagittal [26].
Dans la série de Marchadier [56], 92% des tumeurs glomiques étaient
détectées en échographie. Dans notre série, le diagnostic de tumeur glomique
s’est établi chez tous les patients qui ont fait cet examen. Dans la littérature, le
seuil de détection échographique classique est de 3 mm [10]. Dans notre série la
plus petite lésion détectée en échographie était de 4,2 mm.
L’échographie permet une meilleure segmentation des tumeurs glomiques
sous unguéales dans le plan axial ainsi que dans le plan sagittal. Dans notre
série, quatre tumeurs glomiques de localisation sous unguéales étaient explorées
dans le plan sagittal ou axial, ce qui a permis de montrer leur siège exact dans
cette région, et aussi de faire le diagnostic positif d’une tumeur glomique
récurrente chez un cas.
L’érosion osseuse est visible sous la forme d’une encoche hyperéchogène
qui est un signe indirect non spécifique de tumeur glomique, mais de grande
97
valeur qui facilite sa détection et sa localisation [26]. La présence ou non de
cette encoche osseuse n’a pas été précisée dans notre étude, par contre elle a été
retrouvée dans 64% des cas dans l’étude de Marchadier [56].
L’utilisation du Doppler couleur ou énergie permet de rechercher une
hypervascularisation lésionnelle. Dans notre série, ce signe a été retrouvé chez
deux patients soit 13,3%, les seuls à avoir fait cet examen. Chen en 2003 a
retrouvé 100% de lésions hypervasculaires [72]. Le mode Doppler couleur
montre typiquement un signal marqué traduisant le caractère hypervasculaire.
Celui-ci peut être homogène ou hétérogène et n’est pas constant. Le mode
Doppler puissant ou Doppler énergie offre le même type d’information sur le
caractère vasculaire. Il ne permet, cependant, pas de connaître la direction du
flux. Il aurait l’avantage d’être plus sensible. Les deux techniques n’ont pas été
évaluées dans l’exploration des tumeurs glomiques. Le mode doppler pulsé peut
permettre d’enregistrer le spectre des vaisseaux et donc de différencier une
composante artérielle d’une composante veineuse. Son utilisation dans
l’exploration des tumeurs glomiques n’a, cependant, pas non plus été évaluée.
Les principaux problèmes de l’échographie sont outre le caractère
opérateur dépendent, la faible spécificité devant une tumeur hypoéchogène, le
seuil de détection tumorale qui était de 3 mm avec les échographes d’ancienne
génération, hors les tumeurs glomiques sont fréquemment plus petites. Pour ces
raisons, l’échographie a été abandonnée pendent un temps.
Actuellement, l’échographie connaît un regain d’intérêt pour l’exploration
des tumeurs glomiques. Les sondes superficielles haute fréquence, en pratique
entre 7,5 et 14 MHz, permettent la détection des tumeurs glomiques à partir de 2
98
mm. En revanche, les sonde de très haute fréquence (50 MHz et plus) ne
permettent qu’une étude de l’épiderme et ne sont pas adaptées à l’exploration de
ces tumeurs. L’espace sous unguéal reste encore une zone difficile à étudier
[72].
Un examen échographique négatif ne peut écarter le diagnostic de tumeur
glomique de très petite taille. Dans la série de Marchadier [56], un patient était
porteur d’une tumeur glomique confirmée à l’examen anatomopathologique
(taille tumorale inférieur à 2 mm), pour laquelle l’échographie était négative.
3- Artériographie
Compte tenu de son caractère invasif, l’artériographie reste un examen
rarement rapporté dans la littérature. Dans les observations publiées, le nombre
de patient ayant fait un tel examen reste minime [9, 59, 73]. L’opacification, dès
le temps artériel d’un petit lac vasculaire confirme le diagnostic, localise la
lésion et oriente l’acte chirurgical.
Dans une étude à propos d’un cas, le diagnostic de tumeur glomique a été
porté sur la présence d’une petite opacité caractéristique au temps artériel et
veineux [58]. Ce résultat rejoint celui de notre série.
4- IRM
L’IRM utilisée sans injection de produit de contraste a déjà montré de bon
résultats [48, 61] par rapport aux autres examens complémentaire. L’utilisation
de gadolinium injecté par voie intraveineuse, paraissait importante pour
améliorer la détection de ces lésions.
99
Les corps glomiques normaux apparaissent en hypo signal T1 dans le
derme réticulaire du lit unguéal, en hyper signal sur les séquences de
pondération T2 et qui s’accentue après injection du gadolinium.
Typiquement, sur les séquences de pondération T1 et avant injection, la
tumeur glomique apparaît sous forme d’image nodulaire hypo-intense. Le signal
est variable en hypo, iso ou hyper signal par rapport au lit unguéal [66]. Sur les
séquences en pondération T2 et STIR, elle apparaît comme une formation
nodulaire en hyper signal modéré à intense. La capsule peut être visible sous
forme d’un liseré en bas signal et présente un très fort rehaussement homogène
après injection intraveineuse de gadolinium [25]. La capsule caractérise les
tumeurs glomiques isolées et est mieux détectée sur les séquences de
pondération T2.
A l’angiographie par résonance magnétique, un rehaussement nodulaire
précoce, à la phase artérielle après injection du gadolinium est très évocateur
[74] de tumeur glomique.
L’érosion de l’os cortical pourrait être détectée en IRM, mais reste difficile
à voir.
En général, les résultats de notre série montre une bonne sensibilité de
l’IRM avec 4 vrais positifs et sans faux négatifs. Deux lésions sur quatre étaient
visibles sur la séquence en T2, les 2 autres étaient détectées en STIR. Ainsi,
l’association des séquences T2 et STIR a permis la détection d’une petite tumeur
de 5 mm dans notre série, qui était de siège sous unguéal latéral. L’utilisation de
la séquence en T1 et l’effacement de la graisse avaient été utilisés dans un cas, il
s’agissait d’une lésion isointense qui a été bien visualisée après injection
100
intraveineuse de gadolinium. L’association des séquences T2 et T1 après
injection a permis, dans une étude, de mettre en évidence 7 lésions de 2 mm sur
16 trouvées en IRM [75]. Dans la notre, cette association a permis de montrer
une tumeur de 8 mm, mais sans injection.
Malgré sa grande sensibilité, certains cas de tumeurs glomiques ont pu
échappé à l’IRM. C’était la plus petite lésion dans la série de Theumann [74],
elle mesurait 1,4 mm de localisation sous unguéale.
En dehors de l’aspect diagnostique, l’IRM permet la détermination de
l’endroit exact de la tumeur et donc de limiter et d’orienter la voie d’abord. Par
ailleurs, elle reste la meilleure technique pour rechercher une récidive tumorale.
Dans notre série, 8 tumeurs ont été abordées par voie directe dont 3 étaient
détectées par IRM. Une seule tumeur sous unguéale latérale précisée à l’IRM
était abordée par voie péri unguéale, les six autres tumeurs sous unguéales ont
été excisées soit par voie péri unguéale soit par voie transunguéale. La
méconnaissance de la localisation en préopératoire aurait pu conduire a une
chirurgie relativement délabrante, au niveau pulpaire compte tenu de la richesse
de l’innervation et au niveau sous unguéal du fait de la proximité de la matrice
unguéale et du risque de dystrophie unguéale secondaire.
Les caractéristiques morphologiques de ces tumeurs sont variables à
l’examen histologique. Dans notre série, le diagnostic de tumeur glomique a été
confirmé sur toutes les pièces opératoires. Leur morphologie varie : certaines
sont riches en cavités vasculaires, d’autres sont plus cellulaires et aucune atypie
cellulaire n’a été noté.
101
Des sous types histologiques des tumeurs glomiques ont pu être évoqués en
IRM dans des cas typiques [25]: La forme solide a une intensité légèrement
élevée du signal sur les séquences de pondération T2. Le type vasculaire se
rehausse fortement après l’injection du gadolinium et l’hyper signal T2
augmente avec la composante mucoïde. Le calcul des temps de relaxation
(notamment T2) et de l’intensité de rehaussement permet une approche
histologique [26]. Ce calcul est, cependant, fastidieux et n’a pas d’intérêt
pratique, le traitement étant le même.
Al-quattan (2005) évalue les performances diagnostiques de l’IRM [76] :
sur une série de 42 tumeurs, la sensibilité de l’IRM est de 90%, la spécificité de
50%, la valeur prédictive positive de 97% et la valeur prédictive négative de
20%. Cependant, la technique IRM utilisée ne semble pas optimale (résolution
spatiale insuffisante). Dahlin (2005), décrit le cas d’un faux négatif à l’IRM
[77]. Là encore, la technique parait faire défaut : IRM bas champs (0,23 Tesla),
FOV trop grand, pas d’injection, pas de séquence d’angio-IRM
Bien que l’excision chirurgicale soit le meilleur traitement, les récidives
restent fréquentes après la chirurgie et s’étendent de 5% à 50% [9, 30, 78]. Dans
la série de 48 tumeurs glomiques de Gandon [46], seules deux récidives sont
notées en cinq ans. Dans une série de 55 patients de Foucher le taux de récidive
est de 7% [50]. Notre étude inclut également un seul cas de récidive après un an
soit 6,7%. Lorsque la récidive douloureuse apparaît immédiatement ou dans les
semaines qui suivent l’opération, il est admis qu’il s’agisse d’une exérèse
incomplète. Au contraire, les récidives douloureuses à distance, après plusieurs
années sont attribuées à de véritables récidives [9, 29, 47, 79].
102
I’IRM apparaît donc particulièrement utile dans les suspicion de récidive
[74]. Elle a prouvé être la méthode d’investigation la plus utile pour différencier
la cicatrice d’une récidive tumorale, puisque cette dernière se présente de façon
totalement atypique [43].
L’étude de ces tumeurs récurrentes des extrémités digitales nécessite une
segmentation dans le plan axial et sagittal. Elles ont des intensités de signal
homogènes typiques ou atypiques avec des limites bien définies ou parfois mal
définies. En général, la récidive tumorale est en hypo signal T1 et hyper signal
T2 et STIR et se rehausse fortement.
Le tissu de la cicatrice (figure15) apparaît en hypo signal sur les séquences
T1 et T2 et le rehaussement est léger ou fort après injection de gadolinium. Les
marges des cicatrices fibreuses n’ont jamais été faussement diagnostiquées,
leurs marges sont toujours mal définies [80]. Dans notre série, l’IRM a montré
une grande sensibilité après avoir exploré la zone cicatricielle et a donc éliminé
une récidive précoce qui a été évoqué trois mois après l’acte chirurgical.
L’angio-MR peut être également utile comme une aide diagnostic du
récidive en montrant sa localisation précise [81]. Dans une étude de Theumann
(2002) [74], seule cette technique pouvait montrer une tumeur récurrente de 2
mm sous matricielle qui n’était pas évidente sur l’ IRM.
L’IRM ainsi, permet un bilan diagnostic et pré thérapeutique des tumeurs
glomiques de la main [64, 76, 82], les faux négatifs étant rares [77]. En
revanche, la difficulté d’accès à cet examen et son coût qui demeure plus élevé
par rapport aux autres examens complémentaires et l’échographie en particulier,
limite encore son utilisation en première intention.
103
Figure 15 :
IRM en coupe transversale en T2 (spin-écho) chez un patient opéré depuis un an
d’une tumeur glomique de l’index : tissu cicatriciel de limites mal définies, en
hypo signal au niveau du pli latéral (tête de flèche) avec un hyper signal sur la
partie latérale du lit unguéal (flèche).
IV- Diagnostic différentiel
Les diagnostics différentiels sont théoriquement nombreux, mais la triade
diagnostic (algie, zone douloureuse à la pression et hypersensibilité au froid)
lorsqu’elle est retrouvée, simplifie le problème.
L’imagerie pourra être très utile dans les situations cliniques moins
typiques. C’est surtout le caractère hypervasculaire qui sera évocateur, l’aspect
morphologique de la tumeur glomique n’étant pas spécifique que ce soit en
échographie ou en IRM.
104
A- kyste mucoîde
C’est la tumeur bénigne la plus fréquente de l’appareil unguéal, siégeant
préférentiellement aux doigts. Il atteint le plus souvent la femme après la
cinquième décennie.
Il n’est pas très douloureux [25] et son diagnostic est difficile dans les
formes sous unguéales entraînant une déformation de la tablette unguéale.
Le kyste mucoîde sous unguéal se manifeste par une rougeur de la lunule,
une tuméfaction de l’ongle ou une incarnation unilatérale.
Il
s’associe
le
plus
souvent
à
une
arthrose
de
l’articulation
interphalangienne distale qui peut être visible en radiologie standard.
Certains kystes mucoïdes semblent correspondre à une dégénérescence
mucoïde focale [83].
En échographie, le kyste apparaît comme une image nodulaire
hypoéchogène non spécifique sans signal Doppler intralésionnel.
En IRM, souvent il présente un hyper signal franc en pondération T2.
Cependant, une tumeur glomique en dégénérescence mucoïde peut également
donner un hyper signal T2 très marqué. L’injection de gadolinium peut montrer
un rehaussement partiel circonférentiel (périphérique) trompeur, certaines
tumeurs glomiques ayant un rehaussement annulaire. (Figure 16)
105
(a)
(b)
Figure 16: Kyste mucoïde du lit unguéal.
(a) IRM en coupe axiale en T1 avant (en haut) et après (en bas) injection de
gadolinium. Contrairement à la tumeur glomique, la lésion se manifeste
seulement par un faible rehaussement périphérique.
(b) coupe axiale en T2 : hypersignal lésionnel.
106
B- l’ostéome osteïode
L’ostéome osteoide [26] se traduit par une tuméfaction ou un
hippocratisme digital. Il est classiquement soulagé par l’aspirine.
Les radiographies standard montrent une lacune intra osseuse qui est plus
calcifiée, cernée par une sclérose et étendue. Lorsque les radiographies standard
ne montrent pas d’anomalie, le diagnostic différentiel avec une tumeur glomique
peut être plus difficile. L’échographie ne montrera pas de tumeur et l’IRM
montrera l’anomalie osseuse.
C- l’hémangiome
L’hémangiome [84, 85, 86] est douloureux, peut être évoquée lorsque la
tache bleuâtre unguéale est étendue. Il présente les mêmes caractéristiques de
signal à l’IRM que la tumeur glomique. Néanmoins, il est plus plat et superficiel
[87] (figure 17).
107
Figure 17a
Figure 17b
Figure 17 : Angiome du lit unguéal
(a) Coupe axiale IRM en T1 : image ovalaire, en hypo signal (en haut) qui se
rehausse après injection de gadolinium (en bas) avec un hyper signal en T2.
(b) Cette lésion ayant les mêmes caractéristiques de signal de la tumeur
glomique, mais elle est plus superficielle et atteint l’épiderme du lit unguéal
108
D- L’exostose sous unguéale
C’est une tumeur cartilagineuse qui atteint généralement le gros orteil et
souvent post traumatique. Elle est plus rare au niveau des doigts avec une
prédominance du pouce et de l’index [9]. Elle atteint, généralement, le sujet
jeune et peut être douloureuse à la pression et la marche (orteil).
Dans les formes évoluées, le diagnostic peut ne pas être évident. La
radiographie standard est ici très utile affirmant le diagnostic en montrant une
tumeur cartilagineuse dont le coiffe est calcifiée.
E - Corps étrangers des parties molles des doigts
Un diagnostic erroné de corps étrangers des parties molles des doigts a été
rapporté [10]. Quoique les diagnostics différentiels de la tumeur glomique soient
nombreux, l’exérèse avec examen histologique de la lésion demeure
indispensable pour établir le diagnostic.
F- le Mélanome
Deux à 3,5% des mélanomes des sujets de race blanche se situent sur
l’appareil unguéal [88]. Entre 15 et 20 % des mélanomes survenant chez les
sujets de race pigmentés. Il peut être visible sous unguéal, sans sensibilité au
froid contrairement à la tumeur glomique [58], le mélanome n’est pas
douloureux, ce qui n’en fait pas un diagnostic différentiel de premier ordre pour
un clinicien averti. Son pronostic est grave si diagnostic tardif.
109
G-
Le
neurinome,
neurofibrome,
nervrome
ou
schwannome.
Si le début des troubles a fait suite à un traumatisme local, un nevrome peut
se discuter [58].
Il peut donner une algie comparable avec une zone sensible au contact. Il
n’y a pas d’hypersensibilité au froid. Le développement d’un neurinome
traumatique après la chirurgie démontre la complexité de distinguer une récidive
d’une complication post chirurgicale.
110
Conclusion
111
Nous avons réalisé une étude rétrospective évaluant l’apport des différentes
techniques d’imagerie dans 15 tumeurs glomiques des doigts opérées et
prouvées histologiquement.
Le rôle de l’imagerie est capital dans le diagnostic et la surveillance de ces
tumeurs bénignes. Cependant, la confirmation du diagnostic nécessite un
examen anatomopathologique systématique après l’abord chirurgical.
Alors que les clichés de radiologie standard sont peu sensibles,
l’échographie pourrait être proposée de première intention pour confirmer le
diagnostic en associant une étude en mode B et une étude Doppler couleur ou
énergie. L’avantage de l’échographie par rapport aux autres examens
radiologiques est sa grande disponibilité, sa réalisation rapide et son faible coût.
L’IRM couplée à l’angio-IRM est la technique de choix pour l’étude des
tumeurs des parties molles en général. Elle permet, grâce à sa haute résolution
en contraste et l’étude multi planaire, d’améliorer grandement la sensibilité
diagnostique. De plus, l’IRM facilite l’approche chirurgicale en permettant
d’optimiser la voie d’abord grâce aux précisions fournies sur la taille et la
localisation de la lésion. Par ailleurs, l’IRM est la meilleure technique pour
rechercher une récidive tumorale.
L’artériographie a démontré son utilité, mais elle est presque abandonnée
au profit de l’IRM.
112
Résumé
113
Résumé
Les tumeurs glomiques sont des tumeurs bénignes, rares et de petite taille,
se trouvant surtout au niveau des extrémités digitales, et plus particulièrement
dans la région sous unguéale. Elles sont responsables d’une douleur spontanée
ou provoquée aux chocs et au froid.
Pendant la période Janvier 1994-Mai 2008, 15 cas de suspicion clinique de
tumeurs glomiques des doigts opérées et prouvées histologiquement, ont été
inclues dans cette étude. L’âge moyen des patients était de 44,6 ans et le sexratio de 1/4. Une douleur évocatrice a été retrouvée chez tous les patients.
Le risque de récidive en cas de résection incomplète, la clinique parfois
atypique peuvent justifier une exploration complémentaire. Les radiographies
standard, systématiques, ont montré une atteinte osseuse (40%), signe indirect
non spécifique. L’échographie, méthode d’imagerie directe des tumeurs
glomiques, a été évaluée chez 46,7% de patients et a fait le diagnostic chez tous
les patients y compris un cas de récidive (6,7%). Deux cas soit 13,4%
présentaient un hyper signal doppler intralésionnel net compatible avec le
diagnostic de tumeur glomique. L’IRM, réalisée en haute résolution et à l’aide
d’injection intraveineuse de produit de contraste paraissait une méthode
prometteuse pour la détection mais surtout pour le bilan topographique et
morphologique de la lésion, notamment si elle est couplée à l’angio-IRM. Cette
technique a été évaluée chez 4 patients (26,7%) et sans aucun faux négatif ou
faux positif. L’artériographie a pu faire le diagnostic en montrant un aspect
caractéristique d’une tumeur glomique, mais elle reste une technique invasive
qui est rarement pratiquée.
114
Une excellente corrélation entre les données radiologiques et anatomochirurgicales a été obtenue pour la taille et la localisation.
L’imagerie a permis un grand apport en matière des tumeurs glomiques,
mais l’échographie et l’IRM restent les moyens les plus utiles pour le diagnostic
positif et le suivi postopératoire.
115
Abstract
The glomus tumors are rare, benign tumors, and of small size. These
lesions Most commonly located in the finger tip, and in particular in the
subungual area. The pain is often spontaneous or caused by touch and cold.
During the period January 1994-May 2008, 15 cases suspected suffering of
glomus tumors of the finger operated and proven histologically, were included
in this retrospectivestudy. The mean age of patients was 44,6 year-old and the
sex-ratio ¼. Pain was noted as a symptom in all patients.
The risk of recurrence in the event of incomplete resection, sometimes
atypical private clinic can justify a complementary exploration. Radiographs,
showed a bone erosion (40%). Ultrasound examination have been tested on
46,7% of patients and was able to confirm the diagnosis including a case of
recurrence (6,7%). Two cases (13,4%) presented a Doppler hypersignal, located
in the lesion and compatible with the diagnosis of glomus tumor. MR imaging
high-resolution and using gadolinium injection, seeme a good method to check
exactly this lesion, in particular if it is coupled with the MRA. MRI have been
tested on 4 patients (26,7%). It was not false positive or false negative.
Arteriography may be usufel to confirm the diagnosis of glomus tumour, but it is
rarely indicated.
A good correlation seems observed betwin the radiological features and
surgical data for the size and the localization.
116
The imaging allowed a great contribution about the glomus tumours, but
ultrasound examination and IRM remain the most useful means for the positive
diagnosis and the postoperative follow-up.
117
44,6
40%
46,7%
6,7%
26,7%
118
119
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131










132
Serment d'Hippocrate
Au moment d'être admis à devenir membre
de la profession médicale, je m'engage
solennellement à consacrer ma vie au service
de l'humanité.
Je traiterai mes maîtres avec le respect et
la reconnaissance qui leur sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec
conscience et dignité, la santé de mes
malades sera man premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront
confiés.
Je maintiendrai par tous les moyens en
mon pouvoir l'honneur et les nables
traditions de la profession médicale.
Les médecins seront mes frères.
Aucune considération de religion, de
nationalité, de race, aucune considération
politique et sociale ne s'interposera entre
mon devoir et mon patient.
Je maintiendrai le respect de la vie
humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n'userai pas de
mes connaissances médicales d'une façon
contraire aux lois de l'humanité.
133
Je m'y engage librement et sur mon
honneur.
134

Apport des tumeurs glomiques des doigts a propos de 15 cas

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