Bulletins inscription

Bulletin d’inscription
Bulletin d’inscription
A retourner à l’Office de Tourisme par courrier :
Office de Tourisme, Gare de Poutran, 38114 Oz-en-Oisans
ou par mail : [email protected]
A retourner à l’Office de Tourisme par courrier :
Office de Tourisme, Gare de Poutran, 38114 Oz-en-Oisans
ou par mail : [email protected]
Samedi 11 avril 2015
* Nom : __________________________________
Epreuve* :
*Prénom : ________________________________
Ski
* Date de naissance : _____/_____/______
Snowboard
* Adresse : _______________________________
Télémark
*CP : _________*Ville :______________________
Monoski *Téléphone : ______________________________
*Email : __________________________________
* Sexe :
□ Homme □ Femme
□
□
□
□
Pack Derby 1 : 35€ (course + forfait avec assurance +
Espèce
Chèque(A l’ordre de la Semd’Oz)
□
□
repas midi + souvenir)
□ Pack Derby 2 : 15€ (course + repas midi + souvenir)
□ J’atteste avoir pris connaissance du réglement et
Forfait Oz-Vaujany* :
Détenteur de forfait :
Assurance :
* Nom : __________________________________
Epreuve* :
*Prénom : ________________________________
Ski
* Date de naissance : _____/_____/______
Snowboard
* Adresse : _______________________________
Télémark
*CP : _________*Ville :______________________
Monoski *Téléphone : ______________________________
Réglement*
Pack* :
□
Samedi 11 avril 2015
*Email : __________________________________
* Sexe :
□ Homme □ Femme
j’accepte que l’organisation utilise mon image lors de
photos et vidéos prises tout au long de la manifestation*
Espèce
Chèque(A l’ordre de la Semd’Oz)
□
□
Pack* :
□Oui □Non □ Pack Derby 1 : 35€ (course + forfait avec assurance +
□Oui □Non repas midi + souvenir)
□ Pack Derby 2 : 15€ (course + repas midi + souvenir)
Signature*
Réglement*
□
□
□
□
□ J’atteste avoir pris connaissance du réglement et
Forfait Oz-Vaujany* :
Détenteur de forfait :
Assurance :
□Oui □Non
□Oui □Non
Signature*
j’accepte que l’organisation utilise mon image lors de
photos et vidéos prises tout au long de la manifestation*
Documents à fournir:
- Certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski alpin en compétition, daté de moins de 6 mois
- Attestation d’assurance (Carte neige, Assurance journée Assur’Glisse ou Licence)
- Autorisation parentale pour les mineurs
Les champs marqués d’une étoile (*) sont obligatoires.
Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de modification,
de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art.34 de la loi «informatique
et Libertés»). Pour l’exercer, adressez-vous par courrier à l’Office de Tourisme.
Documents à fournir:
- Certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski alpin en compétition, daté de moins de 6 mois
- Attestation d’assurance (Carte neige, Assurance journée Assur’Glisse ou Licence)
- Autorisation parentale pour les mineurs
Les champs marqués d’une étoile (*) sont obligatoires.
Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’accès, de modification,
de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art.34 de la loi «informatique
et Libertés»). Pour l’exercer, adressez-vous par courrier à l’Office de Tourisme.