DSM-5 : tempête dans un verre d`eau ou tsunami ? Origines et

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 335–341
Éditorial/Point de vue
DSM-5 : tempête dans un verre d’eau ou tsunami ? Origines et conséquences
d’une mise à jour controversée
DSM-5: Storm in a teacup or tsunami? Origins and consequences of a controversial updating
L’année 2013 a vu arriver la nouvelle version du Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (DSM) publié par
l’American Psychiatric Association (APA). Prévue initialement
pour 2012, cette parution a eu lieu en mai 2013, après 12 ans de
gestation. Ce n’est pas tant le temps de son élaboration, ni son
retard, qui pourrait faire de cette édition un blockbuster, mais la
polémique qui continue d’enflammer la planète de la psychiatrie
anglo-saxonne et internationale.
Mais qu’est-ce qui se cache derrière ces 3 lettres ?
1. Bref historique
C’est au XIXe siècle qu’ont émergé les premières classifications diagnostiques reconnues. En effet, celles-ci permettaient
de faciliter la compilation des dossiers et les statistiques sanitaires des flambants neufs asiles psychiatriques. Durant les deux
Grandes Guerres, l’intérêt pour la classification des troubles
mentaux est allé croissante, dès que les médecins ont compris
que les troubles mentaux constituaient l’une des principales
raisons de l’impossibilité de servir sous les drapeaux. Le système diagnostique élaboré par les psychiatres durant la seconde
guerre mondiale a été modifié, ce qui a constitué l’origine du
DSM-I. Cet ouvrage qui regroupait environ 100 pathologies a été
publié en 1952 et, parallèlement, l’OMS a reconnu la nécessité
d’introduire les troubles mentaux dans sa classification internationale des maladies (CIM). 1968 verra la publication du DSM-II
et de la CIM-8. Ces deux premiers DSM reflétaient la pensée
psychodynamique1 de Sigmund Freud. Leur fiabilité (reliability) insuffisante comme leur manque d’impact sur la pratique
clinique et la recherche ont amené une nette rupture conceptuelle pour l’élaboration du DSM-III en 1980. Concrètement,
un groupe de psychiatres influent a été choqué de constater
que des patients aux symptômes identiques se voyaient attribuer des diagnostics et des traitements différents. Exit Freud, le
1 La maladie mentale est comprise comme la conséquence d’un conflit intrapsychique.
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.02.005
0222-9617/© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
modèle du psychiatre Emil Kraeplin2 s’est imposé et, avec lui,
l’empirique. Le DSM-III ouvre donc la voie de l’approche catégorielle en psychiatrie. Son successeur, le DSM-IV publié en
1994, n’a fait qu’ajouter ou soustraire certaines catégories, mais
recense 297 pathologies. L’innovation du DSM-III a contribué
à augmenter le niveau de fiabilité du diagnostic, du moins pour
la recherche qu’il a également stimulée. Pour la première fois
en psychiatrie, la clinique et la recherche ont trouvé un langage
non pas commun, mais partageable.
« L’église catholique change plus souvent de Pape que l’APA
de DSM. » [1]
En effet, après 12 ans de gestation, 2013 verra l’arrivée du
DSM-5 qui, ma foi, a été coiffé sur le poteau par le Pape François.
Néanmoins, la plus grosse polémique n’a pas été cette fois-ci du
côté du Vatican.
2. Pourquoi un débat si virulent ?
Sommes-nous encore pris dans l’éternelle querelle entre
psychiatres et psychanalystes ? Entre psychodynamiciens et
neuroscientifiques ?
Eh bien non.
Force est de constater que les psychanalystes comme les neurobiologistes expriment leur déception et leur irritation, certes
d’origines différentes, face au DSM-5. Il semble même que le
seul élément de cet ouvrage qui ne fasse pas polémique leur
constitue un terrain commun : ils s’accordent pour estimer que de
tronquer la dénomination initialement prévue « DSM-V » pour
celle au chiffre arabe (DSM-5)3 , demeure une excellente idée.
L’un des plus virulent critique demeure un professeur émérite de
psychiatrie de la Duke University School of Medicine (Durham,
2 Psychiatre allemand (1856–1926) considéré comme le père de la psychiatrie
scientifique moderne. Il s’est efforcé de créer une classification des maladies
mentales fondée sur des critères cliniques objectifs.
3 En vue de réajustements ultérieurs et de la publication des DSM-5.1, 5.2. . .
336
Éditorial/Point de vue / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 335–341
États-Unis) et. . . ancien président du groupe de travail qui a
élaboré le DSM-IV : le professeur Allen Frances [2–4].
L’origine de ce débat passionné serait-elle donc ailleurs ?
Au-delà de la classification diagnostique, le DSM fait force
de Loi.
En effet, aux États-Unis et en Australie, cette classification
sert de référence pour les remboursements par les compagnies
d’assurances (soins, traitements pharmacologiques, traitements
d’aide à la personne) ainsi que dans certains contextes juridiques
et légaux (reconnaissance du droit d’adopter un enfant, obtention
d’un permis de conduire, de piloter. . .). En France comme en
Suisse ce n’est pas le cas4 , mais par contre, le DSM est enseigné
dans les facultés de médecine et de psychologie. En outre, ce
manuel reste la référence internationale pour la recherche.
Ainsi, son impact en termes de santé publique, mais également au niveau économique et financier, demeure énorme. En
effet, la moindre extension ou baisse d’un seuil diagnostique
peut élargir de façon considérable les ventes d’un psychotrope.
Ainsi, le marché des traitements pharmacologique des troubles
de l’attention est passé, aux États-Unis, de 15 millions de dollars avant la publication du DSM-IV à 304 millions en 1994,
658 millions en 1999 et à plus de 2 milliards dès 2003 [5].
Frances évalue les dépenses actuelles à 7 milliards [4].
À ce point, nous ne pouvons pas faire l’économie d’une description des procédures de modifications du DSM. Car, en effet,
sans ces repères,
nous pourrions imaginer que quelques psychiatres américains influents ont bricolé un outil à la solde des pharmas.
La réalité n’est pas si manichéenne.
3. Raisons et procédures de modifications du DSM
La principale critique adressée au DSM-IV demeure son
manque de fiabilité (reliability). En effet, la limite entre les
différents troubles demeure floue et les comorbidités apparaissent pléthoriques. En outre, les catégories « non précisé
ailleurs » (not otherwise specified [NOS])5 constituent des
groupes surreprésentés dans l’attribution des diagnostics. La
prise en compte insuffisante, voire inexistante, de l’évolution des
troubles à travers le développement et les différentes périodes de
vie, ainsi que l’impact de la culture et du genre sur l’expression
des troubles constituent un autre écueil majeur du DSM-IV [6].
Dès 1999, le développement conceptuel et la planification
du DSM-5 ont démarré par une étroite collaboration entre
l’American Psychiatric Institute for Research and Education
(APIRE), affiliée à l’American Psychiatric Association (APA) et
le National Institute for Mental Health (NIMH). Historiquement,
4
À noter cependant qu’en Suisse, les prestations de l’assurance invalidité
(AI), assurance sociale étatique, sont attribuées en psychiatrie et pédopsychiatrie,
selon des pathologies dont les critères sont issus de la CIM-10 et/ou du DSM-IV.
En France, la sécurité sociale prend comme référentiel diagnostique la CIM-10.
5 Catégories regroupant les patients qui ne remplissent pas tous les critères
définis d’un trouble spécifique, mais qui s’inscrivent quand même dans cette
catégorie.
l’APA a acquis les droits de concession des DSM, par pur
hasard, et pour 4 raisons [3] :
• le DSM devait être coordonné avec la CIM ;
• l’APA avait été co-sponsor des classifications antérieures ;
• la référence utilisée, le système diagnostique de l’armée, avait
été élaborée par des psychiatres ;
• aucune autre organisation officielle ne voulait soutenir un outil
considéré comme peu utile et peu rentable.
Ainsi, le monopole du droit d’exploitation du DSM a été
conservé par l’APA pour sa compétence et son intégrité, mais
aussi parce que les autres organisations potentiellement éligibles
hésitaient à endosser une telle responsabilité.
Financée par la NIMH, la seconde phase de développement
du DSM-5 s’est étendue de 2003 à 2008. Treize conférences
internationales de planification ont généré de nombreux articles
et monographies. La Task Force DSM-5 (constituée en 2007)
s’est appuyée sur ces derniers pour constituer 13 groupes de
travail (2007–2008) et 6 groupes d’étude (dès 2007). Chaque
groupe de travail recevait le mandat de conduire des revues de
littérature sur les champs des troubles qui leur avait été attribués,
troubles définis lors de la collaboration entre l’APIRE et l’APA.
Les 6 groupes d’étude avaient pour mandat la revue de questions
plus larges comme, pour les troubles du spectre autistique par
exemple, les variables comme la culture et le genre, les liens
avec la médecine générale, les outils de mesure, d’évaluation
et de diagnostic [7]. Des essais cliniques ont été menés ensuite
pour tester l’utilité clinique, la faisabilité et la fiabilité de certains
critères diagnostiques proposés par le DSM-5. Chaque groupe
de travail a confronté à la littérature les résultats de ces essais
cliniques pour le trouble qui leur avait été attribué. Le choix
de la méthodologie de cette revue a été laissé à la discrétion
de chaque groupe qui ensuite émettait des recommandations de
modifications des troubles du DSM-IV. Celles-ci ont été analysées par un comité scientifique, un comité de santé clinique
et de santé publique et, en définitive, par la Task Force DSM-V
qui transmettait ensuite ses propres recommandations au conseil
d’administration de l’APA pour une revue finale.
En 2013, Allen Frances s’insurge contre des procédures
bâclées, estimant que les essais cliniques pour valider la suppression de certains critères diagnostiques n’ont pas été menés.
Cernée par le retard pris dans le processus de développement,
l’APA qui avait dépensé 25 millions de dollars pour ce faire,
devait combler son déficit en publiant le DSM-5, plus que probable best-seller au demeurant [4].
4. Pédopsychiatrie : concrètement, quelles
modifications ? Et quelles conséquences ?
La structure même du DSM se voit modifiée afin de pallier
aux trop nombreux troubles comorbides et à la surutilisation
des catégories « non précisé ailleurs ». Ainsi, les pathologies
sont moins nombreuses et regroupées dans des catégories plus
larges, sous-tendues par des preuves scientifiques [6]. Les
chapitres sont chronologiquement organisés en suivant le développement au cours de la vie, de l’enfance à l’âge avancé.
Éditorial/Point de vue / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 335–341
Tableau 1
Les catégories diagnostiques générales des troubles neurodéveloppementaux du
DSM-5.
Déficience intellectuelle (trouble du développement intellectuel)
Troubles de la communication
Troubles du spectre autistique
Troubles de l’attention avec/sans hyperactivité
Troubles spécifiques des apprentissages
Troubles moteurs
Autres troubles neurodéveloppementaux
DSM : diagnostic and statistical manual of mental disorders. Adapté de
l’American Psychiatric Association (APA), 2013 [8].
Ainsi, le premier chapitre regroupe les troubles neurodéveloppementaux (neurodevelopmental disorders) qui sont typiquement
l’apanage de l’enfance et de l’adolescence. Au sein des différents
chapitres, les troubles eux-mêmes sont également organisés
chronologiquement. Ainsi, les troubles neurodéveloppementaux décrivent successivement les troubles du développement
intellectuel (intellectual development disorders), les troubles
de la communication (communication disorders), les troubles
du spectre autistique ([TSA] autism spectrum disorders) – qui
classiquement surviennent en âge préscolaire ou dans la petite
enfance –, puis les troubles spécifiques des apprentissages
scolaires ([TAS] specific learning disorders) – diagnostiqués
généralement en âge scolaire (Tableau 1).
Les troubles de l’attention avec/sans hyperactivité ([TDA/H]
attention deficit/hyperactivity disorder), comme les TSA,
rejoignent les troubles neurodéveloppementaux et ainsi, pour la
première fois, le TDA/H n’est plus associé à la même catégorie
que les troubles des conduites ou les troubles oppositionnels avec
provocation (Tableau 1). À l’instar de la diminution du risque de
stigmatisation du TDA/H, et indépendamment des modifications
des critères diagnostiques qui seront détaillés ci-dessous, ces
modifications structurelles pourraient permettre un diagnostic
et un accès aux soins plus précoces pour les enfants présentant
un TDA/H. La juxtaposition de ce trouble avec les TAS pourrait catalyser la recherche sur l’impact négatif des troubles de
l’attention sur le cursus académique. Comme le mentionne en
substance TANNOCK [6] :
« Le DSM-5 va dans la direction d’une appréhension du
TDA/H au-delà des troubles du comportement et des TAS,
au-delà des manuels scolaires ».
Par contre, ce qui amène un plus durant l’enfance – le concept
de trouble neurodéveloppemental – risque l’effet inverse pour
la psychiatrie adulte, en multipliant les faux négatifs pour le
TDA/H par exemple [6].
4.1. Les troubles du spectre autistique (TSA)
Le trouble autistique (autistic disorder), le syndrome
d’Asperger et le trouble envahissant du développement ([TED]
337
Tableau 2
Détail des troubles neurodéveloppementaux du DSM-5.
Code DSM-5
Code CIM-10
Intitulé
Déficience intellectuelle (trouble du développement intellectuel)
317
F70
Léger
318.0
F71
Modéré
F72
318.1
Sévère
F73
Profond
318.2
F88
Retard global de développement
315.8
319
F79
Déficience intellectuelle non
précisée ailleurs
Troubles de la communication
F80.9
315.39
315.39
F80.0
F80.81
315.35
315.39
F80.89
307.9
F80.9
Troubles du spectre autistique
F84.0
299.00
Trouble du langage
Trouble de la parole
Trouble de la fluence
(bégaiement)
Trouble de la pragmatique du
langage
Trouble de la communication non
précisé ailleurs
Trouble du spectre autistique
Trouble de l’attention avec/sans hyperactivité
314.01
F90.2
Présentation mixte
F90.0
Avec inattention prédominante
314.00
314.01
F90.1
Avec impulsivité/hyperactivité
prédominante
F90.8
Autre trouble de l’attention
314.01
avec/sans hyperactivité
314.01
F90.9
Trouble de l’attention avec/sans
hyperactivité non précisé ailleurs
Troubles spécifiques des apprentissages
F81.0
315.00
F81.81
315.2
315.1
F81.2
Troubles moteurs
315.4
F82
307.3
307.23
307.22
F98.4
F95.2
F95.1
307.21
307.20
307.20
F95.0
F95.8
F95.9
Avec difficultés en lecture
Avec difficultés en écriture
Avec difficultés en
mathématiques
Trouble du développement de la
coordination
Mouvements stéréotypés
Tics – syndrome de La Tourette
Tics – tics moteurs ou vocaux
persistants (chroniques)
Tics – tics transitoires
Tics – autres tics spécifiés
Tics – tics non précisés ailleurs
Autres troubles neurodéveloppementaux
315.8
F88
Autre troubles
neurodéveloppementaux spécifiés
F89
Trouble neurodéveloppementaux
315.9
non précisés ailleurs
DSM : diagnostic and statistical manual of mental disorders. Adapté de
l’American Psychiatric Association (APA), 2013 [8].
pervasive developmental disorder) disparaissent en tant que
tels en regagnant les TSA [9] (Tableau 2). Les auteurs du
DSM-5 estiment en effet que les symptômes du TSA constituent une catégorie de pathologies au continuum – du plus au
moins sévère – dans deux domaines : les interactions sociales et
interpersonnelles (social communication and social interaction)
338
Éditorial/Point de vue / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 335–341
et la présence de comportements/intérêts retreints et répétitifs
(repetitive patterns of behavior, interest, or activities).
Dans un essai clinique, il semble que ce modèle bidimensionnel puisse se révéler supérieur au précédent (DSM-IV-TR)
qui conceptualisait le diagnostic du trouble autistique à partir
de la classique triade (atteinte des interactions sociales, des
capacités de communication et de la flexibilité de la pensée,
et du comportement). En effet, pour les enfants se situant au
meilleur fonctionnement du spectre, le TSA se révèle être une
dyade – associant des dimensions de comportement répétitif et
de trouble des interactions sociales – et non une triade. En outre,
comme proposé par le DSM-5, des troubles sensoriels constituent un aspect des comportements répétitifs [10]. Le pouvoir
discriminant des deux facteurs du DSM-5 sur les symptômes
autistiques chez le petit enfant, comme mesurés par l’ADOS-T6 ,
seraient excellent et supérieur au modèle à trois dimensions précédemment utilisé [11]. Par contre, le DSM-5 n’apparaît ni plus
performant – ni moins d’ailleurs – que son prédécesseur pour
discriminer les symptômes externalisés, internalisés, comportementaux et d’adaptation chez les enfants autistes [12].
D’un point de vue scientifique, les indicateurs semblent donc
au beau fixe pour les TSA du DSM-5.
Cependant, sur le terrain, certaines modifications proposées
peuvent avoir des conséquences désastreuses. À l’inverse des
TDA/H dont le risque de stigmatisation pourrait diminuer grâce
à la distance acquise par rapport aux troubles des conduites et
aux troubles oppositionnels avec provocation, les syndromes
d’Asperger risquent de voir leur perception se péjorer en étant
associés au spectre autistique (même s’ils se situent à l’extrême
le moins grave de ce spectre) [2]. L’on peut également ajouter
que les TED qui regroupent, par défaut, les enfants présentant
au niveau psychopathologique des structures psychotiques, en
étant inclus dans le TSA, ne vont pas rendre ce spectre beaucoup plus populaire. En outre, l’association autisme-psychose
dans un continuum demeure un courant de pensée répandu et
cohérent, mais très controversé.
Sans parler du risque, compte tenu de la variété de cas entrant
dans les TSA, d’une véritable épidémie d’autisme.
L’ironie reste cependant à un autre niveau. En effet, plus
localement et toujours dans l’univers des classifications diagnostiques, la CFTMEA7 , sous la direction de Roger Misès, a
subi en 2012 un rafraîchissement [13]. Le changement d’ordre
terminologique de « psychoses précoces » en « troubles envahissants du développement (TED) » y figure. Les auteurs soulignent
que la charge stigmatisante du terme « psychose » les a amenés
6
Autism diagnostic observation schedule – toddler module. L’ADOS-T
constitue un instrument de mesure pour une observation semi-structurée conçue
pour évaluer les habileté de communication, de socialisation et de jeu d’enfants
en âge préscolaire susceptibles de présenter un TSA.
7 Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent.
Cette classification, couramment utilisée dans les pays francophones, tient
compte des aspects propres à l’enfance et à l’adolescence, aspects négligés ou
peu pris en compte par les classifications internationales comme la CIM-10 et
le DSM-IV.
à ce choix qui place enfin le TED comme une dénomination
consensuelle.
Le consensus a vécu : lorsque le TED, imposé aux forceps
par le DSM-IV, est intégré par les francophones, le DSM-5 le
fait disparaître dans la nébuleuse des TSA.
4.2. Les troubles de l’attention avec/sans hyperactivité
(TDA/H)
Comme déjà mentionné, ce trouble prend donc ses distances avec des catégories plus stigmatisantes pour entrer dans
les troubles neurodéveloppementaux (Tableau 2). Ce choix
demeure cohérent dans le système général du DSM-5, à savoir
une « neurobiologisation » des troubles.
Sur les 6 propositions de modifications [8], deux sont à
considérer comme majeure : premièrement, l’élimination des
3 sous-types de TDA/H (type mixte, type trouble de l’attention
prédominant, type hyperactivité-impulsivité prédominant) et
leur remplacement par des critères spécifiques précisant les
symptômes qualitativement et quantitativement, au moment de
l’évaluation (specifiers of current presentation)8 . Ces critères
avaient pour objectif d’intégrer les variations des manifestations
du TDA/H au cours du développement et donc leur expression
clinique spécifique aux différents âges.
En définitive, ces critères spécifiques définissent des souscatégories, ce qui va à l’encontre d’un des objectifs du DSM5 : la diminution du nombre de catégories et l’accroissement
de leurs représentants [6].
La réduction du nombre de critères nécessaires au diagnostic9
constitue la seconde modification considérée comme majeure.
Troisième modification, le seuil d’apparition des symptômes
passant de 7 à 12 ans. Même si elle est considérée comme
d’importance modérée, elle a déclenché les foudres des détracteurs du DSM-5. En effet, sa participation à une probable
augmentation de la prévalence du TDA/H semble acquise et
sera discutée au chapitre suivant (« Section 4.3. Le TDA/H chez
les enfants présentant un TSA »).
Sont considérées comme mineures, les trois dernières
modifications (nécessité d’obtenir plusieurs sources – parents,
enseignants. . . – pour considérer un symptôme comme présent,
la suppression des critères d’exclusion autisme et TED10 , le
développement d’une description d’exemples pratiques pour les
critères diagnostiques).
Notons qu’une modification importante n’a pas passé
la rampe des essais cliniques : l’adjonction de 4 critères
8 Critères spécifiques : 1. La présentation des symptômes : a. combinée, b.
avec une inattention au premier plan, c. avec une impulsivité/hyperactivité au
premier plan. 2. La notion de rémission partielle si tous les symptômes ont été
présents, mais ne le sont plus – et qui en fait remplace la catégorie « NOS »
(non précisé ailleurs). 3. La sévérité des symptômes (faible, moyenne, sévère)
définie par l’ampleur de leur expression et/ou leur impact sur le fonctionnement
global de l’enfant.
9 Dès l’âge de 17 ans, 5 – au lieu de 6 en-dessous de cet âge – critères
d’inattention et d’impulsivité-hyperactivité sont nécessaires au diagnostic.
10 Ce point sera développé au chapitre suivant.
Éditorial/Point de vue / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 335–341
diagnostiques supplémentaires pour l’impulsivité11 . En effet,
ceux-ci se sont révélés peu spécifiques au TDA/H [14]. Ainsi,
les critères du DSM-IV seront conservés tels quels et c’est
l’adjonction d’exemples descriptifs, en lien avec la spécificité
du TDA/H chez l’adolescent et l’adulte qui a été préférée et qui
viendra compléter les critères spécifiques mentionnés ci-dessus.
Les modifications proposées pour le TDA/H amènent au
moins une zone de consensus (ou du moins un sujet où la polémique ne s’enflamme pas) : la stigmatisation de ces patients
devrait diminuer et offrir un meilleurs accès à ces derniers aux
soutiens éducatifs, pédagogiques et thérapeutiques [15]. Par
contre, même si certains auteurs estiment qu’il demeure difficile de statuer, leur effet sur la prévalence du TDA/H semble
plutôt aller vers une large hausse. Déjà l’analyse des propositions initiales de modifications concluaient à une augmentation
de la prévalence avec une multiplication dramatique du nombre
de faux-positifs [2,3,14,16].
La mise à l’écart de l’addition de nouveaux critères
d’impulsivité dans la version finale du DSM-5 ne semble pas
corriger cette tendance à une certaine inflation diagnostique
[17].
Intuitivement, cette inflation devrait être également renforcée
par la mise à l’écart de deux critères d’exclusion d’un TDA/H :
le TED et le TSA.
4.3. Le TDA/H chez les enfants présentant un TSA
En effet, à l’instar d’une augmentation de la prévalence du
TDA/H, la question de la réalité de la frontière entre ces deux
entités se posait. La pratique clinique semble être confirmée par
une étude épidémiologique qui rapporte une fréquence importante de TDA/H chez des enfants autistes ou se situant dans le
TSA [18].
Le DSM-5 permet désormais de poser le diagnostic d’une
telle comorbidité, mais les preuves scientifiques de son existence demeurent encore à étayer.
Certaines données apparaissent cependant encourageantes,
comme par exemple le fait que semble se dessiner un faisceau
de facteurs de risques psychosociaux spécifiques au TDA/H par
rapport aux TSA [19]. En outre, les enfants présentant un TSA
montrent des atteintes de leurs capacités d’interactions sociales
bien plus sévères que les TDA/H. Leur structure cérébrale et son
fonctionnement seraient également bien distincts que ceux des
enfants TDA/H [19].
339
En conséquence, des modifications majeures sont apportées par le DSM-5 en regard de son prédécesseur. En effet,
les 3 catégories diagnostiques antérieures (trouble de la lecture,
trouble du calcul, trouble de l’expression écrite. . . et troubles des
apprentissages non spécifié)12 se voient réduites à une seule :
les troubles spécifiques des apprentissages (specific learning
disorder) (Tableau 2) [13]. À l’image du TDA/H, des critères
spécifiques précisant les symptômes qualitativement et quantitativement, au moment de l’évaluation (specifiers of current
presentation)13 , y sont associés. Ainsi, les critères diagnostiques
sont issus de l’histoire clinique (anamnèse développementale,
médicale, familiale, éducative), de l’observation directe des difficultés d’apprentissage aussi bien que des résultats scolaires.
Le diagnostic va être orienté vers les troubles spécifiques des
apprentissages, en lecture, en écriture et/ou en mathématiques.
La sévérité de l’atteinte est à nouveau cotée en léger, moyen et
sévère.
Une potentielle conséquence négative de cette réduction de
3 à 1 catégorie demeure une perte de visibilité des mieux validées et plus fréquentes manifestations des TSA : la difficulté à
décoder les mots, comme par exemple la dyslexie ou trouble
de la lecture [6]. L’introduction de critères spécifiques de sévérité propose pour sa part une nouvelle appréhension des TAS en
considérant l’étendue et la durée des aides nécessaires au dépassement de la difficulté d’apprentissage. En d’autres termes, cette
approche quantifie le trouble par l’étendue des aides nécessaires
à son traitement [15]. Notons également l’introduction d’une
terminologie pédagogique dans un manuel de santé mentale qui
met en relief la nécessité de la collaboration pluridisciplinaire
entre pédagogie et professions de la santé mentale.
Pour la prévalence des TAS, il semble que, comme pour le
TDA/H, le DSM-5 risque d’en provoquer l’augmentation [15].
La comorbidité TAS-TDA/H semble relativement fréquente
avec, approximativement, 31 à 45 % des enfants présentant un
TDA/H qui montrent également un TAS, et vice-versa [20]. Les
modifications incluses dans le DSM-5 vont influencer les taux
de ces comorbidités, mais il n’est pas clair dans quelle direction :
augmentation ou diminution ? En effet, certaines modifications
auront tendance à le diminuer (par exemple la nécessité de plusieurs mesures dans le temps du TAS), alors que d’autres (par
exemple l’augmentation de l’âge maximal pour le début des
symptômes du TDA/H) vont l’augmenter.
Ainsi, pour les TAS, l’impact général des modifications versées au DSM-5 reste relativement nébuleux, ceci étant dû, non
seulement au manque de recul, mais également au manque de
consensus concernant les terminologies de ces troubles, entre
les différents pays et régions, ainsi qu’entre les différents professionnels (médecins, enseignants, associations) [6,15,20].
4.4. Les troubles des apprentissages scolaires (TAS)
Il est généralement admis que des critères précis à propos
des difficultés scolaires sont indispensables pour qualifier les
TAS, tout en étant insuffisants comme seuls critères. En effet,
nombreuses demeurent les origines possibles des TAS.
11
Qui n’en comporte que 3, alors que l’hyperactivité en compte 7.
12 Reading disorder, mathematics disorder, written expression disorder, learning disorder not otherwise specified (NOS).
13 Trouble des apprentissages scolaires. . . – avec des difficultés en lecture (with
impairment in reading) ; – avec des difficultés en écriture (with impairment in
written expression) ; – avec des difficultés en mathématiques (with impairment
in mathematics).
340
Éditorial/Point de vue / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 335–341
5. En définitive. . . (et jusqu’à preuve du contraire)
Comme nous l’avons décrit, le DSM-5 va avoir une incidence
notable sur la santé publique et sur les coûts de celle-ci, en
augmentant la prévalence de différents troubles. Dès lors, que
faut-il en penser ?
Outils diagnostiques améliorés qui diminuent le taux de
faux négatifs ou instruments insuffisamment spécifiques qui
fabriquent artificiellement des malades en multipliant les
faux-positifs ?
Il est vrai que le processus de modification tel que conceptualisé et décrit au début de cet article demeure impressionnant.
L’intention et les objectifs furent louables. Cependant, malgré
toute une littérature et des argumentaires somme toute convaincants, quelques faits demeurent troublants et peuvent largement
contribuer à considérer le DSM-5 comme un échec.
5.1. Des rapports ambigus avec l’industrie pharmaceutique
Sur ce point, le constat actuel est édifiant : les conflits
d’intérêts demeurent réels car le ¾ des experts des groupes de
travail du DSM sont directement liés financièrement à l’industrie
pharmaceutique [21]. Il semble que les mesures de transparence
mises en œuvre par l’APA – et qui peuvent être considérées comme un réel désir de maîtriser ces conflits d’intérêts –
demeurent insuffisantes, en partie car les interrelations entre
ces deux partenaires sont bien trop intimes [22]. Cependant,
FRANCES, le virulent mais très bien informé détracteur du
DSM-5, souligne que ses auteurs font preuve d’une intégrité
qui ne peut être remise en cause [2,4] :
« Les concepteurs du DSM-5 sont intègres mais naïfs. Les
conflits d’intérêts sont d’ordre intellectuel. Chacun privilégie ses compétences, ses recherches, avec le souhait que le
système ne laisse aucun malade de côté. Cela se traduit souvent par une pression pour élargir le champ diagnostique
dans son propre secteur. »
Frances ajoute que ces experts estiment que leur responsabilité s’arrête à la science et que les conséquences plus générales
ne sont pas de leur ressort.
Quels que soient les tenants et les aboutissants, toute augmentation de la prévalence d’une pathologie va entraîner un
accroissement du marché de son traitement pharmacologique et
ainsi, une augmentation des bénéfices de l’industrie pharmaceutique.
5.2. Le constat d’échec
Premièrement, la défaite a été concédée durant l’été 2011,
par la plume de Kupfer et Regier, respectivement vice-président
de la Task Force DSM-5 et directeur de l’institut de recherche
de l’APA [23]. Leur anticipation d’une compréhension neurobiologique de la maladie mentale, au regard des progrès réalisés
ces 25 dernières années par la recherche en psychiatrie, dans
le champ de la génétique, de l’imagerie cérébrale, des sciences
cognitives et de la physiopathologie, fut, de leur propre aveu,
trop optimiste.
Optimiste ou utopique ?
5.3. Le coup de grâce : le désaveu
Le 29 avril 2013, Thomas Insel, le directeur du NIMH14 ,
annonce sur son blog que le NIMH se désolidarise du DSM5 et va réorienter ses recherches en dehors des catégories du
DSM [24]. Il lui reproche sa faiblesse sur le plan scientifique et
affirme sans appel :
« Les patients souffrant de troubles mentaux méritent mieux
[que le DSM-5]. »
Passage à l’acte impulsif et sans anticipation possible ? Pas
vraiment, car déjà en 2010, le NIMH lançait un projet intitulé
le Research Domain Criteria (RDoC) avec, pour ambition, de
comprendre les variables dimensionnelles et les circuits cérébraux impliqués dans les maladies mentales. Kupfer, le président
de la Task Force DSM-5 avait senti la tempête se lever et déclarait qu’il percevait la difficulté extrême que constituerait un
changement de doctrine pour le DSM-5 dont les travaux de
réélaboration étaient passablement avancés [1].
6. Conclusion
Tempête dans un verre d’eau ou tsunami ?
Le verre a débordé et fasse que l’avenir de la psychiatrie
évoque d’autres représentations que Sumatra en fin de matinée
du 26 décembre 2004.
Le DSM-5 avait pour ambition de changer de paradigme et
de s’appuyer sur des preuves scientifiques solides, issues des
dernières avancées des neurosciences. Utopique, cet objectif n’a
pas été atteint. De facto, l’unanimité des extrêmes est faite contre
lui : les psychanalystes lui reprochent de caricaturer la maladie
mentale et de la réduire à quelques ratés de neurotransmetteurs ;
les neuroscientifiques l’estiment comme basé sur aucune preuve
scientifique solide.
Tout cet édifice a été construit sur un axiome erroné à nos
yeux : la maladie mentale ne peut être appréhendée comme un
trouble à l’origine unimodale. Elle demeure en effet le fruit de
facteurs environnementaux, psychologiques et biologiques, et
donc, cet édifice ne peut que vaciller.
Le DSM-5 aurait dû, comme ses prédécesseurs, constituer un
ouvrage de référence, un textbook.
« Les patients n’ont pas lu les textbooks », plaisantent les psychiatres. La réalité demeure plus troublante et moins drôle :
le textbook est erroné [25].
14 Pour rappel, le National Institute for Mental Health finançait et coordonnait
les essais cliniques pour le DSM. Ce prestigieux institut fait autorité pour la
psychiatrie américaine et constitue un des plus gros bailleur de fonds, à l’échelle
planétaire, pour la recherche en santé mentale.
Éditorial/Point de vue / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 62 (2014) 335–341
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
[15]
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Editorial.
Across
the
divide.
Nature
2013;496:397–8,
http://dx.doi.org/10.1038/496397b.
P. Fumeaux a,∗
O. Revol b
a Service universitaire de psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent (SUPEA), hôpital Nestlé, centre hospitalier
universitaire vaudois (CHUV) et université de Lausanne
(UNIL), avenue Pierre-Decker 5, 1011 Lausanne, Suisse
b Service de neuropsychopathologie de l’enfant et de
l’adolescent, hôpital neurologique Pierre-Wertheimer, hospices
civils de Lyon, 69, boulevard Pinel, 69677 Bron cedex, France
∗ Auteur
correspondant.
Adresses e-mail : [email protected] (P. Fumeaux),
[email protected] (O. Revol)