docFiche de liaison - Mairie de Gif-sur
download 
Plainte Transcription
Fiche de liaison - Mairie de Gif-sur
Fiche de liaison MAIRIE DE GIF-SUR-YVETTE Ecole : Direction Education-Jeunesse 9, square de la Mairie – 91190 Gif-sur-Yvette Téléphone : 01 70 56 52 80 Courriel : [email protected] www.ville-gif.fr q maternelle q élémentaire …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Enfant Nom…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Prénom………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Sexe q F q M Date de naissance……………………………………………………………………………………………… Lieu de naissance …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse de l’enfant ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…… Parents ou personnes ayant la responsabilité légale de l’enfant Personne 1 Personne 2 Nom et prénom ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….… Date de naissance …..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….… Adresse ……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Code postal/ Ville ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……. Téléphone domicile ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone portable ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Courriel .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….. .………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………......…. …….………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………....………………. .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Personnes autorisées à venir chercher l’enfant Personne 1 Nom Qualité Téléphone Personne 2 Personne 3 …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Renseignements sanitaires Médecin traitant …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Police d’assurance : Compagnie ……………………………………………………………………………………… Vaccins* : Dernier rappel DTP ………………………………………………………………………………….…… BCG ………………………………………………………………………………….….… ROR …………………………………………………………………………………….… Téléphone …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… N° de contrat ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Allergies : Alimentaire q Médicamenteuse q . Autre q Préciser .………………………………………… Maladie et traitement : q Oui q Non Préciser ………………..…………………………………………………………………………………….…… Appareillage : q Oui q Non Préciser ……………….….……………………….…………………………….……………………………….… ….……….………………………………………………………….… ………………………..……………………..…………………………………………..……..……………………..……………… ………….………………………………………………………….…………………………..……………………..……………… *Joindre obligatoirement des copies des pages du carnet de santé concernant les vaccinations. Droit à l’image J’autorise la ville de Gif-sur-Yvette à photographier et filmer mon enfant ainsi qu’à utiliser son image sur tous les supports de communication de la ville (le Gif Infos et ses suppléments, le site internet officiel, le guide pratique Vivre à Gif) aux fins d’illustration des publications et autres productions municipales. q Oui q Non Autorisation de sortie Sortie seul pour le lundi, mardi, jeudi et vendredi : q Non q Oui à partir de 15h30 q Oui à partir de 16h30 Sortie seul pour le mercredi : q Non q Oui à partir de 11h50 q Oui à partir de 12h50 Je soussigné(e) (Nom et prénom) ……………………………………………………………………………………………………………………………… responsable légal(e) déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable de l’accueil à prendre, le cas échéant, toutes les mesures (traitements médicaux, hospitalisation) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. Fait à Gif-sur-Yvette, le…………………………………………………………………………… Signature obligatoire du/des parent(s)
