Incontinence urinaire et fécale. Rééducation pelvi

Incontinence urinaire et fécale.
Rééducation pelvi-périnéale
A. Watier et G. Valancogne
Les programmes de rééducation du plancher pelvien sont très hétérogènes, variables et peu
comparables entre eux, à la fois dans leurs méthodes de réalisation et dans les objectifs de traitement. La rééducation apporte un bénéfice symptomatique chez les malades qui souffrent
d’une incontinence fécale, mais aucune technique de rééducation n’a une efficacité supérieure
aux autres. Dans le traitement de l’incontinence fécale, il est possible que la rééducation avec
support physique (manuel, instrumental) n’offre pas de bénéfice par rapport à des conseils
d’hygiène défécatoire et à une régularisation du transit. La rééducation a globalement une efficacité démontrée dans la prise en charge thérapeutique de l’incontinence urinaire d’effort et
dans l’incontinence urinaire mixte.
INCONTINENCE FÉCALE
Plusieurs approches ont été proposées dans le
traitement de l’incontinence fécale (1). L’utilisation d’un traitement conservateur, les médicaments, la rééducation pelvi-périnéale, le biofeedback (BFB), la stimulation électrique et même le
traitement chirurgical ont tous leur importance.
Une meilleure connaissance de la physiopathologie de l’incontinence fécale grâce au développement des explorations fonctionnelles, permet
une approche thérapeutique plus adaptée et efficace.
La rééducation de l’incontinence fécale doit
s’inscrire dans une approche globale, pelvi-périnéologique (2). Il est classiquement admis que 70
à 80 % des patients ne savent pas utiliser leur
région périnéale : la prise de conscience de la
région pelvi-périnéale et l’apprentissage des
mouvements volontaires de contraction et de
défécation sans poussée sont donc des étapes
essentielles du traitement de l’incontinence
fécale.
Techniques de rééducation proposées
Les techniques manuelles permettent d’évaluer
la tonicité, la puissance, la durée, la résistance, et
enfin la fatigabilité d’une contraction. Elles sont
le meilleur moyen de contrôle de l’activité musculaire. Elles sont particulièrement efficaces pour
la prise de conscience du mouvement adapté,
c’est-à-dire sans participation des muscles parasites ou antagonistes tels que les adducteurs ou
les fessiers, et sans apnée. Elles permettent le travail des différents types de fibres (type I, type II)
et l’application d’une résistance ; elles sont ainsi
utilisées tout au long du traitement, à la fois pour
évaluer les progrès, adapter le protocole selon les
résultats et favoriser le travail grâce à son effet
proprioceptif.
Le strech-reflex est aussi utilisé comme technique de facilitation musculaire par la mise en jeu
d’un réflexe déclenché par un étirement bref de
l’anus avec l’index. La réponse précède et améliore la contraction volontaire par le recrutement
d’un plus grand nombre d’unités motrices.
Une contraction sphinctérienne, quelle que soit
sa puissance, n’est utile et efficace que si elle
peut être utilisée dans les différentes situations de
risques d’incontinence : lors d’une envie de gaz
ou de selles, lors d’efforts tels que la toux, les
éternuements, la marche. La rééducation pelvipérinéale doit s’effectuer dans différentes positions : allongée au début, puis assise, debout et
enfin dans les positions correspondantes à chaque
cas particulier selon sa profession, ses activités
128
Pelvi-périnéologie
privées, gymniques et sportives. Ces changements de circonstances participent au travail
d’automatisation des contractions lors des efforts,
c’est-à-dire du verrouillage à l’effort.
Il n’existe actuellement pas de consensus quant
au type d’exercices à utiliser (3). Une revue du
Medline et du Cinahl des vingt dernières années
ne privilégie de façon factuelle aucune technique
par rapport aux autres (4). Si, dans tous les cas,
le travail à domicile est indispensable pour assurer
les chances de réussite du traitement, il n’y a pas
de programme optimal d’exercices du plancher
pelvien ni de comparaison entre divers programmes d’exercices (4). La motivation et la participation du patient constituent d’ailleurs l’une
des limites d’efficacité de la rééducation. On établit une fiche individuelle reprenant les exercices
appris pendant la séance en indiquant chacun des
exercices, les séries et leur progression.
Biofeedback
On utilise depuis longtemps comme traitement de
l’incontinence fécale la rééducation instrumentale
active par biofeedback dont le principe est d’effectuer des exercices musculaires périnéauxsphinctériens sous contrôle visuel et/ou auditif. Le
BFB permet une prise de conscience rapide du
mouvement et, par conséquent, une participation
plus efficace du patient et un gain de temps. Son
intérêt ne réside cependant pas dans une utilisation
exclusive. Les capteurs sont de différents types :
électromyogrammes (EMG) de surface, sondes
EMG ou sondes de pression. Le type de travail à
réaliser doit être déterminé par un bilan préalable
qui précise les anomalies à rééduquer, et ce, même
si les paramètres manométriques, tels que le tonus
de repos et la contraction volontaire ne sont pas
des facteurs prédictifs de l’efficacité du BFB (5).
La technique nécessite une préparation tant physique que psychologique ainsi qu’une installation
particulière. La motivation du patient est un facteur
important de succès. Le déroulement de chaque
séance est basé sur un échange particulier avec le
patient d’autant plus que celui-ci peut être jeune ou
fragilisé par des expériences traumatisantes antérieures. Le praticien doit être explicatif et enseigner le plus simplement possible la façon de corriger le trouble mis en évidence par le système de
visualisation du signal. Le BFB périnéal vise surtout à renforcer la contraction volontaire, donc la
contraction du sphincter anal externe (6). Initialement, on insiste sur la qualité et sur les différents
types de contractions (toniques + phasiques), on
travaille par la suite de façon graduelle sur la puissance de la contraction, sur sa résistance et sur sa
fatigabilité (7, 8). Le BFB doit s’intéresser non
seulement aux incontinences d’origine anale par le
travail de la musculature pelvienne, mais aussi aux
incontinences d’origine rectale. Il doit améliorer la
perception du besoin exonérateur en tentant d’obtenir une discrimination au plus petit volume (9).
Il doit aussi obtenir une réponse sphinctérienne
anale adéquate en réponse à ce besoin (rééducation
du réflexe recto-sphinctérien) (10). L’utilisation de
distension rectale progressive peut, dans certains
cas, s’avérer nécessaire (perte de capacité rectale
et de compliance) (11-13).
Le BFB pré- et postopératoire peut s’avérer
fort utile dans certains cas, tels que les anastomoses colo- ou iléo-anales (14) et confirme la
nécessité d’une complémentarité rééducation/chirurgie dans le traitement de l’incontinence.
Données publiées disponibles
Si l’on analyse les études comparant rééducation
et traitement médical avec conseils hygiéno-diététiques, une seule montre la supériorité de la
rééducation sur le traitement médical seul (15).
Lors de l’analyse systématique de 13 études sur
le BFB entre 1974 et 1990, Enk (16), avait conclu
à une amélioration clinique de 50 à 90 %. Dans
un même esprit d’analyse, mais sur une période
plus tardive (1988-1997), Rao (17) note une amélioration dans 40 à 100 % des cas. Heymen (18)
a comparé les résultats des techniques de rééducation dans une analyse exhaustive de la littérature y compris pédiatrique (35 études) : aucune
différence de résultat n’était observée en fonction
de la méthode utilisée pour la rééducation.
Norton et Kamm enfin (20) ont évalué de façon
systématique 46 études d’impact thérapeutique
du BFB dans l’incontinence fécale (1 364 cas) :
49 % des malades traités ont été guéris, 72 % ont
été guéris ou améliorés. L’analyse comparative
des données est rendue difficile par l’absence de
clarté des objectifs, la variabilité de méthodes
utilisées, du suivi et globalement la grande
hétérogénéité des publications dans le domaine.
Facteurs pronostiques
L’hypotonie anale est un facteur de mauvais pronostic. Il n’y a pas de consensus sur la nécessité
d’avoir une intégrité sphinctérienne (12, 21, 22),
ou une absence de neuropathie du nerf pudendal
Incontinence urinaire et fécale. Rééducation pelvi-périnéale
129
(20, 22). La manométrie anorectale initiale n’a
pas de valeur prédictive (5, 22, 24-27), mais la
sensibilité à la distension semble importante. La
diminution du seuil de sensibilité semble l’élément primordial à corriger par le BFB (9, 22, 24,
25, 28). L’amélioration de la pression de base ou
de la contraction volontaire ne s’accompagne
pas nécessairement d’une amélioration clinique (6, 21). En revanche, l’amélioration de la
durée de la contraction volontaire aurait un rôle
pronostique intéressant (7, 8).
Enfin, Norton et al. (29) rapportent une étude
chez 171 malades avec incontinence fécale. Elle
compare après randomisation l’efficacité de quatre
modes de prise en charge : prise en charge médicale standard non ciblée sur la continence (placebo), même prise en charge avec conseils verbaux axés sur les exercices sphinctériens, BFB à
l’hôpital, EMG à l’hôpital et BFB-EMG à domicile. Les résultats étaient évalués par le calendrier
des selles, un questionnaire des symptômes, le
score de continence, les scores globaux et spécifiques de qualité de vie, l’évaluation du statut psychologique et la manométrie anorectale. Globalement à 1 an, 75 % des patients étaient améliorés
et 5 % guéris. Les résultats étant identiques quel
que soit le type de traitement.
L’efficacité à long terme du BFB est améliorée
par des séances d’entretien (30) vraisemblablement à six semaines, trois et six mois et aussi par
la poursuite d’exercices appris pendant la rééducation (15, 30, 31).
une période plus ou moins longue durant laquelle
les lésions sphinctériennes et musculo-aponévrotiques resteront silencieuses, on assistera à une
altération progressive de la qualité des tissus.
Cette décompensation survient plus ou moins
rapidement en fonction de facteurs de risque surajoutés ou cumulés : obésité, modifications de la
statique lombo-pelvienne, efforts mal gérés, activités gymniques ou professionnelles mal adaptées, constipation ou dyschésie rectale, toux
chronique, ménopause, etc. Une rééducation systématique après l’accouchement apparaît donc
nécessaire avec comme objectifs : l’amélioration
de la tonicité et de la puissance des muscles du
canal anal et plus généralement du plancher pelvien, l’automatisation du verrouillage périnéosphinctérien lors des efforts, l’acquisition d’une
synergie abdomino-périnéale protectrice et la gestion des efforts qui seront effectués lors des activités personnelles, gymniques ou sportives.
Par ailleurs, un protocole de rééducation de la
constipation terminale s’avère un élément majeur
dans la prévention à long terme des incontinences
anales. La dyssynergie recto-sphinctérienne et
l’hypertonie anale sont souvent mises en cause
dans la dyschésie. L’utilisation de méthodes visant
à corriger ces anomalies fonctionnelles et faciliter
la dynamique de défécation paraît logique (38).
Électrostimulation
L’évaluation des méthodes de rééducation dans le
traitement de l’incontinence urinaire est également difficile parce que, face à des troubles fonctionnels de mécanismes physiopathologiques différents, la rééducation est souvent utilisée de
façon complémentaire dans un schéma thérapeutique à multiples composantes. L’évaluation
objective et scientifique apparaît là aussi difficile
sur le plan factuel. Peu d’études sont randomisées,
la sélection des patients est variable, les objectifs
à atteindre ne sont souvent pas mentionnés. La
préférence de certains choix thérapeutiques par
les auteurs est très variable et, selon leur champ
d’intérêt, vient même biaiser les résultats.
Trois équipes ont fait un travail de synthèse
d’évaluation de l’efficacité de la rééducation périnéale dans le traitement de l’incontinence urinaire et d’évaluation critique de la littérature des
différentes techniques de rééducation périnéale :
L’électrostimulation est une technique classique
de rééducation périnéale proposée dans le traitement de l’incontinence fécale (32-35). Une revue,
Cochrane, de 2001 (35) suggère qu’il n’y a pas
actuellement de données formelles supportant
l’efficacité de l’électrostimulation dans le traitement de l’incontinence anale, et ce, même si
celle-ci semble avoir un effet thérapeutique (36).
Place des méthodes rééducatives
dans la prévention des troubles
de la continence fécale
Un nombre important de femmes ayant accouché
présentent des lésions sphinctériennes à l’échographie endo-anale (37), mais la moitié d’entre
elles sont totalement asymptomatiques. Après
INCONTINENCE URINAIRE
130
Pelvi-périnéologie
Grosse et Sengler en 1998 (39) ont fait une
évaluation critique de la littérature. Un groupe
d’experts a réalisé avec l’ANAES un travail sur
les bilans et les techniques de rééducation pour le
traitement de l’incontinence urinaire chez la
femme, aboutissant à des recommandations pour
la pratique clinique (40). Un travail similaire a été
présenté lors de la deuxième consultation internationale en incontinence à Paris en 2002 (41).
Méthodes de rééducation
L’évaluation précise de la plainte urinaire est fondamentale si l’on souhaite analyser l’efficacité
d’une rééducation. Parmi les outils disponibles,
les plus classiques sont l’évaluation manuelle de
la musculature périnéale, la mesure de l’incontinence urinaire (pad-test, échelle CMU, calendrier
mictionnel) et la mesure de la qualité de vie
(échelle CONTILIFE et échelle Ditrovie).
Techniques de kinésithérapie
du plancher pelvien
L’information aux patients est un temps essentiel
de la rééducation périnéale. Elle permet de s’assurer de la motivation du patient et d’insister sur
l’importance du travail personnel.
Instruction verbale, travail manuel
et exercices du plancher pelvien
La simple instruction verbale n’est probablement
pas le moyen idéal d’apprentissage de la contraction correcte du plancher pelvien. Trente à cinquante pour cent des femmes sont incapables de
contracter correctement leur plancher pelvien sur
simple instruction verbale et/ou écrite (42, 43).
Le travail manuel est remarquable pour son
aspect proprioceptif, pour faciliter l’apprentissage
d’une contraction correcte du plancher pelvien et
pour localiser le travail sur des faisceaux musculaires spécifiques. Les techniques manuelles permettent un travail contre-résistance de la musculature périnéale alors qu’il n’y a pas de gain
thérapeutique à utiliser des appareils intravaginaux pour ce travail contre résistance. Hann (44)
a montré l’efficacité du travail endocavitaire en le
comparant avec un groupe contrôle. Bo (45) et
De Gregorio (46) ont noté avec le travail manuel
une diminution des fuites évaluées au pad-test.
Une étude de Berstein (47), comparant l’épaisseur des muscles du plancher pelvien mesurée
par ultrasonographie chez un groupe de femmes
incontinentes et deux groupes de femmes continentes, montre l’efficacité de l’entraînement des
muscles. Le travail manuel est différemment
utilisé dans les différents pays, selon la culture et
l’évolution des pratiques. La méthode peut
s’avérer efficace dans 50 à 60 % des cas
(19 études) (39, 45, 46).
Les exercices du plancher pelvien sont effectués pendant la séance avec un rééducateur et
seule à domicile ou lors d’activités. Les exercices
concernent l’ensemble des fibres musculaires : les
fibres phasiques par des contractions rapides et
puissantes, et les fibres toniques par des contractions peu puissantes et maintenues de quatre à dix
secondes. Il apparaît qu’un programme « intensif » de rééducation est plus efficace qu’un programme dit « standard ». Il existe beaucoup de
littérature (48, 49) quant à l’utilisation des exercices du plancher pelvien dans le traitement de
l’incontinence urinaire d’effort (50) et d’impériosité (51). Ces exercices augmentent la force de la
musculature pelvienne et sont efficaces (56-77 %)
(52, 53), et ce, même à long terme (54). Berghmans (55) a analysé de façon critique les études
cliniques randomisées (11 études) portant sur l’efficacité des exercices des muscles du plancher
pelvien avec/sans modalités complémentaires sur
l’incontinence urinaire d’effort chez la femme.
L’utilisation seule de la rééducation périnéale
s’avère le traitement de choix (60-90 %) (56-60).
Les exercices du plancher pelvien peuvent diminuer la symptomatologie d’urgence mictionnelle
et prévenir l’incontinence urinaire par instabilité
vésicale (61-65). Ces mêmes exercices peuvent
être combinés au BFB avec ou sans électrostimulation sphinctérienne (ESF) (66, 67).
Le rapport de l’ANAES rappelle que l’efficacité des résultats dans le temps dépend de l’assiduité des patientes à poursuivre le travail du plancher pelvien et dépend également du suivi mis en
place par le thérapeute pour inciter celles-ci à
poursuivre leur auto-prise en charge (40). Il y a
malheureusement peu de consensus quant à l’utilisation d’un programme optimal d’exercices et il
existe beaucoup de variations cliniques dans l’application de ces programmes (45, 68, 69, 70).
Biofeedback
Le biofeedback ou biorétroaction permet d’objectiver la contraction et aide les patientes à la
corriger et à l’optimiser. Les capteurs sont électromyographiques externes ou endocavitaires ou
Incontinence urinaire et fécale. Rééducation pelvi-périnéale
manométriques. De très bons résultats sont
décrits dans l’utilisation du BFB musculaire (71),
mais les populations étudiées sont très hétérogènes et/ou ont des traitements associés. Le BFB
représente une information plus efficace que la
main du thérapeute, en permettant une réponse
plus rapide et de meilleure qualité. L’étude de
Burgio démontre l’efficacité du BFB instrumental
par rapport au BFB manuel (79,5 % vs
51 %) (61). Le BFB instrumental améliore le
contrôle de la miction chez des patientes présentant une IUE ou mixte. Le BFB joue aussi un rôle
important dans le traitement de l’incontinence
urinaire par impériosité, en facilitant l’apprentissage d’une contraction efficace pour déclencher
le réflexe périnéo-détrusorien inhibiteur. L’addition bénéfique du BFB aux exercices périnéaux
reste controversée (59, 72). Le BFB pourrait
s’avérer utile chez les patientes sans proprioception périnéale (58, 73). Le BFB pourrait probablement apporter une amélioration plus rapide
s’il complète un programme d’exercices périnéaux (73, 74).
Électrostimulation
L’utilisation de l’électrostimulation a différents
objectifs : un aspect proprioceptif avec une aide
à la prise de conscience du mouvement et facilitation de la contraction, une aide au renforcement
musculaire, des effets antalgiques et l’inhibition
vésicale. Il est clair qu’une électrostimulation
active, c’est-à-dire accompagnée d’une contraction volontaire de la patiente pendant les impulsions, est plus efficace qu’une pseudo-stimulation. Sa supériorité est démontrée par rapport à
une stimulation placebo (75). Il ne semble pas y
avoir d’avantages significatifs à y associer des
exercices périnéaux (59, 60, 76-80). Cependant,
Bo montre que l’électrostimulation seule ne suffit
pas et que les exercices périnéaux sont plus efficaces (78).
L’électrostimulation de longue durée fait état
de 92 à 95 % (34 études) de résultats favorables
dans le traitement de l’instabilité vésicale, mais
l’applicabilité de ces protocoles est irréaliste (39, 81-83).
Cônes vaginaux
L’objectif premier des cônes vaginaux est de
développer les contractions réflexes lors des
131
efforts. Leur efficacité n’est pas prouvée (84) ;
ils ne sont pas une alternative sérieuse à la rééducation périnéale.
CONCLUSION
La rééducation pelvi-périnéale a certainement sa
place dans le traitement de l’incontinence fécale
et urinaire. Son avenir passe incontestablement
par la mise en place et l’évaluation de protocoles
intensifs, randomisés, standardisés, bien structurés, et par la réalisation d’études coût/impact
social, et coût/qualité de vie.
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